Seminario “Indicatori dell’impatto della pandemia COVID-19 sulla sanità pubblica: un focus sul farmaco”

Nel corso del Convegno AIE 2021, gruppo di lavoro “Farmacoepidemiologia” dell’AIE ha tenuto il seminario satellite “Indicatori dell’impatto della pandemia COVID-19 sulla sanità pubblica: un focus sul farmaco”, il cui obiettivo è stato di dare visibilità al ruolo degli indicatori calcolati a partire dai dati dei sistemi informativi sanitari regionali (in particolare basati sulle prescrizioni di farmaci), con l’obiettivo di valutare il potenziale impatto, diretto e indiretto, della pandemia di SARS-CoV-2 sulla sanità pubblica in generale e sulla corretta erogazione di terapie farmacologiche ai cittadini nello specifico. 

La prima relazione a cura di Gianni Ciccone (CPO Piemonte) e di Teresa Spadea (ASL TO3) ha introdotto il ruolo degli indicatori per evidenziare criticità emerse nella gestione delle patologie croniche non COVID, criticità conseguenti alla necessaria riorganizzazione dei servizi sanitari e dei processi di cura ospedaliera per affrontare la pandemia. In particolare, si è evidenziata una riduzione di circa il 30% di tutti i servizi di erogazione delle cure (visite specialistiche, accessi in ospedale, servizi diagnostico-terapeutici) con particolare riferimento alle cure oncologiche e cardiologiche. Questo “esperimento naturale” di improvvisa riduzione di prestazioni offre un’occasione preziosa per rivedere criticamente i profili dei consumi sanitari e per discriminare l’assistenza efficace e appropriata, da recuperare, potenziare e migliorare, rispetto a prestazioni inefficaci/dannose o molto poco costo-efficaci, che con questa occasione potrebbero essere ridimensionate o eliminate. La dottoressa Spadea ha introdotto il progetto MIMICO-19 sviluppato con l’obiettivo di stimare l’impatto indiretto di COVID-19 sui percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA) attraverso la costruzione di indicatori di percorso, specifici quali il numero di accessi in pronto soccorso, il numero di ricoveri e il numero di interventi chirurgici in urgenza e in elezione osservati nel 2020 rispetto alla media dei due anni precedenti. Nell’ambito delle cure cardiologiche, il progetto ha messo in luce che, a fronte della riduzione nell’accesso al ricovero, è rimasta sempre invariata la capacità di trattamento tempestivo delle patologie dipendenti dal tempo. Nella seconda ondata della pandemia il sistema sanitario sembra aver risposto meglio, sebbene rimanga una probabile quota di domanda non soddisfatta, soprattutto nell’assistenza territoriale, e si rilevino indizi di impatto differenziale per posizione socioeconomica ed età da monitorare nel tempo.

Facendo un focus sulle terapie farmacologiche, Gianluca Trifirò (Università di Verona) ha evidenziato in primis il ruolo della non corretta comunicazione in periodo di pandemia e ha illustrato esempi di farmaci proposti per il trattamento del COVID-19 non in linea con le evidenze scientifiche. In particolare, durante le prime fasi della pandemia è emerso un picco nell’utilizzo di idrossiclorochina nonostante l’assenza di solide informazioni cliniche a supporto della sua efficacia, un uso inappropriato di corticosteroidi durante le prime fasi della malattia con potenziali effetti immunosoppressivi, e un uso inappropriato di azitromicina nonostante le assenze di evidenze che ne supportino l’efficacia. 
A tal proposito, è stato sottolineato che il rigore del metodo scientifico dovrebbe essere l’elemento fondamentale per produrre informazioni utili per raccomandare l’uso corretto dei farmaci anche in condizioni critiche come quella pandemica. L’uso dei network di ricerca può contribuire alla produzione di informazioni di alta qualità che, se prodotte in tempi relativamente brevi, possono aiutare le autorità sanitarie a prendere decisioni informate. L’esempio di ITA-COVID, un network di database amministrativi coordinato dall’Istituto superiore di sanità, ha evidenziato come è possibile in circa due mesi produrre studi che valutano l’associazione tra esposizione a determinate categorie di farmaci (per esempio, ACE-inibitori, sartani) ed esiti gravi in pazienti affetti da COVID-19.

Giampiero Mazzaglia (Università Milano Bicocca) ha affrontato l’impatto indiretto, evidenziando le difficoltà nella gestione delle terapie farmacologiche croniche nei pazienti non COVID durante la pandemia, emerse anche in Regioni meno colpite dalla pandemia. In particolare, è stato sottolineato come il COVID-19 abbia avuto un impatto rilevante anche su alcune patologie gestite principalmente in ambito territoriale, come il diabete mellito, la cronicità cardiovascolare e le malattie respiratorie ostruttive. In particole, è emerso un ruolo crescente della telemedicina nel corso della pandemia, per esempio, nel monitoraggio dell’aderenza farmacologica e dei cambi di terapia per il diabete mellito. In altri contesti, come per esempio la gestione della terapia anticoagulante orale, le società scientifiche hanno invece suggerito un intervallo di monitoraggio dei parametri di coagulazione più lunghi e, quando possibile, uno switch dalla terapia con inibitori della vitamina K ai nuovi anticoagulanti orali, potenzialmente più semplici da gestire. In ogni caso, per quanto riguarda le terapie più complesse, come il trattamento dell’artrite reumatoide o della psoriasi, i dati di letteratura suggeriscono una riduzione non così drammatica nel trattamento farmacologico, a conferma che l’uso di strumenti alternativi (per esempio, telemedicina) possa avere mitigato l’impatto della pandemia sull’assistenza sanitaria. 

La terza parte del seminario è stata incentrata sul ruolo degli indicatori calcolati sui dati amministrativi regionali. Mirko Di Martino ha reso evidente le potenzialità informative degli indicatori di aderenza al trattamento, potenzialmente in grado di far emergere differenze territoriali e disuguaglianze di accesso alle cure, preesistenti alla pandemia e rese ancor più marcate nei mesi di lockdown. In particolare, è stata analizzata l’aderenza alla politerapia cronica per farmaci cardiovascolari e non si è osservata una marcata riduzione nel corso del 2020. Nell’ambito della relazione è stata anche sottolineata l’importanza nella valutazione della variabilità temporale e geografica come misura fondamentale per evidenziare criticità nell’ambito dei vari provider assistenziali. 

Di seguito, diverse esperienze italiane hanno cercato di valorizzare i dati amministrativi sulle prescrizioni di farmaci per misurare l’impatto della pandemia sui trattamenti farmacologici in Italia, potenzialmente convertibili in futuri indicatori. Aurora Di Filippo (AIFA) ha mostrato come le analisi dei consumi aggregati e individuali di farmaci in Italia da parte dell’Agenzia italiana del farmaco possa offrire una prima indicazione su possibili cambiamenti avvenuti durante la pandemia. In particolare, il rapporto OSMED sull’uso dei farmaci durante l’epidemia ha indagato quali fossero i farmaci più utilizzati per il trattamento di COVID-19, confrontando i dati d’utilizzo dei farmaci durante la prima ondata rispetto al periodo precedente. In questa analisi, si osserva un importante utilizzo di azitromicina, idrossiclorochina e di tutti i farmaci antivirali, seppure con rilevanti variabilità regionali. Viceversa, nel corso della seconda ondata si è osservato, anche a livello territoriale, un importante aumento nell’uso di eparine. Tra gli effetti indiretti associati alla pandemia, si è anche potuto osservare un aumento nel consumo di ansiolitici con un trend parallelo all’andamento delle curve epidemiche e con un’importante variabilità regionale. 

L’utilità di analizzare i dati amministrativi e sviluppare indicatori per stimare un possibile impatto dell’introduzione delle misure di contenimento in presenza di un’emergenza sanitaria, come la pandemia di SARS-CoV-2, è stata descritta anche attraverso tre esempi di studi regionali:

• nel primo, sull’utilizzo dei farmaci anticoagulanti nei soggetti non affetti da COVID-19 residenti in Toscana (Ippazio Cosimo Antonazzo, Università Milano Bicocca), si è osservata una marcata riduzione nel numero di nuovi utilizzatori durante la prima fase del lockdown, potenzialmente imputabile a una mancata diagnosi nei pazienti affetti da fibrillazione atriale e/o a una riduzione degli interventi chirurgici per i quali è necessaria una profilassi anticoagulante;
• nel secondo studio, sui pattern prescrittivi dei farmaci rimborsabili per il trattamento del COVID-19 e dell’ipertensione arteriosa in Toscana (Alfredo Vannacci e Niccolò Lombardi, Università di Firenze), si è osservato un aumento nell’utilizzo di idrossiclorochina, azitromicina ed eparine a basso peso molecolare, mentre per quanto riguarda ACE-inibitori e sartani non si è osservata alcuna variazione di rilievo;
• nel terzo studio, sulle terapie farmacologiche per le patologie autoimmuni nella regione Lazio (Valeria Belleudi, DEP Lazio), è stato valutato l’impatto diretto (rischio di infezione, ricoveri e mortalità) e indiretto (variazione nell’uso delle terapie immunosoppressive) della pandemia. Dall’analisi è emerso che i pazienti affetti da malattie autoimmuni sembrano avere un maggior rischio di infezione, ma non di ricovero e mortalità, mentre per quanto riguarda l’impatto indiretto si è osservata una riduzione nella prevalenza d’uso di farmaci biologici durante il lockdown.

Nella tavola rotonda finale (vedi programma e relatori: https://bit.ly/2TupuuK) è emersa la necessità di una maggiore integrazione tra autorità sanitarie che hanno la necessità di prendere decisioni, talvolta anche in condizioni di urgenza, e gruppi di ricerca che possono produrre in tempi rapidi informazioni utili. In particolare, sono emersi alcuni elementi che potrebbero aiutare a favorire questo framework di interazione.

1. È indispensabile ottimizzare i sistemi informativi dei flussi sanitari correnti per • ridurre l’eterogeneità della completezza e qualità tra Regioni e all’interno della stessa regione; • attivare un sistema di aggiornamento periodico del contenuto informativo sulla base delle esigenze per la valutazione dei bisogni di salute e dell’assistenza sanitaria; • rendere le fonti di dati sanitari interconnettibili; è evidente che questa azione richiede l’attività coordinata e sinergica di diverse istituzioni e delle società scientifiche.
2. È necessario avere la possibilità di accedere in modo tempestivo ai dati provenienti dai sistemi informativi sanitari, al fine di elaborare indicatori di processo utili a identificare eventuali aree critiche di intervento (per esempio, popolazioni a maggiore rischio, eterogeneità tra aree di residenza). Questo implica, da parte delle istituzioni, la definizione di regole di accesso ai dati chiare e condivise, che garantiscano che i dati siano usati al meglio per migliorare lo stato di salute della popolazione vincolandone l’accesso alla presenza e approvazione di un protocollo di studio rigoroso. È necessario, quindi, attivare al più presto la redazione di specifici atti normativi, anche funzionali a semplificare l’accesso al patrimonio informativo dei dati, nel rispetto delle norme di privacy.
3. È importante che autorità sanitarie e società scientifiche promuovano una condivisione delle priorità di ricerca, in modo da favorire la creazione di una rete di lavoro efficace e operativa.
4. Gli indicatori devono essere prodotti con una metodologia scientifica che comprenda anche la loro validazione e che li renda utilizzabili su tutto il territorio nazionale, a livello regionale e subregionale. Devono poi essere calcolati, col supporto di esperti e analisti, in modo rigoroso dal punto di vista metodologico, indipendentemente dalla complessità di calcolo degli stessi.

In conclusione, AIE, in collaborazione con altre società scientifiche, può dare un importante contributo all’implementazione di indicatori di processo e di esito, promuovendo la creazione di reti di competenze professionali diverse e sollecitando alle istituzioni l’ottimizzazione dei sistemi informativi correnti.