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16/10/2023

L’utilizzo dell’Audit&Feedback per colmare il divario tra evidenze scientifiche e pratica clinica: l’esperienza del programma di rete EASY-NET

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Definizione del tema

Il permanere di un divario tra ricerca e pratica in contesti concreti, come quello sanitario, ha un impatto notevolmente negativo sull’organizzazione dell’assistenza, sull’erogazione e sugli outcome dei servizi. Questo aspetto si somma in Italia a una forte variabilità territoriale nell’accesso all’assistenza di qualità e negli esiti di salute. Viene dunque usata l’espressione “trasferimento della conoscenza”1 per spiegare il processo iterativo di sintesi e scambio che va dai risultati della ricerca sanitaria al miglioramento della qualità nella pratica clinica. Comprendere e applicare tutto ciò risulta essenziale per implementare con tempestività ed efficacia le evidenze scientifiche.

L’esistenza di un divario tra evidenze scientifiche e l’implementazione nella pratica clinica è ben nota in letteratura e rientra nell’ambito della cosiddetta “scienza dell’implementazione”, cioè nello studio scientifico dei metodi per promuovere l’adozione dei risultati della ricerca nella pratica clinica, e, quindi, per ridurre l’inappropriatezza dell’assistenza, migliorare la qualità, contenere gli sprechi e ridurre le diseguaglianze.4 

Tra gli strumenti disponibili vi è l’adozione delle linee guida, il cui successo in termini di miglioramento continuo della qualità poggia sulla pratica dell’Audit&Feedback (A&F).5 La disseminazione delle pratiche migliori, quindi, è necessaria per allineare i comportamenti e assicurare standard di cura elevati, nonché per supportare lo sviluppo personale e professionale degli attori coinvolti, ma non sempre è sufficiente a garantirne l’attuazione. Pertanto, è necessario abbattere le barriere che impediscono l’effettiva messa in pratica delle conoscenze acquisite dalla ricerca teorica; tra queste:

  • la mancanza di tempo dei clinici per implementare nuove idee e per leggere i risultati di ricerca;
  • l’inadeguatezza delle conoscenze e delle capacità individuali per valutare, interpretare e utilizzare i risultati della ricerca;
  • la mancanza di interesse e scetticismo sulle potenzialità delle prove di ricerca;
  • la mancanza di risorse come l’accesso limitato ai database di ricerca e alle infrastrutture informatiche.1,6 

Se questo spiega come mettere la ricerca nella pratica, John Walley e colleghi suggeriscono, invece, di ribaltare la prospettiva immettendo la pratica nella ricerca: l’idea di fondo è quella di promuovere la ricerca a partire dall’ esperienza concreta della pratica clinica.7

La ricerca clinica produce continuamente nuovi risultati che possono contribuire a garantire un’assistenza sempre più efficiente ed efficace per il paziente; tuttavia, questa ricerca non porta a un cambiamento nei risultati di salute a meno che i servizi sanitari e gli operatori sanitari non la adottino sistematicamente nella pratica clinica. Robbie Foy, ricercatore dell’Istituto di Scienze della Salute di Leeds, insieme ai colleghi Martin Eccles e Jeremy Grimshaw, ha esplorato questo tema nell’ambito dell’assistenza primaria rilevando la grande variabilità nell’individuazione e gestione dei rischi legati all’ipertensione o all’iperlipidemia. L’efficacia di interventi di prevenzione secondaria e terziaria, come la somministrazione di farmaci in pazienti che sopravvivono a un infarto del miocardio, è influenzata dalla variabilità nei comportamenti e nella gestione clinica da parte dei professionisti sanitari oltrechè da fattori legati al paziente.8

A fronte di aspettative crescenti e della pressione di società scientifiche, cittadini e decisori politici, la sfida rimane quella di migliorare l’assistenza attraverso un processo di trasferimento dalla ricerca alla pratica clinica degli strumenti per migliorare la qualità dei servizi. La scienza dell’implementazione viene sempre più spesso chiamata in causa per informare le decisioni di sanità pubblica su come utilizzare al meglio le risorse, sperimentando approcci per cambiare il comportamento professionale e organizzativo, ridurre l’inappropriatezza dei trattamenti e migliorare la qualità complessiva dei servizi.8

L’esperienza del programma di rete EASY-NET e dei Paesi anglosassoni  

Questo tema è di particolare rilievo nel Progetto EASY-NET, i cui obiettivi sono stati: 

a) definire strumenti e metodi per implementare nel nostro Sistema sanitario le attivitàÌ€ di A&F finalizzate al miglioramento dell’assistenza sanitaria e al contrasto delle diseguaglianze; 

b) sensibilizzare il personale e i decisori aziendali, creando una cultura di collaborazione multidisciplinare e interprofessionale. 

Il programma di rete EASY-NET ha interessato un ambito articolato e variegato sia in termini di contesti assistenziali su cui implementare l’A&F sia in termini di tematiche affrontate. Sono state coinvolte 7 Regioni, ciascuna delle quali ha portato a termine progetti sperimentali in aree cliniche specifiche: 

  • patologie tempo-dipendenti e croniche (Lazio);
  • emergenza (Friuli-Venezia-Giulia e Sicilia);
  • assistenza oncologica (Piemonte);
  • diabete mellito di tipo 2 e insufficienza cardiaca cronica (Emilia-Romagna);
  • patologie cardiovascolari (Lombardia); 
  • tagli cesarei e salute materna (Calabria). 

Nell’ambito della giornata di chiusura del Progetto italiano di Ricerca finalizzata  EASY-NET9 Sarah Alderson, dell’Istituto di Scienze della salute di Leeds, ha dato una testimonianza su come applicazioni locali e nazionali della scienza dell’implementazione possano migliorare il trasferimento di conoscenza e ovviare /mitigare/minimizzare alla mancanza di integrazione tra ricerca e pratica. Lo ha fatto a partire dalla ricerca ASPIRE (Action to Support Practice Implement Research Evidence) che ha fornito, attraverso l’applicazione di due RCT pragmatici, prove concrete di efficacia e di costo-efficacia legate all’introduzione di pacchetti di raccomandazioni per migliorare la qualità nella gestione di rilevanti problemi di salute. La ricerca ASPIRE si è, infatti, concentrata su pazienti in carico negli studi di medicina generale inglesi per diabete, ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale a rischio di ictus e per dolore cronico.2 

Le strategie di implementazione di interventi evidence based verso cure più efficaci e appropriate consistevano nell’applicazione sistematica dell’A&F integrata in “pacchetti” che comprendevano anche visite di sensibilizzazione da esperti clinici esterni, impiego di sistemi computerizzati a supporto delle decisioni e gestione dei comportamenti nelle équipe cliniche interessate. L’esperienza del progetto ASPIRE ha dimostrato che impatti anche minimi in termini di efficacia e costo-efficacia risultano molto significativi quando riguardano patologie rilevanti e quando strategie efficaci vengono applicate su popolazioni più ampie, quindi se dalla sperimentazione locale si passa all’applicazione a livello nazionale.10  

L’aver rivolto, infatti, in un anno a 316 medici di medicina generale con un bacino di utenza di 1,9 milioni di adulti pacchetti di interventi integrati evidence based centrati sull’A&F secondo la strategia ASPIRE ha determinato una migliore appropriatezza e sicurezza nella prescrizione di farmaci generalmente impiegati nella gestione del doloro cronico. Si tratta di farmaci il cui impiego – rilevante in termini di sicurezza del paziente – era raddoppiato in cinque anni nell’assistenza primaria del Regno Unito: ebbene, a seguito di questo intervento, in un solo anno, il consumo di farmaci oppioidi è diminuito in misura maggiore tra i pazienti dei medici “esposti” all’intervento rispetto alle persone in carico ai medici nel braccio di “controllo”, con una differenza statisticamente significativa pari a -0,65 per 1.000, corrispondente a 15.000 pazienti in meno in termini assoluti. 

In un editoriale,10 Foy e colleghi hanno sottolineato come nell’ambito dell’A&F vi siano limitate evidenze che dimostrano l’effettiva messa in pratica dei risultati di ricerca. L’impatto potrebbe essere massimizzato applicando la scienza dell’implementazione, modulandolo sui bisogni e le aspettative di medici e pazienti ed enfatizzando il perseguimento del miglioramento rispetto alla misurazione. Incorporare la ricerca su come migliorare l’A&F in programmi su larga scala può migliorare ulteriormente la loro efficacia ed efficienza.11

Nuove domande di ricerca e prospettive sfidanti per i sistemi sanitari

Le nuove domande

Lo strumento dell’A&F comprende una famiglia di interventi molto diversi tra loro per le modalità concrete con cui sono poi messi in pratica. Infatti, anche se gli interventi di A&F sono tutti basati sullo stesso principio - fornire un ritorno informativo ai professionisti sulle loro performance - la loro effettiva implementazione dipende da contesti organizzativi, culturali, relazionali e stili gestionali prettamente aziendali.  

Occorre, pertanto, far coincidere nelle organizzazioni sanitarie l’implementazione degli interventi di A&F con l’agenda della ricerca,12 superando i deficit conoscitivi e puntando su strategie di change management, fondate su tre direttrici: ricerca, implementazione e sistemi di valutazione di impatto assistenziale ed economico-organizzativo. Parallelamente vanno definite in maniera trasparente le regole del processo decisionale, quali saranno le domande chiave nell’iter di valutazione e le modalità di incentivazione per le aziende e per i professionisti più virtuosi. Il beneficio dalla ricerca clinica sulla salute dei pazienti dovrebbe avvenire su ambiti direttamente legati alle priorità dei sistemi sanitari ed a condizione che i risultati siano incorporati nell’assistenza quotidiana.2 Ma come migliorare le condizioni e sviluppare la capacità di tale ricerca? Nonostante i significativi progressi e investimenti nella ricerca sanitaria, tradurre i risultati di ricerca in politiche e pratiche che migliorino la cura del paziente resta una sfida difficile da affrontare.3 

La rete EASY-NET ha determinato occasioni di scambio formale e informale tra chi fa ricerca e gli attori dei sistemi sanitari: il personale del sistema sanitario possiede conoscenze ed esperienze importanti nella pratica clinica che talvolta chi fa ricerca non coglie, ma può di contro contribuire con la conoscenza e la robustezza metodologica proveniente dal mondo della ricerca. A livello regionale, EASY-NET ha figure di leader nelle aziende per promuovere il cambiamento, realizzando “ponti” tra ricerca ed implementazione. Questo è avvenuto coinvolgendo le aziende sanitarie in progetti di ricerca sui metodi dell’A&F, attivando al tempo stesso processi di miglioramento dell’assistenza e contribuendo al progresso della ricerca. 

Le prospettive

Sono noti i limiti epistemologici della ricerca, anche in sanità: nonostante la diffusione negli ultimi decenni della evidence based medicine e la proliferazione di linee guida cliniche, per molti interventi clinici non abbiamo prove scientifiche a supporto della loro efficacia e le prove che esistono sono spesso sorprendentemente deboli.13 Inoltre, i circa 400 miliardi di dollari che il settore sanitario globale spende ogni anno in ricerca e sviluppo non risolvono la crisi dell’evidenza, per il semplice motivo che solo una parte considerevolmente ridotta di questo denaro viene investita nell’analisi dell’efficacia comparata di trattamenti o terapie alternative. Anche quando le linee guida cliniche sono scientificamente validate, la loro adozione diffusa è lenta, mentre le conoscenze mediche si muovono più rapidamente: così le linee guida hanno una durata di vita relativamente breve e quando vengono pubblicate rischiano di essere già datate e/o superate.14 

Sul versante degli strumenti efficaci di implementazione, emergono due considerazioni assai rilevanti anche per il nostro Servizio sanitario. 

I modelli lineari di gestione del cambiamento in sanità e l’affidamento a politiche e gerarchie verticistiche si sono dimostrati insufficienti. Di conseguenza, anche il nostro Paese, con il Decreto 70/2015,15 ha puntato molto sulla governance clinica, della quale l’A&F è strumento di punta. La governance clinica richiede alle nostre organizzazioni di coniugare le idee tratte dalla scienza della complessità e dal miglioramento continuo della qualità con la necessità di promuovere sistemi di utilizzo delle evidenze piuttosto che concentrarsi esclusivamente sulle evidenze utilizzabili. In altre parole, bisogna pensare a come la conoscenza viene prodotta, mobilitata e utilizzata in un’ampia rete tra pari di organizzazioni sanitarie, legate secondo logiche centrate sulla persona assistita e basate sulle evidenze.1 

Sebbene esistano a livello nazionale e regionale sistemi di valutazione comparativa degli esiti, è auspicabile la diffusione sempre maggiore a livello nazionale della metodologia di A&F, anche a partire dagli stessi strumenti messi a disposizione dai programmi di valutazione di esito, così come effettuato nell’ambito di questo progetto.16,17 

È auspicabile la diffusione sempre maggiore a livello nazionale della metodologia di A&F, anche alla luce dell’esperienza del Progetto EASY-NET, per accelerare il miglioramento data driven delle performance, ridurre le variazioni ingiustificate, migliorare la trasferibilità dei risultati e misurare l’impatto che l’applicazione di strumenti come l’A&F determina sulla pratica clinica. Per accelerare il cambiamento e generalizzare le esperienze virtuose, sarebbe inoltre necessario cominciare anche nel nostro Paese a valutarne gli impatti economici10 e sperimentare l’introduzione di sistemi di incentivazione finanziaria coerenti con tali strategie di cambiamento.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Finanziamenti: questo contributo è stato prodotto nell’ambito delle attività del Programma di rete EASY-NET “Effectiveness of Audit & Feedback strategies to improve healthcare practice and equity in various clinical and organizational settings” (codice progetto: NET-2016-02364191), finanziato dal Ministero della Salute e co-finanziato dalle Regioni partecipanti (Lazio, Friuli-Venezia Giulia, Piemonte, Emilia-Romagna, Lombardia, Calabria, Sicilia). 

Bibliografia

  1. Abu-Odah H, Said NB, Nair SC, Allsop MJ et al. Identifying barriers and facilitators of translating research evidence into clinical practice: A systematic review of reviews. Health Soc Care Community 2022;30(6):e3265-76. 
  2. Willis TA, Hartley S, Glidewell L et al. Action to Support Practices Implement Research Evidence (ASPIRE): protocol for a cluster-randomised evaluation of adaptable implementation packages targeting ‘high impact’ clinical practice recommendations in general practice. Implement Sci 2016;11:25. 
  3. Boaz A, Baeza J, Fraser A, European Implementation Score Collaborative Group. Effective implementation of research into practice: an overview of systematic reviews of the health literature. BMC Res Notes 2011;4:212. 
  4. Wensing M. Implementation science in healthcare: Introduction and perspective. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2015;109(2):97-102. 
  5. Teachman BA, Drabick DAG, Hershenberg R, Vivian D, Wolfe BE, Goldfried MR. Bridging the gap between clinical research and clinical practice: introduction to the special section. Psychotherapy (Chic) 2012;49(2):97-100. 
  6. Jabonete FGV, Roxas REO. Barriers to Research Utilization in Nursing: A Systematic Review (2002-2021). SAGE Open Nurs 2022; 8:23779608221091073. 
  7. Walley J, Khan MA, Shah SK, Witter S, Wei X. How to get research into practice: first get practice into research. Bull World Health Organ 2007;85(6):424. 
  8. Foy R, Eccles M, Grimshaw J. Why does primary care need more implementation research? Fam Pract 2001;18(4):353-55. 
  9. Acampora A, Deroma L, Ciccone G et al. Il programma di rete EASY-NET: razionale, struttura e metodologie. Epidemiol Prev 2023;47(1-2):80-9. 
  10. EasyNet. Alderson S, Foy R.  A&F: embedding research into practice and practice into research - 11 novembre 2021. Disponibile all’indirizzo: https://easy-net.info/alderson-s-foy-r-af-embedding-research-into-practice-and-practice-into-research-11-novembre-2021. 
  11. Foy R, Skrypark M, Alderson S et al. Revitalising audit and feedback to improve patient care. BMJ 2020;368:m213. Disponibile all’indirizzo: https://www.bmj.com/content/368/bmj.m213. 
  12. Grilli R. L’audit-and-feedback e le sue implicazioni. Epidemiol Prev 2023;47(1-2):90-2. 
  13. Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, Califf RM, Smith SC. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA 2009;301(8):831-41. 
  14. Larsson S, Clawson J, Kellar J. The Patient Priority: Solve Health Care’s Value Crisis by Measuring and Delivering Outcomes That Matter to Patients. New York, McGraw Hill, 2023. 
  15. Ministero della Salute. Decreto 2 aprile 2015, n. 70. Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera. Gazzetta Ufficiale Serie Generale n.127 del 4-6-2015. 
  16. Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS) - Programma Nazionale Esiti. Disposnibile all’indirizzo: https://pne.agenas.it/. 
  17. Ventura M, Fusco D, Bontempi K, Colais P, Davoli M. Regional Outcome Evaluation Program (P.Re.Val.E.): Reduction of inequality in access to effective health care in the Lazio region of Italy (2012-2015). PLoS One 2018;13(3):e0194972.
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