Le strade (interrotte) della prevenzione oncologica

Lo stile di vita dopo la diagnosi di cancro influenza la prognosi.
Numerosi studi in pazienti con tumori mammari,^1-3 colorettali,^4,5 prostatici,^6,7 e, recentemente, anche uno studio sui linfomi non-Hodgkin,⁸ mostrano che a parità di stadio alla diagnosi e altre caratteristiche biologiche della malattia i pazienti obesi e sovrappeso hanno una minore sopravvivenza totale e libera da malattia. Una sperimentazione preventiva controllata di riduzione del consumo di grasso condotta su 2500 pazienti con carcinoma mammario ha mostrato una significativa riduzione delle recidive (-24%) associata a una diminuzione di peso di 2,4 kg in media.⁹ Poiché una sperimentazione simile ma con disegno isocalorico (le donne del gruppo di intervento erano anzi aumentate di un kg) non ha invece registrato alcun miglioramento prognostico¹⁰  è probabile che il fattore protettivo sia semplicemente una moderata restrizione calorica.
Studi su migliaia di pazienti operati di carcinoma della mammella^11,12 e su pazienti con cancro del colon^5,13 mostrano una marcata riduzione delle recidive in chi pratica un moderato esercizio fisico dopo la diagnosi. La riduzione della mortalità specifica per cancro della mammella è confinata ai tumori positivi per recettori estrogeni, ma in questo gruppo è ben del 50%. Il meccanismo è verosimilmente un migliore equilibrio calorico e una migliore sensibilità insulinica.
Il consumo di tabacco e una dieta povera di verdure e frutta peggiorano la prognosi dei pazienti con tumori della testa e del collo.^14,15
La prognosi dei pazienti oncologici è significativamente influenzata dalla sindrome metabolica (SM). I pazienti con cancro del colon affetti da SM hanno un’incidenza più che doppia di metastasi epatiche¹⁶ e le pazienti con cancro della mammella con SM hanno un’incidenza più che doppia di recidive o secondi tumori mammari.¹⁷ La SM è convenzionalmente definita dalla presenza di tre o più dei seguenti dismetabolismi: adiposità addominale (circonferenza vita maggiore di 88 cm nelle donne e 102 cm negli uomini), ipertensione arteriosa, dislipidemie (trigliceridemia maggiore di 150mg/dL, colesterolo HDL inferiore a 50 mg/dL nelle donne, 40mg/dL egli uomini), iperglicemia (110mg/dL), ma numerose altre definizioni sono state utilizzate nella letteratura scientifica. La SM è inoltre caratterizzata da insulinoresistenza, frequentemente con alti livelli plasmatici di insulina, e da stato infiammatorio cronico, con alti livelli plasmatici di citochine infiammatorie. Nelle pazienti con cancro della mammella lo stato infiammatorio cronico, definito  da alti livelli plasmatici di proteina C reattiva, implica una maggiore frequenza di recidive.¹⁸ Alti livelli sierici di insulina o C-peptide sono associati a una prognosi significativamente peggiore nei tumori della mammella¹⁹ e del colon.²⁰ Nelle pazienti con cancro della mammella la sindrome metabolica è anche associata a più alti livelli sierici di testosterone. L’insulina, infatti, stimola la sintesi di androgeni nell’ovaio. Le pazienti con alti livelli di testosterone hanno un’incidenza marcatamente più elevata di recidive²¹ e una sopravvivenza libera da nuovi eventi neoplastici significativamente inferiore: un singolo dosaggio di testosterone predice la prognosi anche a 15 anni di distanza.²² Tutti questi studi hanno accuratamente controllato il potenziale confondimento da stadio del tumore alla diagnosi e da altre variabili prognostiche.
Gli studi DIANA per la prevenzione del cancro al seno hanno dimostrato che una dieta basata su ricette mediterranee tradizionali e macrobiotiche è in grado di ridurre l’insulina e la biodisponibilità di ormoni sessuali e fattori di crescita.^23,24 Lo studio DIANA-5, attualmente in corso, è una sperimentazione controllata randomizzata multicentrica su 2000 pazienti operate di carcinoma mammario per saggiare l’ipotesi che l’incidenza di recidive possa essere ridotta da un cambiamento di stile di vita comprendente un aumento dell’esercizio fisico e una dieta basata prevalentemente su cibo di provenienza vegetale con un’ampia varietà di cereali non industrialmente raffinati, legumi, verdure e frutta, secondo le raccomandazioni del Fondo mondiale per la ricerca sul cancro (WCRF, www.dietandcancerreport.org). Studi osservazionali suggeriscono che specifici alimenti vegetali, quali la soia²⁵ e le crocifere,²⁶ siano particolarmente utili per la prevenzione delle recidive del carcinoma mammario, specialmente nelle pazienti in trattamento con tamoxifene.
La SM dipende da una dieta troppo ricca di grassi saturi e trans, di proteine, di carboidrati raffinati e di sale, cioè dalla dieta tipica di molte popolazioni occidentali, mentre la dieta mediterranea tradizionale è protettiva. Rigorose sperimentazioni cliniche hanno inoltre dimostrato che la dieta mediterranea è in grado di far regredire la SM.²⁷ Uno studio del pattern alimentare dei pazienti operati di carcinoma intestinale che partecipavano a un trial clinico di chemioterapia adiuvante, quindi uno studio che ha potuto controllare molto accuratamente per variabili cliniche prognostiche, ha mostrato che un alto punteggio di “dieta occidentale” era associato a una maggiore frequenza di recidive. Gli alimenti che pesavano di più nella definizione del pattern erano formaggi magri, formaggi grassi, condimenti grassi, margarine, dolciumi, carni rosse e conservate.²⁸ Una dieta ricca di carni, latticini e zuccheri e povera di alimenti di provenienza vegetale è anche associata a una significativamente ridotta sopravvivenza delle pazienti con carcinoma ovarico.²⁹
I piani oncologici nazionali, regionali e delle aziende sanitarie non fanno cenno di questi studi, non considerano l’opportunità di informarne gli oncologi, e non prevedono di promuovere iniziative per migliorare lo stile di vita dei pazienti oncologici. Una prece!

Bibliografia

1. Dawood S, Broglio K, Gonzalez-Angulo et al. Prognostic value of body mass index in locally advanced breast cancer. Clin Cancer Res 2008;14:1718-25.
2. Loi S, Milne RL, Friedlander Ml et al. Obesity and outcomes in premenopausal and postmenopausal breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:1686-91.
3. Sestak I, Distler W, Forbes JF, Dowsett M, Howell A, Cuzick J. Effect of body mass index on recurrences in tamoxifen and anastrozole treated women: an exploratory analysis from the ATAC trial. J Clin Oncol 2010;28:3411-5.
4. Dignam JJ, Polite BN, Yothers G et al. Body mass index and outcomes in patients who receive adjuvant chemotherapy for colon cancer. J Natl Cancer Inst 2006;98:1647-54.
5. Haydon AM, Macinnis RJ, English DR, Giles GG. Effect of physical activity and body size on survival after diagnosis with colorectal cancer. Gut 2006;55:62-7.
6. Gong Z, Agalliu I, Lin DW, Stanford JL, Kristal AR. Obesity is associated with increased risks of prostate cancer metastasis and death after initial cancer diagnosis in middle-aged men. Cancer 2007;109:1192-202.
7. Ma J, Li H, Giovannucci Eet al. Prediagnostic body-mass index, plasma C-peptide concentration, and prostate cancer-specific mortality in men with prostate cancer: a long-term survival analysis. Lancet Oncol 2008;9:1039-47.
8. Geyer SM, Morton LM, Habermann TM et al. Smoking, alcohol use, obesity, and overall survival from non-Hodgkin lymphoma: a population-based study. Cancer 2010;116: 2993- 3000.
9. Chlebowski RT, Blackburn GL, Thomson CA et al. Dietary fat reduction and breast cancer outcome: interim efficacy results from the Women’s Intervention Nutrition Study. J Natl Cancer Inst 2006;98:1767-76.
10. Pierce JP, Natarajan L, Caan BJ et al. Influence of a diet very high in vegetables, fruit, and fiber and low in fat on prognosis following treatment for breast cancer: the Women’s Healthy Eating and Living (WHEL) randomized trial. JAMA 2007;298:289-98.
11. Holick CN, Newcomb PA, Trentham-Dietz A et al. Physical activity and survival after diagnosis of invasive breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17:379-86.
12. Holmes MD, Chen WY, Feskanich D, Kroenke CH, Colditz GA. Physical activity and survival after breast cancer diagnosis. JAMA 2005; 293:2479-86.
13. Meyerhardt JA, Ogino S, Kirkner GJ et al. Interaction of molecular markers and physical activity on mortality in patients with colon cancer. Clin Cancer Res 2009;15:5931-6.
14. Crosignani P, Russo A, Tagliabue G, Berrino F. Tobacco and diet as determinants of survival in male laryngeal cancer patients. Int J Cancer 1996;65:308-13.
15. Dikshit RP, Boffetta P, Bouchardy C et al. Lifestyle habits as prognostic factors in survival of laryngeal and hypopharyngeal cancer: a multicentric European study. Int J Cancer 2005; 117:992-5.
16. Shen Z, Ye Y, Bin L et al. Metabolic syndrome is an important factor for the evolution of prognosis of colorectal cancer: survival, recurrence, and liver metastasis. Am J Surg 2010; 200:59-63.
17. Pasanisi P, Berrino F, De Petris M, Venturelli E, Mastroianni A, Panico S. Metabolic syndrome as a prognostic factor for breast cancer recurrences. Int J Cancer 2006;119:236-8.
18. Pierce BL, Ballard-Barbash R, Bernstein L et al. Elevated biomarkers of inflammation are associated with reduced survival among breast cancer patients. J Clin Oncol 2009;27:3437-44.
19. Goodwin PJ, Ennis M, Pritchard KI et al. Fasting insulin and outcome in early-stage breast cancer: results of a prospective cohort study. J Clin Oncol 2002;20:42-51.
20. Wolpin BM, Meyerhardt JA, Chan AT et al. Insulin, the insulin-like growth factor axis, and mortality in patients with nonmetastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2009;27:176-85.
21. Berrino F, Pasanisi P, Bellati C et al. Serum testosterone levels and breast cancer recurrence. Int J Cancer 2005;113:499-502.
22. Micheli A, Meneghini E, Secreto G,et al. Plasma testosterone and prognosis of postmenopausal breast cancer patients. J Clin Oncol 2007;25:2685-90.
23. Berrino F, Bellati C, Secreto G, et al. Reducing bioavailable sex hormones through a comprehensive change in diet: the diet and androgens (DIANA) randomized trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001;10:25-33.
24. Kaaks R, Bellati C, Venturelli E et al. Effects of dietary intervention on IGF-I and IGF-binding proteins, and related alterations in sex steroid metabolism: the Diet and Androgens (DIANA) Randomised Trial. Eur J Clin Nutr 2003; 57:1079-88.
25. Kwan ML, Weltzien E, Kushi LH, Castillo A, Slattery ML, Caan BJ. Dietary patterns and breast cancer recurrence and survival among women with early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2009;27:919-26.
26. Thomson CA, Rock CL, Thompson PA et al. Vegetable intake is associated with reduced breast cancer recurrence in tamoxifen users: a secondary analysis from the Women’s Healthy Eating and Living Study. Breast Cancer Res Treat 2010 (in press).
27. Esposito K, Marfella R, Ciotola M et al. Effect of a mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation in the metabolic syndrome: a randomized trial. JAMA 2004;292:1440-6.
28. Meyerhardt JA, Niedzwiecki D, Hollis D et al. Association of dietary patterns with cancer recurrence and survival in patients with stage III colon cancer. JAMA 2007;298:754-64.
29. Dolecek TA, McCarthy BJ, Joslin CE et al. Prediagnosis food patterns are associated with length of survival from epithelial ovarian cancer. J Am Diet Assoc 2010;110:369-82.