Quali sono i fattori che determinano la (non) partecipazione agli screening cervicale, mammografico e colorettale?

A seguito di decenni caratterizzati da notevoli progressi delle attività diagnostiche in campo oncologico, la pandemia di COVID-19 ne ha determinato verosimilmente una battuta d’arresto, causando in Italia un rallentamento nella lotta al cancro e, di conseguenza, sia un incremento delle forme avanzate della malattia sia un aumento della mortalità dei pazienti oncologici, soprattutto in alcune fasce, come negli uomini, nelle persone in età avanzata o in quelle con tumore diagnosticato da meno di due anni. Ma proprio grazie all’attività di prevenzione attraverso gli screening, si registrano 268.471 morti per tumore evitate in Italia nel periodo 2007-2019 rispetto al numero atteso nel 2003-2006.¹ 

Se nel 2021 si è assistito a un ritorno ai dati pre-pandemici, anche per quanto riguarda la copertura dei programmi di screening, nel 2020 l’interruzione degli screening oncologici e il rallentamento delle attività diagnostiche dovuti alla pandemia hanno determinato un calo delle nuove diagnosi e, per molte sedi tumorali, favorito uno shift a forte variabilità geografica da forme precoci verso quelle più avanzate, fenomeno correlato alla diversa attitudine alla partecipazione ai programmi di prevenzione secondaria e alla capacità di “recupero” del sistema sanitario. L’emergenza sanitaria ha mostrato in misura ancora maggiore le fragilità di questi programmi, già evidenti in epoca pre-pandemica. Anche se gli indicatori di estensione e adesione ai programmi di screening oncologico mostrano una ripresa nel 2022, di fatto risentono ancora del calo significativo dovuto alla pandemia, con differenze critiche in termini di recupero tra una regione e l’altra. Pertanto, l’obiettivo non è solo recuperare i ritardi indotti dalla pandemia, ma ottenere livelli di copertura ottimali, che, in alcune aree del Paese e per alcuni programmi, non si sono raggiunti nemmeno prima dell’emergenza. Infatti, più i livelli di copertura saranno elevati, maggiore sarà la capacità di fare diagnosi precoci.^2,3 

A fronte del fatto che il cancro rappresenta la patologia cronica potenzialmente più prevenibile e oggi anche più “curabile”, le informazioni sui fattori facilitanti e ostacolanti e l’adesione agli screening risultano elementi cruciali per orientare al meglio l’utilizzo delle risorse di sanità pubblica messe in campo per la prevenzione oncologica. 

Cosa sappiamo per l’Italia

Il sistema di sorveglianza PASSI, che monitora i comportamenti e i maggiori fattori di rischio per la salute nella popolazione residente tra i 18 e 69 anni,⁴ include tre sezioni riguardanti la partecipazione agli screening cervicale, mammografico e colorettale da parte delle fasce di popolazione a cui sono rivolti.

Screening cervicale

Gli ultimi dati disponibili (biennio 2021-2022) dimostrano che in Italia il 78% delle donne fra i 25 e i 64 anni di età effettua Pap-test o test HPV a scopo preventivo secondo quanto raccomandato dalle linee guida nazionali: il 47% all’interno di programmi organizzati e il 31% per iniziativa personale. Tra i fattori a supporto dell’esecuzione dei test di screening secondo le linee guida, la combinazione dell’aver ricevuto sia la lettera di invito sia il consiglio da parte di un operatore sanitario rappresenta quello di efficacia maggiore (88%). Una quota non trascurabile di donne 25-64enni intervistate riferisce di non essersi mai sottoposta allo screening cervicale (11%) o di averlo fatto in un lasso temporale maggiore del previsto (13%). Le motivazioni riportate con maggiore frequenza sono di natura personale, riferibili alla convinzione di “non averne bisogno” e per mancanza di tempo o legate a sensazioni di pigrizia, paura, imbarazzo, fastidio. Tra i fattori riconducibili all’offerta, quote rilevanti sono associate al non aver ricevuto la convocazione o il consiglio e, in misura minore, a difficoltà legate alla prenotazione o incompatibilità logistiche (figure 1A e 1B).

Screening mammografico

Relativamente alla prevenzione del tumore mammario, i dati PASSI 2021-2022 mostrano che in Italia il 70% delle donne fra i 50 e i 69 anni si è sottoposto allo screening mammografico a scopo preventivo, all’interno di programmi organizzati o per iniziativa personale, secondo quanto raccomandato dalle linee guida nazionali e internazionali che suggeriscono alle donne di questa classe di età di sottoporsi a mammografia ogni due anni per la diagnosi precoce del tumore della mammella. Per questa neoplasia, la prevenzione avviene principalmente nell’ambito di programmi organizzati dalle ASL, a cui partecipano più della metà delle donne alle quali sono dedicati, mentre la restante quota di donne che si sottopone a una mammografia preventiva nei tempi raccomandati lo fa al di fuori dei programmi organizzati, equivalente a un ulteriore 20% circa della popolazione target. In questa analisi, si inserisce la pandemia di COVID-19 che, nel 2020, ha determinato una riduzione significativa della copertura totale dello screening mammografico sia per un’offerta ridotta dei programmi da parte delle ASL, impegnate nella gestione dell’emergenza sanitaria, sia per un calo dell’adesione da parte delle donne alle quali erano rivolti gli inviti. Nel 2022, la copertura totale dello screening ancora non ha raggiunto i valori pre-pandemici, ma si registra un segnale di ripresa rispetto al 2021. L’efficacia della promozione dello screening cresce, anche in questo caso, se all’invito dell’ASL si accompagna il consiglio del proprio medico di fiducia o di un operatore sanitario: la lettera di invito da sola non basta a garantire la partecipazione delle donne allo screening ed è fondamentale il consiglio medico. Non è trascurabile la quota di 50-69enni che non si è mai sottoposta a una mammografia a scopo preventivo o lo ha fatto in modo non ottimale: una donna su dieci non ha mai fatto un esame mammografico e quasi il 20% riferisce di averlo eseguito da oltre due anni. Ancora una volta, l’insieme delle motivazioni personali pesa il doppio rispetto a quelle riconducibili a difficoltà o comunque carenze dell’offerta (figure 2A e 2B).

Screening colorettale

La copertura nazionale dello screening colorettale in Italia resta ancora piuttosto bassa: nel biennio 2021-2022, il 45% degli intervistati nella fascia di età 50-69 anni riferisce di aver eseguito un esame per la diagnosi precoce dei tumori colorettali a scopo preventivo fra la ricerca del sangue occulto fecale negli ultimi due anni o una colonscopia/rettosigmoidoscopia negli ultimi cinque anni. La gran parte delle persone, il 37%, ha aderito ai programmi organizzati dalle ASL, mentre il 7% ha agito su base spontanea. Dal 2010, la copertura totale dello screening colorettale, dentro e fuori i programmi organizzati, è andata crescendo significativamente in tutto il Paese, grazie all’aumento dell’offerta dei programmi e dell’adesione dei cittadini. Tuttavia, l’emergenza sanitaria per la gestione della pandemia di COVID-19 si è tradotta da una parte in un ritardo e in una conseguente sostanziale diminuzione della chiamata attiva da parte delle ASL, dall’altra in una riduzione dell’adesione da parte della popolazione. Nel 2020, infatti, come accade per gli altri screening oncologici, anche la copertura dello screening colorettale subisce una significativa riduzione e, seppur nel 2022 sembra riprendere a crescere, ancora si mantiene lontana dai valori pre-pandemia. Nel biennio 2021-2022, il 64% della popolazione target riferisce di essere stato raggiunto da un intervento di promozione dello screening (lettera della ASL, consiglio di un operatore sanitario), la cui efficacia è maggiore in presenza della combinazione di entrambi gli interventi. Al contrario, l’adesione allo screening è pressoché nulla tra le persone non raggiunte da alcun intervento di promozione (4%). Anche per la mancata adesione allo screening colorettale si confermano le stesse proporzioni nell’addurre motivazioni personali e quelle legate a fattori esterni, pur se si rilevano valori molto alti rispetto alla percezione di “non averne bisogno”, altrettanti risultano coloro ai quali non è stato consigliato l’esame (figure 3A e 3B). 

Per una prevenzione oncologica più efficace ed estensiva: scenari europei a confronto

Perché i programmi di screening oncologico diano i massimi benefici attesi, è ormai comprovata la necessità di dar luogo a un sistema la cui organizzazione garantisca una governance appropriata, standard di qualità e soprattutto un coinvolgimento efficace dei diversi stakeholder. D’altro canto, come emerge da recenti evidenze, gli approcci tradizionali di screening richiedono continue modifiche e aggiustamenti, così come strategie di prevenzione organizzata di popolazione e utilizzo di nuove tecnologie potrebbero agevolare l’estensione futura o anche la diagnosi precoce di altre tipologie di tumore.

Nonostante la maggior parte degli Stati membri (SM) dell’Unione europea⁵ abbia dato implementazione ai programmi di screening raccomandati (cervicale, mammografico e colorettale), i dati relativi a questi sono perlopiù incompleti, aspetto che potrebbe essere indicativo del monitoraggio insufficiente dei parametri di qualità indicati e delle disuguaglianze all’interno dei Paesi europei. Al 2020, infatti, nei propri piani nazionali per il controllo dei tumori, 25 SM avevano introdotto programmi di screening di popolazione per il tumore della mammella, 22 per quello cervicale e 20 per colorettale. Ad oggi, non si è data quindi piena applicazione a quanto previsto dalla Raccomandazione del Consiglio del 2003 sull’implementazione di programmi di screening di popolazione per la diagnosi precoce dei tumori della cervice, della mammella e del colon retto, secondo i principi di linee guida e di best practice.^6,7 

Qeusta Raccomandazione è stata poi ulteriormente aggiornata rispetto a criteri aggiuntivi necessari sia per l’implementazione degli screening sia per raccolta e gestione dati, monitoraggio e aggiornamento formativo.⁸ Oltre a linee guida e modelli a garanzia degli standard di qualità,⁹ i percorsi di prevenzione oncologica europea sono supportati anche da iniziative quali la joint action specifica sugli screening inclusa nel Work Plan 2023 del Programma EU4Health, che tra i suoi obiettivi annovera quello di identificare elementi ostacolanti e facilitanti la fruizione dei servizi di screening all’interno dei diversi sistemi sanitari negli SM.¹⁰ In particolare su questo argomento, per l’Italia, ci si avvarrà del contributo informativo dei dati PASSI che, nello scenario europeo, rappresentano un modello in quanto gli altri Paesi non dispongono di questa tipologia di informazione su tutti e tre gli screening, su tutto il territorio nazionale e per un arco temporale continuativo così esteso. 

Di converso, è interessante notare che quanto mostrato da PASSI è in linea con i risultati di evidenze in letteratura. Questo è vero rispetto ad approfondimenti resi possibili in studi qualitativi che rilevano come le categorie di fattori che motivano la non partecipazione agli screening mammografico¹¹ e colorettale¹² agiscano su livelli differenti e siano da ricercare in scarsa consapevolezza e sentimenti di discomfort prima, fino ad aspetti legati all’offerta, in termini di logistica come anche di scarsa comunicazione con gli operatori sanitari. In analisi quantitative basate su campioni numericamente più estesi, per tutti e tre gli screening sembrano prevalere motivazioni personali di natura pratica e a seguire opinioni personali.¹³ Nello specifico, per il colorettale, sebbene la mancata adesione avvenga principalmente per dimenticanza o per sentimenti di disagio rispetto alle tecniche di esame, gioca un ruolo chiave il livello di rischio percepito della malattia che, a seconda se alto o basso, determina la partecipazione al test.¹⁴ 

A fronte, inoltre, di un’associazione tra partecipazione agli screening e corretti stili di vita, risulta importante agire in modo trasversale sui determinanti che condizionano non solo la prevenzione secondaria, ma anche quella primaria, che infatti è ampiamente sostenuta nei piani oncologici nazionali ed europei.^15,16 In un campione di più di 48.000 donne, rispetto allo screening per il tumore cervicale, il 35% e il 9% si caratterizzavano, rispettivamente, come partecipanti irregolari o non aderenti e, controllando per diversi fattori, la probabilità di non adesione o comunque non secondo gli standard si confermava associata a comportamenti a rischio, quali abitudine tabagica, condizione di obesità, consumo di alcol e bassi livelli di attività fisica.¹⁷ Per l’Italia, in particolare, si stima che i fattori di rischio comportamentali e, quindi, modificabili siano responsabili ogni anno di circa 65.000 decessi oncologici.¹⁵ Negli anni di osservazione, i dati del sistema di sorveglianza PASSI sugli stili di vita confermano la non ottimale aderenza dei cittadini a uno stile di vita sano: quasi un terzo della popolazione residente in Italia è sedentario, il 10% è obeso, una persona su sette fa un consumo di alcol definito a “maggior rischio” per la salute e un individuo su quattro fuma.⁴ Dall’analisi delle serie storiche dei fattori di rischio comportamentali emerge, inoltre, che non ci sono stati grandi miglioramenti negli ultimi 15 anni e, con l’eccezione della prevalenza di fumo di sigaretta che continua la sua lenta riduzione da più di un trentennio, il consumo di alcol a rischio, la sedentarietà e l’eccesso ponderale, complessivamente, peggiorano o restano stabili. In questo scenario, i dati raccolti nel periodo pandemico segnano un momento di accelerazione di tali trend prevalentemente in senso peggiorativo e, se l’impatto della pandemia sugli stili di vita è più visibile nel 2020, sembra, almeno in parte, rientrare già nel 2021. 

Per rafforzare la partecipazione e incrementare l’efficacia dei programmi di screening oncologico risulta dunque necessario ragionare su diversi livelli, procedendo dall’attenzione alla popolazione e sottogruppi specifici fino a caratteristiche di sistema. A tal fine, è necessario mettere in campo risorse che rispondano agli obiettivi di recupero dei ritardi legati alla pandemia o, come richiesto dai Piani nazionali di prevenzione 2014-2019 e 2020-2025, promuovere azioni quali, per esempio, l’indirizzamento dello screening spontaneo verso quello organizzato e la raccolta dati epidemiologici, nonché favorire un’integrazione sempre crescente tra figure differenti così come un aggiornamento professionale continuo. Al fianco di questi interventi programmatori, ne vanno sostenuti altri, quali l’implementazione di strumenti di reminder, percorsi standardizzati di prevenzione, diagnosi e cura e, in generale, percorsi integrati di comunicazione e informazione che vadano ad aumentare il grado di consapevolezza della popolazione. 

Allargando il campo di inquadratura, però, anche in linea con le informazioni fornite da PASSI e dal sistema PASSI d’Argento per gli ultra sessantacinquenni, sembra chiaro che gli sforzi di sistema per la prevenzione sia primaria sia secondaria debbano continuamente evolversi e aggiornarsi, ma soprattutto andare in sinergia. 

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia

1. AIOM. I numeri del cancro in Italia 2023. Brescia, Intermedia Editore, 2023. Disponibile all’indirizzo: https://www.aiom.it/wp-content/uploads/2023/12/2023_AIOM_NDC-web.pdf
2. Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane. Rapporto Osservasalute 2022. Disponibile all’indirizzo: https://osservatoriosullasalute.it/osservasalute/rapporto-osservasalute-2022
3. Giorgi Rossi P, Carrozzi G, Falini P et al. The impact of the COVID-19 pandemic on Italian population-based cancer screening activities and test coverage: Results from national cross-sectional repeated surveys in 2020. Elife 2023;12:e81804. doi: 10.7554/eLife.81804
4. Istituto Superiore di Sanità. EpiCentro - L’epidemiologia per la sanità pubblica. Sorveglianza PASSI. Disponibile all’indirizzo: https://www.epicentro.iss.it/passi/
5. Ponti A, Anttila A, Ronco G, Senore C. Cancer screening in the European Union (2017). Report on the implementation of the council recommendation on cancer screening. Lione, International Agency for Research on Cancer, 2017.
6. Council Recommendation of 2 December 2003 on cancer screening. OJ L 327/34 2003;34-38.
7. European Commission. Cancer Screening in the European Union report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening. Lione, International Agency for Research on Cancer, 2008.
8. Council Recommendation on Strengthening Prevention through Early Detection: A New EU Approach on Cancer Screening Replacing Council Recommendation 2003/878/EC. Brussels, Council of the European Union, 2022.
9. European Commission. Cancer screening, diagnosis and care. Breast, Colorectal, Cervical cancer guidelines and quality assurance. Disponibile all’indirizzo: https://healthcare-quality.jrc.ec.europa.eu/en
10. European Commission. Annex to the commission implementing decision on the financing of the Programme for the Union’s action in the field of health (‘EU4Health Programme’) and the adoption of the work programme for 2023. Work Plan 2023. Disponibile all’indirizzo: https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_notizie_6078_0_file.pdf
11. Norfjord van Zyl M, Akhavan S, Tillgren P et al. Non-participation in mammographic screening – experiences of women from a region in Sweden. BMC Public Health 2020;20(1):219. doi: 10.1186/s12889-020-8306-8
12. Le Bonniec A, Meade O, Fredrix M et al. Exploring non-participation in colorectal cancer screening: A systematic review of qualitative studies. Soc Sci Med 2023;329:116022. doi: 10.1016/j.socscimed.2023.116022
13. Valent F, Sammartano F, Degano S et al. Reasons for non-participation in public oncological screening programs in the Italian region Friuli Venezia Giulia. Public Health 2020;181:80-5. doi: 10.1016/j.puhe.2019.12.005
14. Berg-Beckhoff G, Leppin A, Nielsen JB. Reasons for participation and non-participation in colorectal cancer screening. Public Health 2022;205:83-89. doi: 10.1016/j.puhe.2022.01.010
15. Ministero della salute, Piano Oncologico Nazionale: documento di pianificazione e indirizzo per la prevenzione e il contrasto del cancro 2023-2027. Disponibile all’indirizzo: https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_3291_allegato.pdf
16. European Commission. Europe’s Beating Cancer Plan. Disponibile all’indirizzo: https://health.ec.europa.eu/system/files/2022-02/eu_cancer-plan_en_0.pdf
17. Castañeda KM, Sidorenkov G, Mourits MJE et al. Impact of health-related behavioral factors on participation in a cervical cancer screening program: the lifelines population-based cohort. BMC Public Health 2023;23:2376. doi: 10.1186/s12889-023-17293-0