Verso una strategia nazionale di contrasto alle disuguaglianze

Il 1 dicembre 2017 la Ministra della salute, Beatrice Lorenzin, ha presentato a Roma il rapporto L’Italia per l’equità nella salute, realizzato da un gruppo di lavoro di quattro enti centrali (Istituto nazionale per la promozione della salute delle popolazioni migranti e il contrasto delle malattie della povertà – INMP, Istituto superiore di sanità – ISS, Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali – Agenas, Agenzia italiana del farmaco – Aifa) e coordinato da Giuseppe Costa.¹
A partire da un quadro di sintesi sistematico e aggiornato dei dati epidemiologici sulle disuguaglianze di salute in Italia, il rapporto ne descrive i principali meccanismi di generazione, corroborati dalle evidenze scientifiche, e delinea alcune azioni di contrasto.
La lectio magistralis di sir Michael Marmot, professore presso lo University College di Londra e presidente della World Medical Association, da sempre impegnato sui temi delle disuguaglianze, ha inquadrato questa tappa in un percorso che molti Stati hanno già intrapreso a partire dalle indicazioni provenienti dalle revisioni internazionali.^2-4 Richiamiamo in questa rubrica le principali proposte d’intervento emerse durante la giornata, che ha visto la partecipazione attiva di rappresentanti dei Ministeri (salute, istruzione, economia, politiche sociali, ambiente, giustizia), delle amministrazioni locali (Commissione salute della Conferenza delle regioni, Associazione nazionale comuni italiani – ANCI) e del terzo settore.

Principi generali

Elenchiamo alcuni principi cui dovrebbero ispirarsi gli interventi di contrasto alle disuguaglianze, per inquadrare concettualmente le azioni proposte:

• universalismo proporzionato al bisogno per indirizzare gli interventi a tutta la popolazione, calibrandoli in misura proporzionale al bisogno;
• interventi di tipo selettivo, indirizzabili sui gruppi più deprivati;
• integrazione delle politiche sul modello della strategia “salute in tutte le politiche”, sotto la regia sanitaria;
• centralità delle comunità locali come luogo in cui sia possibile realizzare l’integrazione orizzontale delle politiche e costruire le alleanze e le capacità che generano equità;
• tre categorie di azioni per la riduzione delle disuguaglianze: - azioni di sistema, rivolte a tutta la popolazione in proporzione al bisogno; - azioni strumentali, finalizzate a far funzionare le altre azioni con dati, regole e processi; - azioni selettive, rivolte ai gruppi più vulnerabili.

Alcune proposte

Azioni di sistema

Per quanto riguarda le azioni che ricadono sotto la responsabilità del Servizio sanitario nazionale (SSN), il rapporto muove da alcuni passaggi avvenuti negli ultimi anni, segnati dalla revisionedei livelli essenziali di assistenza (LEA), il cui aggiornamento ha portato all’estenzione dell’accesso a nuove prestazioni e dell’offerta a soggetti vulnerabili dal punto di vista sociale (per esempio, la salute orale per i più poveri o il diritto al pediatra di libera scelta per i bambini figli di immigrati irregolari), e dalla constatazione che l’equità è stata inclusa in alcuni importanti documenti programmatici (Piano nazionale di prevenzione, Piano nazionale di prevenzione vaccinale e Piano cronicità).
Inoltre, viene dato atto degli sforzi del livello centrale con le Regioni per introdurre l’equità negli strumenti di monitoraggio e verifica dei LEA (si veda il lavoro di aggiornamento del Sistema di garanzia dei LEA che, oltre a prevedere una specifica attenzione all’omogeneità geografica, estenderebbe i domini di monitoraggio all’equità sociale). Molto, però, resta ancora da fare se si guardano, per esempio, gli effetti disuguali delle barriere alle cure: la percentuale di persone che riporta la rinuncia a una o più prestazioni sanitarie è stabile dal 2004 al 2015 (risulta pari al 7,9% nel 2015), ma sono chiaramente aumentate le motivazioni economiche, specialmente nel Mezzogiorno e tra chi ha un reddito inferiore alla mediana.
Il rapporto ha indicato alcune proposte:

• la revisione delle formule di riparto del fondo sanitario nazionale, in modo da compensare le differenze regionali di salute legate allo svantaggio sociale;
• l’estensione del Programma nazionale esiti per il monitoraggio dell’equità nei comportamenti professionali e nell’organizzazione sanitaria;
• l’investimento sulla formazione in equità dei professionisti sanitari.

Altri stimoli sono emersi dagli interventi durante la giornata:

• estendere e semplificare, dal punto di vista amministrativo e gestionale, l’accesso all’assistenza sociosanitaria;
• rivedere il sistema delle compartecipazioni alla spesa e gli strumenti di governo dei tempi di attesa e dell’esercizio della libera professione intra moenia;
• rafforzare il ruolo e l’organizzazione delle cure primarie.

Per quanto riguarda le politiche della prevenzione, alcuni settori sono per definizione orientati all’equità, come la prevenzione dell’igiene e la sicurezza nei luoghi di lavoro (che ha come target prevalente i lavoratori manuali), i programmi di screening oncologici e le vaccinazioni. L’ultimo Piano nazionale della prevenzione 2014-2018 include esplicitamente tra i suoi scopi il contrasto delle disuguaglianze e molte Regioni stanno orientando i principali ambiti di azione verso obiettivi di equità, attraverso il contrasto delle disuguaglianze nell’esposizione ai fattori di rischio ambientali, biologici e comportamentali che si sviluppano in diversi ambienti (lavoro, scuola, comunità eccetera): sarà ora necessario assicurare l’effettiva attuazione del piano e l’applicazione delle azioni più efficaci.
Importanti benefici possono provenire anche da interventi nell’ambito delle politiche non sanitarie. Un esempio è il caso degli investimenti nell’istruzione, sia per favorire l’acquisizione di competenze volte a prendersi cura della propria salute sia per impostare traiettorie biografiche più salutogeniche. La presentazione del rapporto ha, inoltre, stimolato le amministrazioni centrali a farsi carico di alcuni importanti impegni, come:

• lavorare alla disciplina dei livelli essenziali e uniformi di politiche sociali per ridurre le sperequazioni tra regioni;
• adottare interventi in grado di ridurre la pressione dei determinanti ambientali sui territori più colpiti, frequentemente caratterizzati da deprivazione socioeconomica.

Azioni strumentali

Numerosi progetti delle Regioni e del Ministero, con la collaborazione di Istat, hanno consentito in questi anni una solida attività di monitoraggio epidemiologico delle disuguaglianze di salute: si tratta ora di mettere a sistema le soluzioni più efficienti per renderle sostenibili e disponibili a tutti. Ulteriori importanti investimenti sui sistemi di misura rimangono necessari, soprattutto per accompagnare, calibrare e valutare le azioni proposte. In particolare:

• integrare a livello centrale i dati degli assistiti, ricavabili dai flussi informativi sanitari correnti, con quelli del censimento;
• ogni centro che ha responsabilità nell’SSN dovrebbe essere in grado di misurare le disuguaglianze nella salute e nell’accesso ai servizi, al fine di attivare percorsi finalizzati a comprenderne le cause per mettere in atto opportuni correttivi;
• effettuare ulteriori investimenti per comprendere i meccanismi di generazione delle disuguaglianze a oggi meno esplorati e l’efficacia degli interventi di contrasto.

Azioni sui gruppi più vulnerabili

Infine, sono stati proposti alcuni interventi mirati ai gruppi più vulnerabili, quali:

• la sensibilizzazione della filiera di produzione e distribuzione farmaceutica, affinché doni a volontariato e terzo settore i farmaci onerosi (quelli di fascia C o accessibili via ticket) non in scadenza;
• la proposta attiva delle vaccinazioni nei minori immigrati;
• l’offerta attiva di alcune vaccinazioni anche ai migranti adulti nei controlli alla frontiera, qualora la relativa storia vaccinale risulti incerta;
• la rimozione della compartecipazione alla spesa per la valutazione medico-legale, necessaria a procedere nella domanda di invalidità;
• i modelli di welfare generativo di comunità per promuovere forme di co-operazione attiva tra i cittadini.

Lavori in corso

Le raccomandazioni del rapporto richiamano la necessità di superare la logica del lavoro a silos per favorire l’integrazione e la trasversalità di approccio, sotto una strategia mirata al principio etico di riduzione delle disuguaglianze sociali nella salute. Questa visione riguarda:

• il percorso di vita dell’individuo – come sostenuto da Marmot – laddove si favoriscono gli investimenti a cominciare dai primi giorni/anni di vita, superando l’abitudine a ragionare solo sul risparmio economico di breve periodo, per acquisire, invece, la capacità di sviluppare politiche e interventi che producano benefici (anche economici) a lungo termine;
• l’intersettorialità degli interventi, dove gli investimenti in un settore possono generare benefici (e risparmi) in un altro.

L’implementazione di quanto descritto rappresenta una grande sfida per il Paese e richiede un importante cambio di paradigma: molto si può imparare dalle esperienze più mature a livello internazionale, ma soprattutto questo scenario offre all’epidemiologia una significativa opportunità per mettere in campo strumenti e competenze fondamentali per accompagnare tali processi.

Bibliografia

1. Mirisola C, Ricciardi G, Bevere F, Melazzini M (eds). L’Italia per l’equità nella salute. Roma, Eurolit, 2017. Disponibile all’indirizzo: http://www.inmp.it/index.php/ita/L-Italia-per-l-equita-nella-salute
2. World Health Organization. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Commission on Social Determinants of Health Final Report. Geneva, WHO, 2008. Disponibile all’indirizzo: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43943/1/9789241563703_eng.pdf
3. Marmot M. Fair society, healthy lives. Strategic review of health inequalities in England post-2010. The Marmot Review 2010. Disponibile all’indirizzo: http://www.parliament.uk/documents/fair-society-healthy-lives-full-report.pdf
4. World Health Organization. Review of social determinants of health and the health divide in the WHO European Region. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2013. Disponibile all’indirizzo: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/251878/Review-of-social-determinants-and-the-health-divide-in-the-WHO-European-Region-FINAL-REPORT.pdf