Gli effetti dell’invecchiamento della popolazione sul numero di diagnosi tumorali. I dati dei registri tumori italiani

Introduzione

Le stime più recenti, quelle relative al 2002, indicano che nel mondo vengano diagnosticati 10.9 milioni di nuovi casi di tumore/anno e 6.7 milioni di decessi/anno dovuti a patologie neoplastiche.¹ Con l’allungamento della vita media, in molti Paesi del mondo l’impatto dei tumori sulla salute pubblica è destinato a crescere nei prossimi decenni, in quanto, come è ben noto, l’incidenza del cancro aumenta progressivamente con l’età per quasi tutti i tipi di tumore (figura 1).

Nelle prime decadi di vita la frequenza di questa patologia è nell’ordine, al massimo, di decine di casi ogni 100 000 soggetti; intorno ai 40 anni si supera il centinaio, e dai 60 anni si cambia ancora ordine di grandezza, superando il migliaio di casi ogni 100 000 soggetti, pari a 13 casi ogni 100 persone ogni anno. In Italia, per esempio, agli inizi degli anni Novanta, i dati dei Registri tumori indicavano un numero di nuove diagnosi annue (tassi grezzi) pari a 530 per 100 000 uomini, e 420 ogni 100.000 donne. Già nella metà del primo decennio degli anni Duemila, si registravano, nelle stesse aree, 765 nuovi casi ogni 100 000 uomini e 590 nuovi casi ogni 100 000 donne.² Nell’arco di dieci anni, dal 1995 al 2005, in Italia si è registrato un incremento della proporzione di soggetti con più di 65 anni, che è passata dal 14% al 17% tra gli uomini, e dal 19% al 22% tra le donne. Queste variazioni hanno determinato, in un decennio, un aumento di circa 2 milioni di ultrasessantacinquenni (www.demo.istat.it). Il presente lavoro intende descrivere, utilizzando i dati dei registri dell’Associazione italiana registri tumori (AIRTUM), l’effetto, sull’incremento dell’incidenza dei tumori, dell’invecchiamento della popolazione, degli interventi di diagnosi precoce, e di una parte residua, relativa all’andamento di tutti gli altri tumori.

Materiali e metodi

I dati utilizzati nel presente lavoro sono quelli della Banca dati AIRTUM (www.registritumori.it), aggiornati a maggio 2009. La Banca dati è un database nazionale, in continuo aggiornamento, in cui confluiscono i dati prodotti dai Registri tumori (RT) di qualità e completezza comprovate. La Banca dati era, al momento dello studio, formata da 26 RT di popolazione e 5 specializzati, con una copertura di un terzo della popolazione italiana.

Sono stati calcolati i tassi di incidenza medi relativi a due periodi temporali (1993-95 e 2003-05), includendo i dati dei RT con almeno un anno di incidenza in ciascun triennio (Alto Adige, Genova, Trento, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Parma, Modena, Ferrara, Romagna, Firenze-Prato, Umbria, Latina, Torino, Ragusa, Sassari).

Sono stati confrontati i tassi grezzi e standardizzati con metodo diretto (standard: popolazione pool AIRTUM 1993-95). L’utilizzo come standard della popolazione del pool AIRTUM relativa al primo periodo, permette la costruzione di un indicatore che esprima il numero di diagnosi che avremmo osservato se la struttura per età della popolazione fosse rimasta invariata nel tempo.

I tassi di incidenza grezzi e standardizzati sono stati calcolati per il totale dei tumori (esclusi gli epiteliomi della cute), per il tumore della prostata, della mammella femminile, del colonretto, del melanoma, della tiroide e per il totale degli altri tumori. Le sedi tumorali indagate in dettaglio sono quelle per le quali interventi di diagnosi precoce contribuiscono o hanno contribuito ad anticipare il momento della diagnosi. Per ognuna delle sedi elencate sono state calcolate le differenze tra i tassi grezzi di incidenza 2003-05 e i tassi grezzi 1993-95. Tali differenze esprimono la variazione osservata nel numero assoluto delle diagnosi, ovvero aumenti o diminuzioni del carico diagnosticoassistenziale e assorbimento di risorse sanitarie.

La variazione complessiva è stata successivamente scissa in due componenti, una attribuibile alla variazione della struttura demografica della popolazione, e una residua, determinata dal mutamento del rischio di ammalarsi avvenuto nell’arco del decennio. La prima è computata come differenza tra i tassi grezzi e standardizzati relativi al periodo più recente; i due tassi differiscono esclusivamente per effetto delle caratteristiche della popolazione standard (1993-95), più giovane rispetto a quella residente nell’area AIRTUM nel 2003-05. La seconda componente identifica incrementi (o diminuzioni) del rischio di ammalarsi, le cui determinanti sono molteplici e specifiche per ogni sede tumorale. Può essere espressa come differenza tra i tassi standardizzati tra il primo e il secondo periodo; naturalmente i tassi grezzi e i tassi standardizzati nel primo triennio coincidono.

I tassi di incidenza relativi a colonretto, melanoma e tiroide sono stati calcolati congiuntamente per uomini e donne; quelli relativi a prostata e mammella sono stati calcolati solo sulla popolazione maschile o femminile. Sono state ripetute le analisi distinte per area geografica (Nord, Centro e Sud Italia). Le popolazioni standard adottate sono rispettivamente quelle del pool AIRTUM Nord 1993-95, Centro 1993-95 o Sud 1993-95. I risultati sono riportati in forma aggregata per le categorie «tutti i tumori», «sedi oggetto di diagnosi precoce» e «altri tumori».

Risultati

Sono stati analizzati i dati relativi a 311 687 casi di tumore maligno, (esclusi gli epiteliomi della cute). Dal 1993-95 al 2003-05 i tassi grezzi di incidenza per tutti i tumori sono aumentati del 17.9% (da 555.4 casi per 100 000 abitanti/anno a 654.8). Se la struttura per età della popolazione fosse rimasta quella del 1993-95, i tassi sarebbero cresciuti del 6.6% (da 555.4 a 592.0): quasi due terzi (il 63%) dell’incremento osservato nei tassi grezzi sono determinati dall’invecchiamento della popolazione (tabella 1). Quindi, nell’arco dei dieci anni considerati, l’invecchiamento è il fattore che ha determinato la principale variazione nel numero dei nuovi casi diagnosticati.

L’altra quota dell’aumento quella non determinata dall’invecchiamento è in gran parte attribuibile alle sedi tumorali per le quali interventi di diagnosi precoce contribuiscono ad anticipare il momento della diagnosi.

Questo vale in particolare per il tumore della prostata (ricerca dell’antigene prostatico specifico, PSA) e della mammella (screening mammografico), ma anche per il colonretto (ricerca del sangue occulto nelle feci, rettosigmoidoscopia), la tiroide (diagnostica ecografica) e i melanomi (aumentata aggressività diagnostica e dermoscopia).

I tumori di prostata, mammella e colonretto rappresentano, insieme a quello del polmone, i tumori più frequentemente diagnosticati: considerando l’intera popolazione (maschi e femmine assieme) costituiscono quasi il 40% del totale dei casi.³ Per questo motivo variazioni (in aumento o diminuzione) nell’andamento temporale di queste patologie determinano variazioni evidenti anche nel trend di tutti i tumori nel complesso. Queste tre patologie, insieme ai tumori della tiroide e ai melanomi, sono oggetto di diagnosi precoce nell’ambito di programmi di screening organizzato o spontaneo, e i trend di incidenza in aumento che le caratterizzano possono, in parte, essere effetto dell’anticipazione diagnostica legata alla diffusione e all’estensione di queste attività, e in quanto tale destinato a ridursi negli anni successivi alla loro introduzione. Escludendo questi tumori, il gruppo degli altri mostra nonostante alcuni come il polmone tra le donne siano in crescita una riduzione, che non appare evidente dall’osservazione dei tassi grezzi, proprio per il contemporaneo invecchiamento della popolazione: i tassi standardizzati diminuiscono del 5.8% (da 359.6 a 338.9).

In tabella 2 sono riportati i dati distinti per area geografica; da tali dati emergono alcune differenze. L’incremento nel numero assoluto delle diagnosi (espresso dalla variazione osservata nei tassi grezzi), è evidente in tutte le aree AIRTUM, ma è più marcato nel meridione. La componente attribuibile all’invecchiamento della popolazione (per il totale dei tumori) è, in ognuna delle tre aree, superiore al 50%, ma più evidente al Centro. Per il gruppo delle patologie «oggetto di diagnosi precoce» si osservano incrementi in tutte le aree, sia nei tassi grezzi sia in quelli standardizzati. Il gruppo degli «altri tumori» presenta un incremento del numero assoluto delle diagnosi in tutte e tre le aree, una riduzione del rischio di ammalarsi al Nord e al Centro, contro un aumento del rischio al Sud.

Discussione

I tumori sono una patologia particolarmente frequente nell’età adultoavanzata. Nella valutazione degli andamenti temporali dell’incidenza dei tumori, per evitare distorsioni legate a cambiamenti nella composizione per età della popolazione, si usa lo strumento della standardizzazione, misurando il numero di casi attesi se la struttura per età della popolazione fosse la stessa di una popolazione adottata come riferimento (standard).

L’Italia è il Paese al mondo in cui il tasso di invecchiamento della popolazione è più intenso e veloce: dal rapporto «Active Ageing: A Policy Framework» pubblicato nel 2002, emerge che nel nostro Paese la proporzione di ultrasessantenni nel 2002 era tra le più elevate nel mondo, superiore anche a quelle di Giappone e Germania.⁴

Allo stesso tempo c’è stata anche una flessione della fertilità con conseguente crescita dell’età media della popolazione: il tasso di fecondità totale era pari a 2,7 figli per donna a inizio degli anni Sessanta, mentre ha raggiunto 1.3 gli inizi degli anni 2000 (www.demo.istat.it). Una popolazione che invecchia rappresenta di per sé, dal punto di vista di sanità pubblica, un insieme di persone con crescenti bisogni diagnosticoassistenziali; questo è vero sia nel caso in cui l’incidenza dei tumori aumenti sia che questa sia stabile o in diminuzione.

L’invecchiamento della popolazione è legato in parte alla riduzione delle nascite, ma soprattutto all’incremento della vita media. Nell’arco dello stesso decennio, infatti, anche la speranza di vita alla nascita è aumentata: da 75 a 78 anni per gli uomini, e da 81 a 84 per le donne (www.demo.istat.it).Tanto maggiori sono gli incrementi nella speranza di vita, ovvero nella durata di vita che un cittadino italiano sperimenterà, tanto maggiore è la probabilità che questo incorra in una diagnosi di tumore. Per esempio i dati AIRTUM indicano che in media un uomo su due e una donna su due in Italia avranno una diagnosi di tumore nel corso della vita (0-84 anni).³

Il graduale invecchiamento della popolazione fa si che l’impressione dell’opinione pubblica nei confronti della lotta contro i tumori sia diversa rispetto ai messaggi incoraggianti che vengono diffusi dagli operatori del settore. A titolo esemplificativo, se il rischio di ammalarsi rimanesse costante, pari ai valori osservati nel periodo 2003-2005, per il solo effetto dell’invecchiamento della popolazione, nell’anno 2020 si osserverebbero circa 700 casi di tumore (maligno escluso cute) ogni 100 000 abitanti, con un incremento del 15% del carico assistenziale (sulla base delle previsioni ISTAT della popolazione ipotesi centrale www.demo.istat.it).

Inoltre, nonostante la mortalità per tutti i tumori sia in riduzione, il numero dei morti per tumore aumenta. Dal periodo 1993-95 al 2003-05 la frequenza media dei decessi, al netto dell’effetto dell’invecchiamento, si è ridotta del 14.4% (i tassi standardizzati passano da 311.4 a 266.5 casi per 100 000 abitanti); al contrario, proprio per l’aumento della proporzione di soggetti anziani avvenuto nel corso del decennio, il numero di decessi per tumore risulta sostanzialmente invariato.³

Sulla base dei dati di incidenza dei Registri tumori della rete AIRTUM, il numero di diagnosi nell’ultimo decennio (1993-95 vs 2003-05) è aumentato in media, per uomini e donne assieme, del 18%.

Non tutto questo aumento è dovuto a una maggiore frequenza con la quale gli italiani si stanno ammalando di tumore. Infatti, circa due terzi sono legati all’invecchiamento della popolazione negli stessi dieci anni.

L’aumento del numero di diagnosi in questo lavoro è stato attribuito a due sole componenti: l’invecchiamento della popolazione e le variazioni del rischio individuale di ammalarsi. In realtà vi è un terzo fattore che potrebbe influire sul fenomeno, ovvero l’aumento, o la diminuzione, della numerosità della popolazione da cui sono originati i casi (per esempio un’area caratterizzata da una forte immigrazione sperimenterebbe un continuo aumento dei soggetti esposti al rischio). La popolazione totale del pool AIRTUM, tra il 1993-95 e il 2003-05, è effettivamente aumentata del 2%, il che ha contribuito all’aumento del numero assoluto dei casi. Però se si considerano solo gli ultrasessantacinquenni, tale incremento raggiunge il 20%, quindi l’effetto dell’invecchiamento risulta preponderante rispetto ai cambiamenti nella numerosità totale.

Inoltre, anche interventi di diagnosi precoce possono anticipare il momento della diagnosi, creando inizialmente un picco al quale segue una flessione, ovvero un calo dovuto alla mancata diagnosi di quei casi che sono già stati intercettati in anticipo.

La diagnosi precoce si basa proprio sull’ipotesi che trattare un tumore in una forma iniziale abbia un effetto positivo in termini di riduzione della mortalità specifica. L’efficacia è documentata per i programmi di screening organizzato (mammografia, Pap test e ricerca del sangue occulto);^5,7 più recentemente anche l’effettuazione del PSA ha dimostrato di essere efficace nel ridurre la mortalità per tumore prostatico, anche se al prezzo di una quota considerevole di sovradiagnosi e sovratrattamento.⁸Oltre all’anticipazione diagnostica è importante anche la tempestività della diagnosi clinica che può svolgere un ruolo positivo nel rendere più veloce l’applicazione dei trattamenti disponibili maggiormente adeguati.

La quota di aumento non attribuibile all’invecchiamento è diversa tra le sedi tumorali indagate: molto elevata per tiroide e prostata, notevole per melanoma, seguono poi mammella e, con minore intensità, colonretto. Per alcune sedi, quali prostata, ma anche tiroide e melanoma, è possibile che all’effetto di anticipazione diagnostica si aggiunga anche quello di sovradiagnosi; nell’ambito della presente analisi non è possibile scindere le due componenti, che confluiscono nell’unica voce «variazione residua», ma è necessario tener presente il ruolo anche importante che sovradiagnosi può avere nel determinare incrementi nel numero di diagnosi nella popolazione. Inoltre, per ognuna delle sedi citate, non si può escludere che parte dell’aumento sia attribuibile a modificazioni dello stile di vita (per esempio alimentazione, abitudini riproduttive).

Poiché agli inizi degli anni 2000 si sono diffusi estesamente i programmi di screening mammografico (www.gisma.it) e quelli per il colonretto (www.giscor.it), in questo periodo abbiamo assistito al cosiddetto effetto del round di prevalenza (mediante il quale sono identificate le patologie preesistenti nella popolazione esaminata), destinato a ridursi nel tempo. Sia l’effetto generale dell’invecchiamento sia quello di anticipazione diagnostica (che caratterizza solo alcune sedi tumorali) determinano un aumento del numero di nuove diagnosi; escludendo queste due componenti, ovvero analizzando l’andamento del resto dei tumori in termini di tassi standardizzati, si osserva invece un trend in riduzione. Questo andamento è da intendersi come media, considerando che per alcuni tumori, per esempio il tumore del polmone tra le donne, il trend è in crescita.²

Il quadro che emerge dai dati AIRTUM presenta, quando disaggregato per Nord, Centro e Sud Italia, alcune peculiarità geografiche.

In primo luogo dove maggiore è l’invecchiamento della popolazione, maggiore è l’effetto sul numero di diagnosi. Nell’arco di dieci anni, la proporzione di soggetti ultra sessantacinquenni passa da 18.6% a 22.3% tra i residenti nel Centro, con una variazione di quasi 4 punti percentuali: è proprio in quest’area che risulta maggiore l’incremento del numero di diagnosi attribuibile all’invecchiamento, + 76.9 casi per 100 000 abitanti (tabella 2). La percentuale di soggetti di età 65 o più anni passa da 14.3% a 17.3% tra i residenti al Sud: anche in quest’area l’incremento del numero di diagnosi attribuibile all’invecchiamento (+ 66.1 casi per 100 000 abitanti) è marcato. Tra i residenti al Nord la proporzione di ultrasessantacinquenni passa da 19.4% a 21.7%, con una variazione di soli 2.3 punti percentuali. L’aumento del numero di diagnosi attribuibile all’invecchiamento è leggermente meno evidente (+53.6 casi per 100 000 abitanti).

In secondo luogo l’incremento osservato a carico delle sedi tumorali oggetto di diagnosi precoce (al netto dell’invecchiamento) appare più marcato al Nord (+63.8 casi per 100 000 abitanti), rispetto al Cento (+45.2 casi per 100 000 abitanti) o al Sud (48.9 casi per 100 000 abitanti), tabella 2.

Opposto è l’andamento della categoria «altri tumori» tra le aree del Centro e del Nord rispetto a quelle del meridione. Per questo gruppo, che, come accennato, raccoglie un insieme eterogeneo di patologie, il trend è omogeneo e in riduzione nel Nord e nel Centro (variazione residua rispettivamente pari a 25.7 e 17.1 casi per 100 000 abitanti), mentre si osserva una crescita nel Sud Italia (+9.2 casi per 100 000 abitanti). Se pur i livelli di incidenza delle aree del CentroNord siano ancora più elevati rispetto al Sud questo lavoro conferma una tendenza verso l’uniformazione del rischio oncologico fra le aree italiane.

Conclusioni

È stato misurato l’effetto, rilevante, dell’invecchiamento costante che si osserva nella popolazione italiana, sul numero di nuove diagnosi tumorali. Oltre all’invecchiamento un qualche ruolo è svolto anche dai programmi di screening e dalla diagnosi precoce, che contribuiscono a spiegare per alcune delle sedi principali una quota dell’incremento. Per gli altri tumori il trend sarebbe in diminuzione se la popolazione non invecchiasse, questo almeno nel Nord e Centro Italia, mentre nel meridione sembrano ancora svolgere un ruolo rilevante, aumenti di rischio che si sono esauriti nelle altre aree.

Per questo motivo, ogni analisi dei trend di incidenza per tutti i tumori nel complesso, può essere di difficile interpretazione e, a volte, fuorviante: questa categoria raccoglie una pluralità di patologie caratterizzate da trend diversi, e rispecchia l’andamento ben noto delle sedi tumorali più frequenti.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno

AIRTUM Working Group 2009

C. Buzzoni (Banca dati AIRTUM), M. Ponz de Leon (Registro dei tumori colorettali di Modena), P. Pisani (Registro dei tumori infantili del Piemonte), V. Gennaro (Registro mesoteliomi Liguria), D. Serraino (Registro tumori del FriuliVeneziaGiulia), P. Zambon (Registro tumori del Veneto),

F. Bellù (Registro tumori dell’Alto AdigeTumorregister SüdTirol), A. Giacomin (Registro tumori della Provincia di Biella), S. Ferretti (Registro tumori della provincia di Ferrara), S. Vitarelli (Registro tumori di Macerata), L. Bisanti (Registro tumori Milano), M. Federico (Registro tumori della provincia di Modena), V. De Lisi (Registro tumori della provincia di Parma), A. Donato (Registro tumori della provincia di Salerno), M. Budroni (Registro tumori della provincia di Sassari), S. Piffer (Registro tumori della provincia di Trento), F. Falcini (Registro tumori della Romagna), F. Pannozzo (Registro tumori della provincia di Latina), M. Fusco (Registro tumori di popolazione Regione Campania), P. Crosignani (Registro tumori Lombardia, provincia di Varese), R. Tessandori (Registro tumori di Sondrio), L. Mangone (Registro tumori Reggiano), M. Vercelli (Registro tumori regione Liguria), E. Crocetti (Registro tumori Toscano), F. La Rosa (Registro tumori umbro di popolazione), C. Pascucci (Registro tumori infantili e degli adolescenti regione Marche), R. Zanetti (Registro tumori Piemonte), R. Tumino (Registro tumori della Provincia di Ragusa), P. Candela (Registro tumori provincia di Trapani), M.P. Contrino (Registro tumori di Siracusa), E. Paci (Segretario nazionale AIRTUM).

Bibliografia

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3. AIRTUM Working Group. I tumori in Italia, Documento 2009: I nuovi dati di incidenza e mortalità. Periodo 2003-2005. (www.registritumori.it)
4. World Health Organization. Active Ageing. A Policy Framework. Madrid, April 2002
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