Articoli scientifici
01/07/2025

Il playground marking per il contrasto alla sedentarietà: revisione sistematica della letteratura

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Introduzione

Promuovere l’attività fisica e ridurre la sedentarietà sono azioni di sanità pubblica per garantire salute e benessere a tutte le età, prevenire le malattie non trasmissibili e migliorare la qualità della vita delle persone in diverse condizioni patologiche. Tuttavia, queste azioni necessitano di strategie integrate che tengano conto dell’importanza dei determinanti economici e di settori esterni all’ambito sanitario, quali l’istruzione, l’economia, l’urbanistica, i trasporti, lo sport e la cultura.
L’obesità infantile ha raggiunto livelli allarmanti a livello globale: si stima che nel 2022 oltre 390 milioni di bambini e adolescenti di età compresa tra i 5 e i 19 anni fossero in sovrappeso od obesi e che 37 milioni di bambini di età inferiore ai 5 anni fossero in sovrappeso. Questa tendenza crescente presenta non solo rischi immediati per la salute, ma anche conseguenze a lungo termine, tra cui una maggiore probabilità di sviluppare malattie non trasmissibili come il diabete di tipo 2, malattie cardiovascolari e alcuni tipi di cancro.1
I bambini con obesità hanno un’alta probabilità di diventare adulti obesi, con conseguente aumento del rischio di patologie croniche, alcuni tipi di cancro e disturbi muscolo-scheletrici. L’obesità infantile, inoltre, è correlata a una minore aspettativa e qualità di vita. Per questo motivo, iniziare ad agire sin dall’infanzia promuovendo corretti stili di vita è sempre più necessario.2
Secondo le recenti Linee di indirizzo sull’attività fisica: revisione delle raccomandazioni per le differenti fasce d’età e situazioni fisiologiche e nuove raccomandazioni per specifiche patologie del Ministero della Salute,3 che riprendono le linee guida pubblicate nel 2020 dall’Organizzazione Mondiali della Sanità (OMS)4, i bambini di età compresa tra i 3 e i 4 anni dovrebbero praticare almeno 180 minuti al giorno, anche non consecutivi, di attività fisica, di cui almeno 60 minuti di attività da moderata a vigorosa (moderate-vigorous – MVPA). I bambini e gli adolescenti di età compresa tra i 5 e i 17 anni dovrebbero raggiungere una media di 60 minuti di attività fisica quotidiana di intensità moderata-vigorosa e svolgere esercizi di rafforzamento dell’apparato muscolo-scheletrico almeno 3 volte a settimana. Livelli di attività fisica superiore a 60 minuti forniscono ulteriori benefici per la salute. 
Il legame favorevole tra attività fisica, salute e benessere nei giovani è ben noto anche in letteratura. Alcuni dei risultati associati a una maggiore attività fisica in questa popolazione includono miglioramenti nella percezione corporea e nella forma fisica correlata alla salute,5 miglioramenti di performance scolastica con media dei voti più alta6, un maggiore benessere e una migliore salute mentale7. 
Un luogo ideale per la promozione e gli interventi di attività fisica tra i bambini è il parco giochi (playground), in quanto gli interventi specificamente realizzati in questo luogo hanno dimostrato efficacia nel migliorare i livelli di attività fisica, specialmente quella moderata-vigorosa.8 Per parco giochi si intende un’area specificamente destinata al gioco o alla ricreazione. Di solito, queste aree sono all’aperto e contengono attrezzature per il gioco, tra cui scivoli, altalene e palestre, nonché aree definite per altri tipi di attività ricreative. Le scuole sono uno degli ambienti ideali per promuovere l’attività fisica, perché la maggior parte dei bambini frequenta la scuola9 e perché molti parchi giochi sono collegati o interni alle scuole, e questo consente ai bambini di utilizzarli sia durante la ricreazione sia in altri momenti di pausa, anche breve. Ad oggi, il tempo scolastico pieno non rappresenta la norma per la maggior parte degli studenti di scuola primaria; tuttavia, anche nei contesti con orari ridotti, la qualità e l’organizzazione del tempo ricreativo con ampliamento delle occasioni di movimento non solo circoscritte alla ricreazione standard sono aspetti fondamentali per il benessere dei bambini in un’ottica di promozione della salute. L’aggiunta di marcature colorate agli ambienti di gioco e agli spazi aperti esistenti (playground marking) può rappresentare un modo economico e facilmente realizzabile per aumentare i livelli di attività fisica; inoltre, può fornire agli insegnanti opportunità strutturate per aiutare i bambini a sviluppare le abilità motorie. Un progetto di ricerca realizzato dall’Università dell’Aquila ha implementato un intervento di playground marking in una scuola elementare con bambini da 6 a 11 anni; il principale risultato a breve termine è stato un aumento significativo della percentuale di bambini che raggiungono l’attività fisica giornaliera raccomandata.10
Tuttavia, l’efficacia degli specifici interventi di playground marking rispetto a un controllo che non prevede tale trasformazione delle aree di gioco è ancora incerta.

Obiettivi

Obiettivo di questo lavoro è di valutare la letteratura disponibile sull’efficacia degli interventi di playground marking nelle scuole nell’aumentare i livelli di attività fisica (leggera, moderata, vigorosa e moderata-vigorosa), ridurre l’obesità, migliorare la qualità della vita e gli aspetti psicologici e cognitivi e le performance scolastiche dei bambini.

Metodi

Per la redazione di questa revisione, sono state seguite le linee guida PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).11

Strategia di ricerca e criteri di inclusione

È stata condotta una ricerca sistematica della letteratura sulle seguenti banche dati: Cochrane Library, MedLine, Embase, PsycInfo e Epistemotikos senza applicare limiti di lingua, senza limiti temporali inziali e fino al 13.02.2024 per rispondere al quesito: «Gli interventi quali le aree gioco di playground marking nelle scuole sono efficaci per aumentare il livello di attività fisica e il benessere fisico e psicologico in bambini di età pre-scolare e scolare?».
I criteri di inclusione per la ricerca e la selezione della letteratura sono stati definiti sulla base del modello PICO (Partecipanti, Intervento, Confronto e Outcomes): partecipanti di entrambi i sessi di età compresa tra i 3 e i 10 anni; intervento di playground marking inteso come l’aggiunta di marcature/segnaletiche colorate nelle aree di gioco all’interno o limitrofe alle scuole; confronto ovvero nessun intervento o altri tipi di intervento che non prevedono il playground marking; esiti relativi all’incremento dell’attività fisica (vigorosa, media e leggera), riduzione della sedentarietà, riduzione dell’obesità, del sovrappeso e dell’indice di massa corporea (IMC), benessere (qualità della vita, aspetto psicologico) e livello cognitivo. Il setting considerato sono le scuole. 
La ricerca è stata condotta primariamente per identificare revisioni sistematiche (RS). In assenza di revisioni pertinenti, recenti o di buona qualità, sono stati ricercati studi randomizzati controllati (RCT) e studi comparativi non randomizzati (NRCT) rispondenti al quesito. Per ogni banca dati, sono state sviluppate specifiche strategie di ricerca utilizzando termini MESH e termini liberi nel testo (si veda la tabella S1, materiali supplementari online).
La selezione dei record è stata effettuata tramite software Endnote per la gestione delle referenze bibliografiche.

Valutazione della qualità

Valutazione della qualità metodologica degli studi inclusi

Per la valutazione metodologica degli RCT inclusi in metanalisi, è stato valutato il rischio di distorsione (bias) utilizzando i criteri elaborati dalla Cochrane,12 che permettono di esprimere un giudizio di rischio di distorsione alto, basso o non chiaro in relazione alla modalità di conduzione degli studi. Gli aspetti da valutare hanno riguardato: i metodi utilizzati per generare la sequenza di randomizzazione, cioè l’assegnazione dei pazienti ai bracci di trattamento e il mascheramento nell’assegnazione al braccio di trattamento o di controllo (selection bias); la cecità dei partecipanti e degli operatori sanitari che somministravano il trattamento (performance bias); la cecità di coloro che valutavano gli esiti (detection bias); le perdite al follow-up o le perdite al follow-up asimmetriche nei due gruppi (attrition bias); la pubblicazione selettiva degli esiti (outcome reporting bias). 
Per gli studi non randomizzati, la valutazione della qualità è stata eseguita utilizzando la checklist Newcastle Ottawa Scale,13 in cui uno studio viene giudicato in base a tre ampi ambiti: la selezione dei gruppi di studio, la comparabilità dei gruppi e l’adeguatezza degli esiti e del follow-up. Un sistema a “stelle” permette di assegnare un punteggio per ogni ambito considerato nella checklist per ciascuno studio e determinare il grado di qualità (per la valutazione della qualità metodologica degli studi inclusi, fare riferimento nei materiali supplementari). 

Valutazione della certezza delle prove

Quando è stato possibile effettuare le sintesi quantitative (metanalisi), è stata valutata anche la qualità delle evidenze per ciascun esito attraverso le 6 dimensioni del GRADE: 
1. disegno di studio; 
2. rischio di bias degli studi inclusi; 
3. incoerenza (eterogeneità dei risultati dei singoli studi); 
4. non trasferibilità dei risultati al PICO di ricerca;
5. Imprecisione; 
6. pubblicazione selettiva degli studi tramite l’apposito programma GRADEpro. I risultati sono stati presentati come tabelle di sintesi Summary of Findings (SoF).14,15
Secondo il metodo GRADE, la qualità delle prove viene classificata in:

  • alta: ulteriori ricerche possono difficilmente cambiare i risultati sulla stima dell’effetto;
  • moderata: ulteriori ricerche potrebbero modificare i risultati sulla stima dell’effetto;
  • bassa: ulteriori ricerche sono necessarie e potrebbero modificare sostanzialmente i risultati sulla stima dell’effetto;
  • molto bassa: la stima dell’effetto è molto incerta.

Estrazione e sintesi dei risultati

I dati estratti dagli studi, quando possibile, sono stati combinati in sintesi statistiche (metanalisi). I dati continui sono stati espressi come differenza standardizzata delle medie (SMD). Nelle metanalisi sono stati utilizzati i punteggi dei valori finali (medie dei punteggi presi alla fine dell’intervento o al follow-up) e la variazione tra pre- e post-intervento. È stato utilizzato un modello a effetti fissi o un modello a effetti random in base all’eterogeneità statistica (test dell’I2). Gli studi non inseriti in metanalisi, per ragioni legate all’indisponibilità dei dati o per dati non estraibili o per l’eterogeneità tra le misure di esito e per alcune differenze nella tipologia di intervento, sono stati riportati narrativamente.

Risultati

Strategia di ricerca e caratteristiche  degli studi inclusi

La ricerca sui vari database ha prodotto un totale di 557 citazioni bibliografiche dopo l’eliminazione dei duplicati. Di queste, 517 sono state escluse in base a titolo e abstract e 5 si riferiscono a studi non pubblicati. I rimanenti 35 lavori sono stati presi in full text e valutati per l’inclusione. Dopo la lettura dei full text, sono stati inclusi 11 studi corrispondenti a 14 pubblicazioni e 21 report sono stati esclusi con motivazione. Gli studi inclusi sono 6 studi randomizzati controllati (RCT)16-21 e 5 studi comparativi non randomizzati (NRCT) in 8 pubblicazioni22-29. Non è stata reperita alcuna revisione sistematica recente che rispondesse in modo puntuale al quesito di ricerca (per il processo di selezione e gli studi esclusi, fare riferimento alla figura S1 e alla tabella S2 nei materiali supplementari).
Complessivamente, gli studi selezionati hanno incluso un totale di 4.248 partecipanti provenienti da scuole dell’infanzia e scuole primarie, di cui 3.867 hanno completato il periodo di intervento. L’età è compresa tra i 3 e gli 11 anni.
I sei studi RCT16-21 hanno incluso un totale di 3.169 partecipanti (analizzati: 2.970) provenienti da scuole dell’infanzia e scuole primarie in diverse fasce di età: uno solo studio ha preso in considerazione solo bambini nella fascia di età compresa tra i 3 e i 6 anni, uno tra i 4 e i 5 anni, uno tra i 10 e gli 11 anni e 3 studi hanno considerato bambini nella fascia di età compresa tra i 6 e gli 11 anni. I partecipanti sono di entrambi i generi, con una percentuale di femmine compresa fra il 44% e il 57%. Non sono state prese in considerazione differenze di genere. Due studi sono stati condotti in Francia e i rimanenti 4 studi sono stati condotti in Belgio, Cipro, Olanda e Stati Uniti.
I 5 studi comparativi non randomizzati (in 8 pubblicazioni)22-29 hanno incluso 1.079 partecipanti (analizzati: 897) provenienti da scuole dell’infanzia e scuole primarie con diverse fasce di età: 1 studio ha considerato bambini di 4-7 anni e 7-11 anni, 1 studio bambini di 5-7 anni, 1 studio bambini di 5-10 anni, 1 studio bambini di 10-11 anni, 1 studio ha riportato l’età media dei bambini pari a 6,5 anni. I partecipanti sono di entrambi i generi; le femmine sono in un range compreso tra il 49% e il 55%. Quattro studi sono stati condotti nel Regno Unito e uno studio è stato condotto in Australia.
I tipi di intervento considerati negli studi in relazione al playground marking erano i seguenti:

  • zone di aree gioco dipinte con colori diversi in base alle attività;
  • linee e forme colorate dipinte nell’area di gioco;
  • attrezzature per il gioco;
  • stencil per la promozione delle abilità locomotorie;
  • formazione e supporto per i supervisori e gli insegnanti. 

I confronti considerati, laddove specificati, erano:

  • nessun intervento o lista di attesa;
  • nessun tipo di segnaletica (marking);
  • nessun gioco o attrezzatura installata nell’area giochi. 

La durata degli interventi è compresa tra le 4 settimane e i 12 mesi (per maggiore dettaglio, fare riferimento alla tabella S4 nei materiali supplementari).

Negli studi inclusi sono stati reperiti i seguenti esiti:

  • attività fisica intesa come riduzione della sedentarietà;
  • incremento dell’attività leggera, moderata, vigorosa e moderata-vigorosa, così come definita dagli autori degli studi;
  • aspetto psicologico, che ha incluso la percezione di sé e l’autostima fisica. 

Gli esiti di attività fisica sono stati misurati con pedometro o accelerometro o con telemetria della frequenza cardiaca o del dispendio energetico. Queste misurazioni sono state effettuate sull’intero giorno per una settimana di scuola oppure sulle pause di gioco o ricreazione e variavano dai 10 ai 20 minuti per una o due volte al giorno. L’aspetto piscologico è stato misurato con il Children and Youth Physical Self-Perception Profile (CY-PSPP),22 un questionario con risposte autoriportate dai partecipanti che consiste di 36 item per:
1. competenza sportiva (SPORT): percezione della capacità atletica e della capacità di apprendere le abilità sportive;
2. condizione fisica (CONDITION): percezione della forma fisica e della capacità di sostenere l’esercizio);
3. attrattiva del corpo (BODY): fiducia nel proprio aspetto fisico);
4. forza fisica (STRENGTH): percezione dello sviluppo muscolare;
5. autostima fisica (PSW): soddisfazione e orgoglio per il proprio corpo;
6. autostima (SE): percezione del valore personale.
Gli esiti sono stati misurati con follow-up molto variabili, da qualche settimana fino a un anno scolastico. Il range di follow-up dei 6 studi RCT è compreso tra 4 settimane e un anno (10-12 mesi). Il range di follow-up degli studi NRCT è compreso tra 3 settimane a 8 mesi (tabella S4).

Risultati sull’efficacia degli interventi

Metanalisi e certezza e qualità delle prove

Sono stati riportati in metanalisi i risultati derivanti da 2 studi RCT. I forest plot delle metanalisi, corredati di valutazione del rischio di bias, sono stati suddivisi per fasce di età 6-11 anni17 e 4-5 anni18 e sono relativi agli esiti:

  • riduzione della sedentarietà;
  • incremento dell’attività leggera, moderata e vigorosa misurate con accelerometro durante il periodo di ricreazione.

In uno studio gli esiti sono stati misurati a 4-6 settimane di follow-up,18 nell’altro studio gli esiti sono stati misurati post-intervento, ma non erano definiti i tempi17. In tabella 1 sono riportati i risultati come SoF per la valutazione della certezza delle prove con la metodologia GRADE.
Complessivamente, i risultati derivanti dalle metanalisi non mettono in evidenza differenze statisticamente significative tra gruppi a confronto. La certezza delle prove è risultata molto bassa per tutti gli esiti principalmente per limiti legati alla conduzione degli studi (rischi di bias) e per eterogeneità tra i due studi. 

Tabella 1. Sintesi dei risultati grade
 

Sintesi dei risultati degli studi non inclusi in metanalisi

Di seguito sono riportati i risultati dei 9 studi che non sono inseriti in metanalisi per le ragioni indicate sopra. Di questi, 4 sono studi RCT e 5 studi non randomizzati. 
Complessivamente, i risultati appaiono eterogenei rispetto all’esito “attività fisica”. 

Studi che hanno riscontrato effetti significativi a favore dell’intervento. Due studi19,20 RCT hanno riscontrato un effetto significativo con incremento dell’attività fisica nel gruppo di intervento (playground marking) rispetto al gruppo di controllo (nessun marking, nessun intervento/lista di attesa) e variazioni significative tra baseline e follow-up che variavano tra le 4 settimane20 e 1 anno scolastico (10 mesi)19. Il livello di attività fisica è definito come passi al minuto misurati tramite pedometro o in termini di dispendio energetico. 
Uno studio RCT16 e due studi comparativi non randomizzati (in 3 pubblicazioni)24-26 hanno riportato un incremento della percentuale di tempo impiegato nello svolgimento di attività fisica ovvero di diversi livelli di intensità a favore del gruppo di intervento (playground marking) rispetto al gruppo di controllo (senza segnaletica o nessun intervento/lista di attesa). I livelli di attività fisica sono stati misurati con accelerometro: attività fisica leggera16 e vigorosa24-26 a 6 mesi di follow-up, e da moderata a vigorosa al follow-up più lungo (12 mesi)16,24-26. 
Uno studio25 non randomizzato ha riportato differenze significative tra pre- e post-trattamento in entrambi i gruppi (playground marking vs nessun marking e accesso limitato alle attrezzature) per i livelli di attività fisica da moderata a vigorosa.

Studi che non hanno riscontrato effetti significativi. Uno studio RCT16 e quattro studi non randomizzati presenti in 5 pubblicazioni23,27-30 non hanno messo in luce differenze tra il gruppo in playground marking e quello con nessun intervento/nessun marking, rispettivamente, per la riduzione della sedentarietà e per nessuno dei livelli di intensità di attività fisica considerati (rilevata durante la ricreazione e negli studi osservazionali con telemetria cardiaca o con accelerometro). Gli esiti sono stati misurati a 4 settimane,28,29 a 6 settimane23 e a 6 mesi16,26,27 di follow-up.
Due studi RCT recenti21,23 hanno riportato una differenza significativa a favore del gruppo di controllo (senza marking) per la riduzione della sedentarietà e per l’incremento dei livelli di attività fisica, ovvero per l’incremento l’attività fisica leggera a 3-6 settimane di follow-up23 e di quella vigorosa a 6-9 settimane di follow-up21 (in entrambi gli studi le attività sono state rilevate durante la giornata scolastica).
Uno studio non randomizzato22 non ha riportato alcuna differenza significativa tra l’intervento (playground marking) e il controllo (senza marking, non specificato) in relazione alla percezione fisica. Tuttavia, i maschi hanno riportato una maggiore percezione del proprio stato fisico (competenza sportiva, forza fisica) che era significativamente più elevata rispetto alle femmine. Non è stato registrato alcun effetto significativo tra il pre- e il post-intervento a 8 mesi di follow-up.

Conclusioni

La segnaletica (marking) multicolore dei parchi giochi nelle scuole costituisce un intervento a basso costo per aumentare i livelli di attività fisica giornaliera dei bambini in età scolare. Tuttavia, i risultati riportati negli studi considerati dalla presente revisione non sono conclusivi a causa della scarsità di dati. Altre revisioni30-32 mostrano che un effetto aggiuntivo sull’aumento dell’attività fisica si può ottenere aggiungendo piccole attrezzature e/o strutture che stimolano il gioco libero.
Le scuole dovrebbero prendere in considerazione l’adozione di alcune di queste strategie a basso costo per promuovere l’attività fisica durante gli orari di utilizzo del parco giochi, soprattutto nel contesto di programmi scolastici. 
Dovrebbero essere condotti nuovi studi comparativi con metodologie più robuste, che siano quanto più possibile omogenei per tipologia di intervento e misurazione dell’attività fisica con ulteriore dettaglio su esiti quali benessere psicologico o successo scolastico, fino ad ora non considerati.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Nota: questo lavoro è stato condotto nell’ambito dell’attività del Network Italiano Evidence-Based Prevention (NIEBP). 

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