Sigarette elettroniche: strumenti per smettere di fumare o dispositivi per incrementare il numero dei dipendenti da nicotina?

La sigaretta elettronica (e-cig) è un dispositivo che riscalda un liquido costituito da acqua, glicole propilenico, glicerolo, aromi e, nel 95% dei casi, nicotina per produrre un aerosol da inalare. Esistono anche dispositivi che riscaldano piccole sigarette di tabacco senza raggiungere la combustione per generare una sorta di “fumo freddo” contenente nicotina (heated tobacco product, HTP). A completamento dell’offerta di mercato, a gennaio 2019 è stata commercializzata in Italia una nuova e-cig, JUUL, di forma simile a una chiavetta USB contenente sali di nicotina in forma solida che vengono vaporizzati.

E-CIG come stumento di cessazione?

L’e-cig nasce per fornire un’alternativa alla sigaretta tradizionale, ricalcandone gestualità e percezioni sensoriali, ma con un minore impatto sulla salute. Seppure studi specifici siano ancora in corso, l’assenza di tabacco nelle e-cig e l’assenza di combustione del tabacco degli HTP presumibilmente determinano, secondo le industrie produttrici, un abbattimento del rischio dei tumori associati al tabacco e ai prodotti della sua combustione.
Il rischio di malattie cerebro e cardiovascolari dovrebbe essere anch’esso ridotto, in particolare per chi non ha già sviluppato una patologia vascolare, dato che il monossido di carbonio non è presente nelle e-cig e lo è in scarse quantità negli HTP.
Rimane, comunque, in entrambi la presenza di nanoparticelle e altre sostanze con un impatto sul rischio vascolare (composti organici volatili, nicotina, metalli pesanti, agenti ossidanti).¹ Tali caratteristiche determinano il tipo di uso che viene fatto delle e-cig: molti fumatori tradizionali vi passano nella convinzione di ridurre il rischio di tumori, incoraggiati da un’immagine di minore pericolosità che queste hanno; altri le usano ritenendole uno strumento intermedio di un percorso di cessazione.

Un dibattito aperto

Esiste oggi un acceso dibattito sia sull’efficacia dell’e-cig come strumento di cessazione dal fumo di sigaretta tradizionale sia sui suoi possibili effetti nocivi, poiché sicurezza ed effetti a lungo termine rimangono poco chiari.
A fronte di alcuni studi clinici randomizzati e controllati che dimostrano l’efficacia delle e-cig nel ridurre il numero di sigarette fumate e l’utilità nel supporto alla cessazione, con evidenze di grado basso per la qualità modesta degli studi,² esistono studi longitudinali che dimostrano tassi di cessazione simili o addirittura peggiori tra chi tenta di smettere attraverso la e-cig e chi tenta senza supporto.^3,4 Da una revisione critica delle strategie di riduzione del rischio applicate alle popolazioni, sembra che le sigarette elettroniche utilizzate in un contesto clinico combinate con supporto motivazionale abbiano un’efficacia superiore nel favorire la cessazione rispetto a quella osservata in un contesto di vita reale senza counselling, come succede negli studi longitudinali.⁵
In questo contesto, diverse organizzazioni di sanità pubblica hanno preso posizioni contrastanti nei confronti dell’e-cig. Il Regno Unito, sin dal 2015, ha preso, attraverso Public Health England⁶ e il Royal College of Physicians, una posizione a completo supporto dell’e-cig quale mezzo per smettere di fumare, alla stregua dei metodi per smettere che hanno evidenze di efficacia più robuste o il supporto motivazionale individuale/di gruppo. Nessun altro Paese ha preso una posizione così a favore.⁷
Dall’altra parte, istituzioni come l’OMS, la US National Academies of Sciences, Engenineering and Medicine e la European Respiratory Society esprimono posizioni cautelative e contrarie, vista la controversia dei risultati scientifici.
Vi sono almeno altri due elementi da considerare:

1.  le e-cig con nicotina potrebbero essere per i giovani non fumatori il modo di avvio alla dipendenza da nicotina. Un lavoro pubblicato recentemente su dati italiani mostra un bilancio negativo tra chi smette di fumare grazie all’e-cig e chi inizia o riprende a fumare dopo aver smesso a causa della stessa sigaretta elettronica.⁸ Altri studi longitudinali osservano che i giovani non fumatori che fanno uso di e-cig hanno un rischio aumentato di iniziare a fumare sigarette di tabacco;^9-11
2. le e-cig potrebbero interferire con lo sforzo di denormalizzare il fumo di tabacco, poiché sono utilizzabili in ambienti pubblici.

Secondo i dati Doxa 2014-2018, l’utilizzo di questi device è ancora sporadico nella popolazione adulta: solo l’1,1% della popolazione di 15+ anni è regolare utilizzatore di sigaretta elettronica. Le cose sono completamente diverse tra gli adolescenti (13-15 anni): i dati dell’indagine “Global Youth Tobacco Survey (GYTS) 2018” mostrano che i fumatori abituali di sigaretta elettronica sono il 18%, percentuale più che raddoppiata dal 2014 al 2018, con una prevalenza di uso più elevata nei ragazzi (22%) che nelle ragazze (13%). Sono dati preoccupanti, destinati a un probabile aumento come conseguenza della commercializzazione in Italia della JUUL: le indagini effettuate per il rilascio dei brevetti mostrano che l’assorbimento di nicotina nel sangue è di 3-4 volte superiore rispetto alle altre e-cig e avviene in tempi più brevi.¹²

Tentativi di regolamentazione

Anche se esistono ancora incertezze della comunità scientifica su benefici e rischi, in Italia è in vigore sin dal 2010 una regolamentazione sulle e-cig. La legge attuale prevede che i produttori riportino sui prodotti la concentrazione di nicotina, se presente, e vieta la vendita di quelle con nicotina ai minori di 18 anni. Non è possibile fare uso di e-cig nelle scuole e negli ospedali, ma è ammessa nei luoghi pubblici chiusi. I liquidi possono essere venduti via web, purché l’acquisto sia vietato ai minori. I fabbricanti e gli importatori hanno l’obbligo di fornire informazioni su ingredienti, dati tossicologici, dati su dosi e assorbimento di nicotina, che il Ministero della salute e dell’economia rendono disponibili al pubblico. Nei liquidi sono vietati alcuni additivi (vitamine, caffeina, coloranti) e ingredienti dannosi per la salute, fatta eccezione per la nicotina. Vige l’obbligo di informazione ai consumatori tramite foglietto di istruzioni e sulle confezioni deve essere riportata l’avvertenza: «Prodotto contenente nicotina, sostanza che crea un’elevata dipendenza. Uso sconsigliato ai non fumatori».
L’attuale regime fiscale delle sigarette elettroniche prevede una riduzione del 90% nella tassazione delle e-cig e una riduzione per la tassazione degli HTP.

Conclusioni

In sintesi, esistono normative molto diverse a seconda dei vari tipi di “strumenti di assorbimento della nicotina” (tabacco tradizionale, e-cig e HTP) sia per quel che riguarda la tassazione sia per i divieti di uso sia per la pubblicità.
In letteratura, non c’è chiarezza né accordo sull’interpretazione del ruolo di questi nuovi strumenti per controllare il problema del tabagismo: in alcuni casi, sono considerati un’alternativa alle sigarette tradizionali, in altri uno strumento medico per la cessazione oppure uno strumento per la riduzione del danno. Pur ipotizzando un ruolo delle e-cig nelle strategie di cessazione o riduzione del danno, peraltro ancora da dimostrare, non sappiamo quanto gli eventuali effetti benefici siano annullati dal rischio di induzione al nicotismo tra i giovani non fumatori.
Se le prove scientifiche deponessero per l’assenza di efficacia nella riduzione della prevalenza di dipendenti da nicotina o nella riduzione del rischio di malattia associato al tabacco, le e-cig dovranno essere considerate solo fattori di rischio e andranno equiparate sotto ogni aspetto al tabacco tradizionale. In caso contrario, le normative fiscali e la pratica del sistema sanitario dovrebbero adeguarsi in modo da favorirne l’uso nelle strategie di cessazione e riduzione del danno e dovranno essere adottate tutte le possibili strategie per evitare che possano funzionare come fattore di iniziazione.
In assenza di una solida base per prendere questa decisione, è indispensabile, come raccomandato dall’OMS, trattare tutti i prodotti sopra menzionati alla stregua delle sigarette tradizionali, evitando agevolazioni fiscali che potrebbero sembrare giustificate solo da strategie commerciali.

Bibliografia

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7. Royal College of Physicians. Nicotine without smoke: tobacco harm reduction. 2016. Disponibile all’indirizzo: https://bit.ly/244lizV
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12.  Bowen A, Xing C. Juule Labs Inc. US patent application US20150020824A1. Nicotine salt formulations for aerosol devices and methods thereof. Vol. 2. 2015. Disponibile all’indirizzo: https://patents.google.com/patent/US20150020824A1/en