Una riforma strutturale per la Sanità: pagare la salute, non la malattia

Analisi comparative hanno dimostrato che i servizi sanitari nazionali (SSN) hanno in media tutelato e promosso la salute meglio dei sistemi mutualistici/assicurativi, con una spesa minore. Per paradosso, è in atto un attacco ai sistemi sanitari universalistici,¹ anche in Italia, con la dis-integrazione del sistema integrato concepito con la Riforma sanitaria del 1978, e una spinta alla privatizzazione e al ritorno di sistemi mutualistici con proliferazione di fondi sanitari, che offrono prestazioni anche sostitutive degli SSN. I fondi, dichiarando di voler alleggerire la spesa pubblica, sono in realtà un potente fattore di espansione della spesa sanitaria totale e persino pubblica.²
Il fenomeno dilagante del disease mongering³ e la continua offerta di tecnologie e prestazioni sempre più sofisticate e costose, in combinazione con la crisi economica internazionale, stanno mettendo in crisi la sostenibilità degli SSN anche nei Paesi a più alto reddito.
Si usa ripetere che alla base dell’inflazione dei costi sanitari vi siano l’invecchiamento della popolazione, il progresso tecnologico e l’aumento delle aspettative dei cittadini. Ma l’analisi trascura il determinante più potente, sotteso anche a due dei precedenti: la pressione dei produttori di tecnologie sanitarie (farmaci, dispositivi, diagnostica) e degli erogatori di prestazioni, i cui interessi finanziari oggi non sono affatto allineati alla salute, ma addirittura in parziale conflitto con essa.⁴ Assumendo questo punto di vista, non stupisce che i detentori del maggior potere in sanità, i grandi produttori ed erogatori, non siano favorevoli a strategie efficaci di governo dei costi: per come oggi questi attori sono remunerati, una sanità meno costosa significa per loro meno entrate e guadagni.
Ciò causa il fallimento di risposte che sembrano razionali all’inflazione di tecnologie costose, ma di low value. Può sembrare ragionevole l’invito a promuovere e usare solo tecnologie e prestazioni di provata efficacia e con un buon rapporto costo-efficacia, che soddisfino bisogni clinici e sociali rilevanti, rimettendo in discussione la pletora di pratiche di scarso o nessun valore. Ma non sta producendo effetti e non ne produrrà se l’invito, oltre a essere eticamente encomiabile, non sarà reso anche conveniente per gli attori in sanità. Altrimenti incontra le resistenze irriducibili di chi ha convenienza a mantenere quelle tecnologie e prestazioni. È necessario riconsiderare, per i diversi attori in sanità, il modello di remunerazione (elemento base del “sistema premiante”), in modo da allineare i loro interessi con la mission del Sistema sanitario: difesa e promozione della salute dei singoli e della comunità.
Infatti, i comportamenti degli operatori sanitari, in quanto esseri umani, non sono determinati anzitutto dagli obiettivi enunciati dalle normative, ma, in larga misura, dai loro interessi o convenienze: il sistema premiante cui si accennava in precedenza.
Il sistema di pagamento di un professionista e quello di remunerazione/finanziamento dell’organizzazione che gli dà lavoro sono fra i costituenti maggiori di questo sistema premiante (secondo gradone, e in parte anche gradini superiori, della “piramide della motivazione” di Maslow). Dunque, la coerenza del sistema di pagamento/finanziamento con gli obiettivi desiderati dal sistema sanitario è decisiva per far sì che tali obiettivi siano davvero perseguiti.
Gli obiettivi primari di un sistema sanitario pubblico si potrebbero così riassumere:

• ottimizzare la produzione di salute/longevità sana per la comunità dei cittadini, liberare dalla sofferenza e rassicurare quando serve;
• garantire equilibrio economico e assicurare che il sistema sanitario sia sostenibile da parte del sistema sociale complessivo;
• soddisfazione dei cittadini/assistiti rispetto al sistema sanitario e ai servizi fruiti.

Se gli “architetti di sistema” non sono abbastanza consapevoli della necessità di allineare a questi obiettivi gli interessi/convenienze degli attori in sanità e disegnano un sistema premiante che divarica le convenienze dei principali attori rispetto agli obiettivi fondamentali di un servizio sanitario pubblico,⁵ il sistema non riuscirà affatto a ottenere i risultati che dichiara di voler raggiungere. Purtroppo è quanto sta accadendo nei sistemi sanitari a livello globale.

Come poter far lavorare per la salute chi ha interessi allineati alla malattia?
Il sistema di remunerazione a prestazione degli erogatori, nelle sue varianti, presenta gravi problemi in sanità. Infatti, un limite strutturale per il mercato in sanità è l’insufficiente informazione del consumatore, che non gli consente di adottare le scelte in tendenza più razionali nell’acquistare le prestazioni più utili alla sua salute. Ciò vale anche per un acquirente più esperto (ASL, AUSL, ATS), che spesso non sa quale sia la risposta ottimale per grandi tipologie di problemi sanitari, e ancor più spesso non può sapere cosa realmente serve in una specifica situazione clinica.
Molte linee guida rispecchiano più gli interessi degli erogatori che le hanno prodotte (e dei produttori che le sponsorizzano) che quelli della salute della comunità dei cittadini. Ma anche dove linee guida valide su interventi efficaci e costo-efficaci sono ben definite, vi è spesso l’impossibilità strutturale da parte di un controllore esterno, per quanto qualificato, di verificare l’appropriatezza clinica (l’intervento efficace alla persona giusta) della loro applicazione a un caso clinico.
Ciò spiega l’«assoluta libertà dei fornitori pagati a prestazione di incoraggiare la domanda di servizi [...] i medici possono attutire l’impatto di riduzioni tariffarie aumentando i servizi forniti e modificandone la composizione, per mantenere il reddito desiderato».⁶
Il finanziamento/remunerazione a prestazione può essere definito un sistema che paga (e rende conveniente) la malattia, anche nelle sue evoluzioni: diagnosis (of disease)-related group (DRG), disease management, DRG di territorio. Il disaccoppiamento tra gli obiettivi di salute attribuiti a parole e il sistema premiante operante nei fatti si aggrava man mano che gli operatori (anche non in libera professione) comprendono cosa fa aumentare il finanziamento per la propria azienda o dipartimento/UO e, in definitiva, la convenienza per ciascuno di loro. Tale profonda divaricazione tra obiettivi di salute proclamati e interessi reali alla malattia sta alla base del fenomeno del disease mongering, che ha suscitato un vasto – ma finora inconcludente – dibattito internazionale.
Per frenare gli effetti distorcenti di tale sistema di remunerazione sul comportamento erogativo, si sono messi in piedi sistemi di controllo sanitario e amministrativo sempre più costosi, che consumano quote crescenti delle risorse senza produrre salute, ma solo per contenere i guasti, considerati inevitabili, di un modello intrinsecamente conflittuale.
Negli Stati Uniti, dove questo modello predomina, la spesa amministrativa e di controllo consuma gran parte della spesa sanitaria totale,⁷ già la più alta nel mondo; ciononostante, hanno risultati deludenti dal punto di vista dell’efficacia complessiva (aspettativa di vita inferiore a quasi tutti i Paesi industrializzati), dell’efficienza (come rapporto efficacia/costi) e della soddisfazione di cittadini e medici.
Altre contromisure escogitate per frenare gli effetti inflattivi e distorsivi descritti includono accordi contrattuali che fissano tetti di spesa e volumi/tipologie di prestazioni per struttura erogatrice. Ciò riduce parte degli effetti indesiderati, ma aumenta i costi amministrativi e di transazione e dà un eccesso di potere e di arbitrio ai programmatori. Non raggiunge comunque l’equilibrio economico nel medio(-lungo) periodo, sia perché una prestazione discutibile può essere più conveniente di una necessaria sia perché prestazioni non soggette a tetto, libera professione e fondi sanitari sono comunque sbocchi per l’eccesso di prestazioni extracontratto, che i cittadini sono comunque chiamati a pagare.
Gli aspetti negativi del “pagare la malattia”, anche nell’indurre un eccesso di prestazioni inutili o dannose,⁸ deve far considerare nuove strade e nuovi paradigmi.
Per analisi più approfondite e articolate proposte per finanziare e remunerare i principali attori in sanità (anzitutto con quote capitarie progressive in base alla longevità delle popolazioni di riferimento), si rimanda a specifica documentazione,⁹ con un solo sintetico esempio disponibile nei materiali aggiuntivi on-line.
La speranza è che qualche Regione, riconoscendo il potenziale del modello, accetti di sperimentarlo per alcuni anni in un paio di ASL. Risultati attesi: rapida riduzione dei costi sanitari, minori costi amministrativi, aumento nell’arco di alcuni anni dell’efficacia del sistema, con maggior longevità e relativa minor disabilità della popolazione servita.

Bibliografia e note

1. Maciocco G. Assalto finale al Servizio sanitario nazionale. Salute Internazionale 26.10.2015.
2. Fondazione Allineare Sanità e Salute e varie Associazioni. SSN verso mutue e assicurazioni? Non è detto e in ogni caso ecco cosa fare per impedirlo. Quotidiano Sanità 30.03.2017.
3. Jamoulle M. Quaternary prevention, an answer of family doctors to overmedicalization. Int J Health Policy Manag 2015;4(2):61-64.
4. Crivellini M. Sanità e salute: un conflitto di interesse. Milano, FrancoAngeli, 2004.
5. Donzelli A. Allineare a etica e salute della comunità dei cittadini le convenienze dei diversi attori in Sanità. Mecosan 2004;50(3):129-44.
6. Saltman RB, Figueras J. Europa: sanità in transizione. OMS, Ufficio Regionale per l’Europa. Quaderni di Sanità Pubblica 1998;21.
7. Himmelstein DU, Jun M, Busse R et al. A comparison of hospital administrative costs in eight nations: US costs exceed all others by far. Health Affairs (Millwood) 2014;33(9):1586-94.
8. Si vedano centinaia di esempi sul sito web della Fondazione Allineare Sanità e Salute (http://fondazioneallinearesanitaesalute.org)
9. Fondazione Allineare Sanità e Salute. Quale riforma strategica per la Sanità? Pagare la Salute, non la Malattia. Disponibile all’indirizzo: http://fondazioneallinearesanitaesalute.org/2016/11/giornata-di-studio-3-dicembre-2016/ (con applicazioni del modello a medici di medicina generale, pediatri, farmacie, ospedali, esempio di applicazione in un’ASL e Manuale di risposte ai 20 comuni quesiti sollevati dalla proposta).