L’equilibrio possibile

Giuseppe Traversa

Il valore dei farmaci. Accesso alle terapie efficaci e sostenibilità della spesa

Roma, Il Pensiero Scientifico Editore, 2024; 242 pagine; 23,75 euro

«Se non lo sai spiegare in modo semplice, non l’hai capito abbastanza bene».
Parafrasando una frase attribuita a Einstein, è questa l’impressione che si ha leggendo Il valore dei farmaci: quella di trovarsi davanti a un autore che conosce profondamente la materia e la restituisce con chiarezza, misura e autorevolezza. In un momento storico in cui si rischia di perdere di vista le basi stesse della politica del farmaco, questo libro si rivela una guida lucida e concreta per comprendere i meccanismi – spesso invisibili ai più – che regolano il governo delle politiche del farmaco in un sistema di sanità pubblica. 

Giuseppe Traversa, con lo stile sobrio ed elegante che lo contraddistingue, ci accompagna lungo sette capitoli scorrevoli, che trattano un tema complesso con parole semplici. Il risultato è un libro prezioso e necessario per tutti gli operatori sanitari che gravitano intorno al mondo del farmaco. Perché, semplicemente, è utile tornare alle definizioni, ai principi e ai meccanismi su cui si fonda il sistema farmaco all’interno del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), se si vuole esserne parte eticamente formata e consapevole. Troppo spesso questi concetti non sono sufficientemente trattati nei percorsi formativi dei futuri professionisti sanitari, che li apprendono solo nel corso della loro attività lavorativa, a volte in modo frammentario o filtrati da una percezione distorta, come meri vincoli burocratici. Per esempio, strumenti come i piani terapeutici o le note Aifa vengono raramente approfonditi nella loro funzione originaria, ovvero quella di favorire l’uso clinicamente appropriato dei farmaci, cioè l’uso in condizioni in cui i benefici attesi siano effettivamente rilevanti per i pazienti.¹ Ripartire da questi concetti – come il libro fa con rigore e chiarezza – è un esercizio che servirebbe non solo agli specialisti della programmazione e della governance, ma a ogni professionista sanitario coinvolto, direttamente o indirettamente, nell’atto prescrittivo. Pagina dopo pagina, l’autore conduce il lettore in un percorso razionale e strutturato, in cui ogni affermazione trova fondamento. Anche laddove lo scenario appare critico, il messaggio che emerge è chiaro: nonostante tutte le difficoltà, si può fare.

Quale valore attribuiamo ai farmaci e su quali basi si prendono (o dovrebbero esser prese) decisioni così cruciali? La tesi che attraversa il volume è chiara: un equilibrio tra efficacia per il paziente, sostenibilità per il sistema sanitario pubblico e interesse legittimo dell’industria è non solo auspicabile, ma possibile. Per sostenerla, l’autore parte dai fondamentali: i primi tre capitoli offrono una sintesi dei concetti di base (farmaci generici, liste di trasparenza, QALY, tetti di spesa, Managed Entry Agreements - MEA, tanto per citarne alcuni), che vengono poi inseriti nel panorama della negoziazione del prezzo e nella valutazione – tutt’altro che scontata – del place in therapy, uno dei nodi più delicati e stimolanti della politica del farmaco. 

Quest’ultimo è uno dei concetti chiave su cui ruota il libro, ovvero «la valutazione dell’efficacia di un nuovo farmaco o di una nuova indicazione rispetto alle alternative disponibili, allo scopo di determinare l’eventuale valore terapeutico aggiunto in termini di esiti clinici rilevanti per i pazienti». Collocare un farmaco nella pratica clinica significa, infatti, valutarlo in relazione ad altre opzioni terapeutiche: è un esercizio di comparazione che richiede metodo, evidenze e contesto. 
Come ci ricorda Traversa, uno strumento a supporto di ciò era stato introdotto già nel 2017, grazie a un documento elaborato dalla Commissione Tecnico-Scientifica (CTS) di Aifa (oggi assorbita nella CSE – Commissione Scientifica ed Economica del Farmaco), che definiva i requisiti necessari perché un nuovo farmaco o una nuova indicazione terapeutica potessero essere classificati come “innovativi”.² Sostanzialmente, si trattava di un algoritmo che prendeva in considerazione tre diversi aspetti del farmaco da valutare: il bisogno terapeutico, il valore terapeutico aggiunto e la qualità delle prove, ovvero la robustezza degli studi clinici a supporto. Ognuno di questi attributi è graduato in livelli (da “massimo” fino ad “assente” o, in caso di qualità delle prove, da “alta” a “molto bassa”). L’innovatività a pieno titolo (da cui derivano anche alcuni vantaggi economici) è attribuita in presenza di bisogno e valore aggiunto di livello “massimo” o “importante”, supportati da prove di “alta” qualità. Al contrario, non è riconosciuta in caso di livelli “scarsi” o “assenti”, o di evidenze giudicate “basse” o “molto basse”. Le situazioni intermedie vengono analizzate caso per caso.

Vale la pena di notare che, proprio recentemente e successivamente all’uscita di questo libro, i criteri per l’attribuzione dell’innovatività da parte di Aifa sono stati aggiornati.³ Nella nuova impostazione, l’innovatività può derivare anche da altri aspetti: la tecnologia di produzione, il meccanismo d’azione, la via di somministrazione, l’impatto sulla qualità della vita o le ricadute sull’organizzazione dell’assistenza. Non solo, tra i criteri in grado di sostenere il riconoscimento dell’innovazione viene riportato anche il fatto che lo svolgimento del piano di sviluppo del farmaco avvenga nel contesto italiano, un aspetto che ha ben poco a che fare con l’efficacia clinica o il benessere dei pazienti. Come emerge da una recente pubblicazione da parte dell’Associazione Alessandro Liberati,^4,5 che ha proposto una lettura comparata tra la precedente definizione e quella introdotta con la nuova Legge di Bilancio, c’è un punto oltre il quale l’allargamento delle definizioni rischia di svuotare di significato la categoria che si intende rafforzare; viene naturale immaginare che, nell’architettura argomentativa di questo libro, una simile evoluzione non sarebbe passata inosservata.

Un altro importante aspetto su cui il libro si sofferma riguarda il posizionamento dei farmaci in fascia C (ovvero, a carico del cittadino). Ci ricorda Traversa che le questioni sottese a tali decisioni non sono né marginali né tecniche: riguardano, invece, scelte di politica sanitaria che a loro volta riflettono priorità, sostenibilità ed equità. Il libro ne chiarisce la logica, i criteri di collocazione, e sottolinea quanto sia importante includere anche questi consumi nel dibattito pubblico sul valore dei farmaci.

Perché un farmaco è collocato in fascia C? Il libro identifica 6 possibili casi per cui questo può avvenire, di cui alcuni rappresentano un potenziale segnale d’allerta per il Servizio Sanitario Nazionale, in quanto suggeriscono che l’acquisto pubblico di tali farmaci potrebbe non essere giustificato o appropriato. Si pensi, per esempio, al caso dei farmaci collocati in fascia C in attesa di negoziazione (cosiddetta fascia C non negoziata, CNN), per i quali è consentito al SSN di procedere temporaneamente all’acquisto, spesso al prezzo simbolico di 1€ a confezione, nelle more della definizione del rimborso.⁶ Questa possibilità di “accesso precoce” può facilitare nel breve periodo la disponibilità della terapia, ma presenta anche rischi: per esempio, può rendere più complesso il lavoro della CSE nell’eventuale esclusione del rimborso per sottogruppi di pazienti con benefici incerti, indebolendo così la posizione negoziale dell’Agenzia.  

Nel corso dei diversi capitoli, Traversa sollecita spesso il lettore a compiere alcuni necessari “esercizi mentali” di valutazione di una possibile terapia. Per esempio, di fronte a dati ancora incompleti, chiedersi quale sia la differenza minima clinicamente rilevante per giustificare una decisione pubblica. È un invito ricorrente, coerente con l’idea che il valore terapeutico vada sempre valutato alla luce del contesto, delle alternative e dell’incertezza residua. 
Questi temi, oggi più che mai attuali, trovano una sponda significativa nel recente Reflection Paper dell’EMA sull’uso della real world evidence (RWE) per finalità regolatorie.⁷ Il documento riconosce, infatti, che le evidenze generate da dati reali possono e devono assumere un ruolo sempre più centrale nel processo decisionale, purché siano raccolte, analizzate e interpretate secondo standard rigorosi. L’approccio suggerito non è quello di considerare la RWE una scorciatoia, ma uno strumento complementare agli RCT, capace di restituire una fotografia più realistica dell’efficacia e dell’impatto di un farmaco nella pratica quotidiana. 

Da questo punto di vista, il libro non offre solo definizioni e modelli, ma anche casi concreti, controversie storiche e riflessioni che arricchiscono la narrazione dell’esperienza dell’autore, che in prima persona ha toccato alcuni di questi argomenti. Alcuni esempi concreti trovano spazio nei capitoli 5 e 6: dal caso olaparib, che pone interrogativi sull’affidabilità degli esiti surrogati, alla controversia sull’inclusione dei contraccettivi orali tra i farmaci rimborsabili dal SSN. Traversa non si limita a descrivere i fatti: li interpreta, fornendo al lettore le chiavi per comprenderne la portata a livello regolatorio. 

Il valore dei farmaci non è un manuale di epidemiologia, eppure l’epidemiologia c’è, e si sente. Sta nel modo in cui si pongono le domande, si selezionano gli argomenti, si usano i dati per orientarsi senza pretendere certezze assolute. Un esempio è il caso dei farmaci a base di vitamina D e della nota Aifa n.96, che ne ha ridefinito i criteri di rimborsabilità producendo, nei primi 15 mesi dopo la sua istituzione, un risparmio di oltre 117 milioni di euro per il SSN.^8,9 Un risultato importante, pur non pretendendo di essere risolutivo: l’inappropriatezza non scompare, ma si può governare. Non chiude il cerchio, ma segna una direzione possibile.
Nel capitolo conclusivo, l’autore lascia spazio ad alcune proposte concrete, tra cui l’ipotesi – già esplorata in ambito europeo, ma finora senza seguito politico – di un’infrastruttura pubblica per la ricerca e lo sviluppo di farmaci. Si fa riferimento al DNDi (Drugs for Neglected Diseases initiative) come esempio di un modello diverso, orientato al bisogno e non solo alla rendita.¹⁰ Non si tratta di utopie, ma di possibilità reali. Forse la vera domanda non è se sia possibile, ma se siamo disposti a considerarlo seriamente.

In definitiva, Il valore dei farmaci è un libro che non si limita a spiegare: propone, stimola, ispira. La sua forza sta nel mostrare che si può parlare di politica del farmaco con rigore e ottimismo, senza cedere né al tecnicismo né alla retorica. E soprattutto, che una riflessione consapevole sul valore – e non solo sul costo – dei farmaci è oggi più che mai urgente. La sensazione che emerge è che ci sarebbe bisogno di qualche capitolo in più, scritto con la stessa chiarezza e calma ostinata. Perché sì, resta ancora tanto da dire sul mondo del farmaco. E qualcuno, per fortuna, lo sa fare bene.

Bibliografia

1. Agenzia Italiana del Farmaco. Note AIFA. Disponibile all’indirizzo: https://www.aifa.gov.it/note-aifa
2. Agenzia Italiana del Farmaco. Criteri per la classificazione dei farmaci innovativi e dei farmaci oncologici innovativi ai sensi dell’articolo 1, comma 402 della legge 11 dicembre 2016, n. 232. Disponibile all’indirizzo:  https://www.aifa.gov.it/documents/20142/516919/Determina_criteri_classificazione_farmaci_innovativi.pdf
3. Agenzia Italiana del Farmaco. Farmaci innovativi e agenti antinfettivi per infezioni da germi multiresistenti. Disponibile all’indirizzo: https://www.aifa.gov.it/farmaci-innovativi
4. Associazione Alessandro Liberate Cochrane Affiliate Centre. Attribuzione dell’innovatività terapeutica: le note di AssociALi sulla proposta dell’AIFA. 24.03.2025. Disponibile all’indirizzo: https://associali.it/attribuzione-dellinnovativita-terapeutica-le-note-dellassociazione-alessandro-liberati-sulla-proposta-dellaifa/
5. Associazione Alessandro Liberate Cochrane Affiliate Centre. I nuovi criteri Aifa per la valutazione dell’innovatività: si abbassa il rigore e aumenta la discrezionalità. 22.07.2025. Disponibile all’indirizzo: https://associali.it/i-nuovi-criteri-aifa-per-la-valutazione-dellinnovativita-si-abbassa-il-rigore-e-aumenta-la-discrezionalita/?trk=feed_main-feed-card_feed-article-content
6. Legge n.189, 08.11.2012. Gazzetta Ufficiale n.263 del 10.11.2012 – Supplemento Ordinario n.201. Disponibile all’indirizzo: https://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:legge:2012-11-08;189
7. European Medicine Agency. Reflection paper on use of real-world data in non-interventional studies to generate real-world evidence - Scientific guideline. 17.06.2025. Disponibile all’indirizzo: https://www.ema.europa.eu/en/reflection-paper-use-real-world-data-non-interventional-studies-generate-real-world-evidence-scientific-guideline
8. Agenzia Italiana del Farmaco. Vitamina D: consumi e spesa ridotti del 30% dall’introduzione della Nota 96. Disponibile all’indirizzo: https://www.aifa.gov.it/-/vitamina-d-consumi-e-spesa-ridotti-dall-introduzione-della-nota-96
9. Agenzia Italiana del Farmaco. Nota 96. Disponibile all’indirizzo: https://www.aifa.gov.it/nota-96
10. Drugs for Neglected Diseases Initiative. Disponibile all’indirizzo: https://dndi.org/