MoM-Net: un network multidisciplinare, interregionale e interistituzionale per il monitoraggio dell’uso dei farmaci in gravidanza

L’uso dei farmaci in gravidanza è un fenomeno estremamente comune: nei Paesi dotatati di sistemi sociosanitari avanzati è stato stimato che la percentuale di donne che ricevono almeno un farmaco in gravidanza varia da meno del 30% a oltre il 90%.^1-3 Ciononostante, le conoscenze relative alla sicurezza, al dosaggio ottimale e agli effetti a lungo termine dell’utilizzo dei farmaci in questa fascia di popolazione sono limitate. Le donne in gravidanza sono spesso escluse dai trial clinici per motivi etici, perché considerate soggetti vulnerabili; tuttavia, questa esclusione, se da un lato ha lo scopo di proteggere il feto dagli effetti del farmaco, dall’altro non consente di disporre delle informazioni necessarie per un’adeguata valutazione del rapporto rischio-beneficio quando il medicinale viene prescritto a una donna in gravidanza.^4-6
A complicare lo scenario c’è il progressivo aumento dell’età media delle donne alla prima gravidanza, che porta a un burden of disease di questa popolazione sempre più complesso, che si traduce in un maggior numero di donne che presentano una condizione cronica già prima del concepimento e a un incremento di diagnosi di patologie durante la gravidanza, correlate o meno a tale stato.⁷
In questo contesto, poter disporre di dati di buona qualità sull’uso e sulla sicurezza dei farmaci per poter fornire ai decisori, ai clinici e alle donne informazioni sufficienti e adeguate per un uso appropriato e consapevole dei farmaci risulta di estrema importanza. 
Negli ultimi anni, lo sviluppo delle metodologie e dell’expertise nell’ambito della farmacoepidemiologia ha reso particolarmente utile l’utilizzo di database amministrativi per monitorare nel tempo gli andamenti prescrittivi e gli usi nella pratica clinica dei medicinali. Diverse sono le iniziative internazionali multi-database nate per garantire la sorveglianza dell’uso di farmaci in gravidanza, con lo scopo primario di indagarne il profilo di sicurezza;^8,9 tuttavia, alcuni aspetti legati al potenziale impatto della gravidanza su terapie croniche preesistenti, sull’appropriatezza d’uso dei farmaci e l’aderenza alle linee guida cliniche sono ancora poco valutati.
In Italia, l’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) ha recentemente promosso la nascita di una rete multidisciplinare, interregionale, interistituzionale chiamata MoM-Net (“Monitoring Medication Use During Pregnancy Network”), incentrata sul monitoraggio dell’uso dei farmaci in gravidanza, attraverso l’integrazione di diverse banche dati sanitarie disponibili a livello regionale. La rete comprende otto regioni italiane (Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Puglia e Sardegna) e vi collaborano epidemiologi, farmacologi, analisti, biostatistici, esperti clinici e ricercatori afferenti a istituzioni italiane sia pubbliche che accademiche.¹⁰
Il primo studio condotto dalla rete MoM-Net ha avuto l’obiettivo di indagare il profilo prescrittivo dell’uso dei farmaci erogati a carico del Servizio sanitario nazionale in tre periodi (pre, peri e post gestazionale), mettendo in evidenza i pattern prescrittivi in specifiche aree terapeutiche, analizzando la variabilità regionale e confrontando l’uso in determinate sottopopolazioni (donne italiane vs. straniere, donne con parto singolo vs. plurimo).
Novità nella collaborazione tra AIFA e regioni è stata la scelta di utilizzare un approccio di analisi distribuite attraverso la l’impiego di un Common Data Model (CDM). Nello specifico, dopo la fase di pianificazione dell’analisi e la condivisione di un protocollo operativo comune, ogni regione ha trasformato i dati disponibili a livello locale, relativi alle fonti di dati considerate per lo studio (il certificato di assistenza al parto, l’anagrafe regionale degli assistiti e le prescrizioni farmaceutiche), in una struttura predefinita, armonizzando le variabili in termini di nome, formato e codifica. Questo passaggio ha permesso di eseguire localmente script sviluppati centralmente dal centro coordinatore della analisi (DEP Lazio), in modo da pre-elaborare i dati e generare dataset analitici anonimi, privi di dati sensibili, contenenti il minimo set di informazioni necessarie per l’analisi aggregata.
I risultati del primo studio condotto dalla rete MoM-Net sono stati riportati in un rapporto nazionale dedicato all’uso dei farmaci in gravidanza, pubblicato a settembre 2020.¹¹ Lo studio ha preso in considerazione i dati di prescrizione dei farmaci in una coorte di circa 450.000 donne che hanno avuto un parto nel biennio 2016-2018, il 73% delle quali risultava aver ricevuto almeno una prescrizione di un farmaco durante la gravidanza, con un andamento prescrittivo crescente all’aumentare dell’età materna. 
In linea generale, Il profilo prescrittivo delle varie classi di farmaci per il trattamento di patologie croniche sembra confermare la scelta di principi attivi compatibili con la gravidanza, mettendo in evidenza una buona presa in carico delle donne in gravidanza. Per alcune categorie di farmaci, sono emerse aree di potenziale inappropriatezza prescrittiva. In particolare, il trend prescrittivo dell’acido folico, seppur con una verosimile sottostima del consumo reale per la disponibilità di prodotti acquistabili anche senza prescrizione medica, ha mostrato un consumo in epoca pre-concezionale inferiore ai livelli raccomandati dalle linee guida nazionali e internazionali; è stato, inoltre, osservato un uso potenzialmente inappropriato di progestinici, correlato alla prevenzione di aborti spontanei anche non frequenti, e un’alta prevalenza d’uso di antibiotici nel secondo trimestre di gravidanza, in parte determinata dalla profilassi antibiotica prescritta alle donne che si sottopongono ad amniocentesi, pur in assenza di raccomandazioni condivise che la sostengano. Di particolare interesse è risultata la forte variabilità regionale con dati di prevalenza d’uso che variavano dal 65,7% osservato in Lombardia all’86,1% rilevato in Sardegna; le differenze regionali più elevate hanno riguardato le categorie dei progestinici e delle preparazioni antianemiche. Una sostanziale eterogeneità nell’uso dei farmaci durante la gravidanza è stata riscontrata anche in specifici sottogruppi di popolazione. Rispetto alle donne italiane, le donne straniere provenienti da Paesi ad alto reddito hanno registrato una più bassa prevalenza di prescrizioni di farmaci in gravidanza (61,5%), mentre le donne provenienti da Paesi a forte pressione migratoria hanno avuto la più alta (74,9%).  
La rete MoM-Net rappresenta una tra le prime esperienze di creazione di un’infrastruttura per la condivisione di dati amministrativi regionali coordinata dall’AIFA che consente di collegare e interrogare tra loro diverse banche dati sanitarie con un approccio innovativo; la conversione dei dati loco-regionali in un CDM e la possibilità di effettuare le analisi a livello centrale hanno consentito di ridurre le potenziali distorsioni dello studio e garantire al tempo stesso la massima trasparenza e il pieno rispetto delle normative vigenti sulla privacy. 
La possibilità di disporre di una rete di database in grado di analizzare le caratteristiche e i profili prescrittivi delle donne in gravidanza consente di definire strumenti di analisi utili per fornire risposte tempestive a qualsiasi domanda emergente sull’uso dei farmaci durante il periodo perinatale e promuovere interventi di salute pubblica basati sull’evidenza.
I risultati di questo primo studio costituiscono, infatti, un patrimonio informativo che può essere utilizzato per modificare pratiche cliniche inappropriate attraverso interventi formativi e informativi, diretti sia agli operatori sanitari (medici prescrittori e farmacisti) sia alle donne in età fertile o in gravidanza. 
MoM-Net rappresenta un modello virtuoso di collaborazione tra istituzioni pubbliche ed enti di ricerca ed è una rete potenzialmente dinamica che potrà, in un prossimo futuro, estendersi includendo ulteriori fonti di dati, regioni ed esperti nel settore della salute materno-infantile.
Questa rete oggi è in grado di garantire una sorveglianza sistematica sull’uso dei farmaci in gravidanza, monitorando le prescrizioni di farmaci ad alto rischio di inappropriatezza, misurando la variabilità intra e interregionale e indagando i bisogni di salute in specifici sottogruppi di popolazione e si presta a essere utilizzata per sostenere e valutare interventi specifici volti a ridurre l’inappropriatezza prescrittiva e per la conduzione di studi osservazionali volti a identificare potenziali associazioni tra l’esposizione ai farmaci ed esiti della gravidanza.  
Nel contesto italiano, un’alleanza più forte tra l’agenzia regolatoria, le autorità regionali e le istituzioni di ricerca risulta essenziale per aumentare la capacità di utilizzo di dati amministrativi sanitari per scopi di salute pubblica.

Bibliografia

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2. Lupattelli A, Spigset O, Twigg MJ et al. Medication use in pregnancy: a cross-sectional, multinational web-based study. BMJ Open 2014;4(2):e004365.
3. Haas DM, Marsh DJ, Dang DT et al. Prescription and Other Medication Use in Pregnancy. Obstet Gynecol 2018;131(5):789-98.
4. Sheffield JS, Siegel D, Mirochnick M et al. Designing drug trials: considerations for pregnant women. Clin Infect Dis 2014;59 Suppl 7:S437-44.
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10. Belleudi V, Fortinguerra F, Poggi FR et al. The Italian Network for Monitoring Medication Use During Pregnancy (MoM-Net): Experience and Perspectives. Front Pharmacol 2021;12:699062.
11. Osservatorio nazionale sull’impiego dei medicinali (OsMed). L’uso dei farmaci in gravidanza. Rapporto Nazionale. Roma, Agenzia Italiana del Farmaco, 2020.