L’audit-and-feedback e le sue implicazioni

L’implementazione dei sistemi cosiddetti di audit&feeback (A&F)  nelle organizzazioni sanitarie italiane ha diverse implicazioni. Come è noto, questi sistemi si basano essenzialmente sulla capacità di documentare le performance, in termini di qualità dell’assistenza, ottenute da specifici team/servizi e di rendere tale documentazione attraverso report, disponibili con continuità a coloro che di queste performance sono responsabili.¹ Quando si parla di interventi di A&F, in realtà si intende una famiglia di interventi diversi fra loro per il tipo di obiettivo che si pongono in termini di cambiamenti promossi e stimolati nei contesti clinici, diversi in funzione delle differenti tipologie professionali alle quali si possono rivolgere, per le modalità con cui sono effettivamente realizzati; in comune, hanno, invece, l’essere basati sull’ipotesi che le informazioni presenti nei report stimolino e indirizzino iniziative di miglioramento, quando necessarie.^2-7  

Ora, come spesso accade – sia pure in varia misura – a tutti gli interventi sanitari, anche quelli di A&F non sono interventi neutri, poiché finiscono per interagire e in qualche modo modificare il contesto in cui sono applicati: per la loro adozione, richiedono modifiche sul versante organizzativo e su quello delle relazioni funzionali tra le varie responsabilità e professionalità coinvolte. 

Cosa significa, quindi, per le aziende sanitarie farsi carico della implementazione di questa tipologia di interventi?

Ciò presuppone che di questa implementazione le nostre aziende debbano farsi carico. In effetti, dovrebbero, per una ragione molto semplice che vale la pena di essere sottolineata: la loro efficacia – in termini di stimolo al miglioramento della qualità dell’assistenza – è stata documentata in molti studi.¹ Le aziende sanitarie si trovano, quindi, di fronte a un intervento di miglioramento della pratica clinica che si sa essere utile e che dovrebbe essere “doverosamente” adottato.

Coniugare adozione e ricerca

Se è vero che quelli di A&F sono una famiglia di interventi in generale efficaci, è altrettanto vero che oggi la ricerca in questo specifico ambito è impegnata a esplorare il modo migliore per realizzarli, anche in funzione delle diverse tipologie di comportamenti clinici che si desidera modificare. Quando ci occupiamo di qualità dell’assistenza, abbiamo di fronte una varietà di problematiche anche significativamente diverse tra di loro, a seconda che si vogliano modificare comportamenti clinici o clinico-organizzativi di maggiore o minore complessità. Queste diversità sono anche legate alle specificità delle culture professionali con cui ci si confronta. Il tema è, quindi, comprendere quale sia la resa delle diverse possibili modalità con cui un sistema di A&F può concretamente essere realizzato. Su questo aspetto, a livello internazionale sono state formulate delle raccomandazioni⁸ solo in parte basate su evidenze solide; in larga misura, invece, basate su teorie e assunzioni anche ragionevoli in prima istanza, ma che devono essere empiricamente verificate. Da questo punto di vista, è importante che l’introduzione di sistemi di questo tipo nelle aziende sanitarie sia il più possibile accompagnata da una valutazione empirica dei loro effetti. Su questo specifico terreno, il tema della ricerca e quello della valutazione e del miglioramento della qualità dell’assistenza come parte integrante della attività istituzionale dei servizi aziendali si intrecciano.

Cercare di far coincidere, nella pratica dei servizi delle organizzazioni sanitarie, l’implementazione di questa tipologia di interventi e la ricerca è una prima importante implicazione da tenere presente. Si ha a che fare con una tipologia di interventi dei quali ancora non sappiamo tutto: esistono deficit conoscitivi che sono ancora particolarmente rilevanti e affrontarli può indirizzare verso le soluzioni operative migliori, a seconda dei diversi contesti assistenziali e delle diverse tipologie di problemi. Quindi c’è un tema di ricerca che non dovrebbe essere sottovalutato, e che, auspicabilmente, dovrebbe coincidere in qualche modo con la contestuale adozione. Il principio generale dovrebbe essere quello di implementare i sistemi di A&F e contemporaneamente mettersi nelle condizioni di fare attività di valutazione e di ricerca sui sistemi che vengono di volta in volta introdotti.^9,10 Tutto questo ha implicazioni rilevanti di carattere metodologico (per esempio, l’adozione di disegni di studio sufficientemente robusti e nel contempo fattibili nei contesti aziendali) e sollecita l’aggregazione di più aziende attorno a tematiche di A&F, con la possibile creazione, nei diversi contesti regionali, di network aziendali in grado di realizzare iniziative di ricerca che la singola azienda non sarebbe in grado di sostenere.

L’integrazione delle tecnostrutture aziendali

Iniziative e procedure di A&F sollecitano l’integrazione fra le diverse articolazioni delle tecno-strutture aziendali che, nelle aziende sanitarie italiane, rappresentano le competenze chiamate in causa nel loro disegno e implementazione. Nel corso del tempo, le aziende si sono dotate di diverse strutture tecniche, quelle epidemiologiche, quelle che presidiano la qualità dell’assistenza e la gestione del rischio, i sistemi informativi, il controllo di gestione che tipicamente presidia i sistemi aziendali di monitoraggio e di valutazione, che spesso finiscono per operare singolarmente nei propri ambiti, perdendo di vista le molteplici interazioni che legano tra loro le diverse tipologie di problemi che affrontano. Porsi, invece, il problema di implementare i sistemi di A&F costringe in qualche modo a mettere attorno al tavolo le diverse competenze e i vari ambiti di responsabilità.

Sfruttare le potenzialità della digitalizzazione

Un altro aspetto importante è che una reportistica esaustiva delle performance cliniche induce a porsi il problema di sfruttare le potenzialità dell’informatizzazione della documentazione clinica. Altrimenti, i sistemi di A&F sono condannati a basarsi unicamente ed esclusivamente su quella mole di dati che è più facilmente disponibile in tutte le organizzazioni sanitarie e che è rappresentata dai database amministrativi. Questi ultimi hanno certamente grande utilità per la valutazione e il miglioramento della qualità dell’assistenza, soprattutto quando di qualità accettabile e utilizzati in modo appropriato. Tuttavia, hanno anche limiti legati alla loro strutturale incapacità di rendere esplorabili dimensioni rilevanti della qualità dei servizi, se non mediante indicatori proxy spesso discutibili. Da questo punto di vista, un ulteriore elemento positivo a supporto dell’adozione di sistemi di A&F è l’ulteriore stimolo a cercare di sfruttare la ricchezza informativa presente nella documentazione clinica, ormai in larghissima misura informatizzata, anche se spesso questi strumenti sono stati progettati principalmente per la gestione dell’attività clinica quotidiana, senza tener conto che potrebbero essere utili anche per derivarne indicatori utili a descrivere la qualità dei servizi.

Riorientare le policy aziendali

Ogni intervento ha bisogno di essere calato in un contesto di policy appropriato, in grado di renderne sfruttabili le potenzialità. A&F ha bisogno di politiche aziendali che concorrano a stimolare la responsabilità dei professionisti nel presidiare la qualità delle loro prestazioni. L’ideale destinatario di un sistema di A&F è rappresentato da un network clinico,¹¹ una comunità di professionisti in cui siano rappresentate le diverse competenze chiamate in causa nella gestione di problemi assistenziali specifici. Questo network troverebbe, attraverso i sistemi di A&F, l’opportunità di avere periodicamente momenti di confronto e di riflessione sulle performance e i risultati clinici ottenuti e di favorire processi di cambiamento e di miglioramento. In questo senso, dietro A&F vi è l’idea del prendersi cura della qualità dell’assistenza che non si ferma alla mera corrispondenza tra “quel che siamo e quel che facciamo” e standard di riferimento, ma è fortemente dinamica, cioè un’idea di qualità dell’assistenza come risultato di processi di trasformazione dei servizi e del loro modo di operare in risposta ai problemi che, di volta in volta, sono messi in evidenza dalla nostra capacità di documentare le performance cliniche. Questo ha bisogno di aziende che siano in grado di instaurare politiche che stimolino gli operatori a farsi carico di questo tipo di problemi, a mettere le loro competenze e le loro capacità al servizio di processi di cambiamento clinico organizzativo dentro i servizi, per esempio, facendo coincidere in larga misura almeno gli obiettivi dei sistemi di A&F con importanti obiettivi aziendali, che sono considerati parte importante delle politiche dell’organizzazione e delle sue traiettorie di cambiamento evolutivo. All’interno delle aziende sono peraltro presenti molteplici strumenti di monitoraggio, supervisione e controllo da parte dei diversi livelli aziendali nei confronti dell’attività clinica. È importante che i sistemi di A&F non si diluiscano in questo contesto e mantengano intatta la loro connotazione di interventi orientati alla promozione del ruolo dei professionisti come agenti del cambiamento. Le politiche aziendali dovrebbero, quindi, poter caratterizzare questo tipo di interventi come strumenti finalizzati alla promozione dell’innovazione clinico-organizzativa, più che al controllo esterno sugli operatori.

Conclusioni

Come si è cercato di sottolineare, i sistemi di A&F hanno diverse possibili implicazioni positive per le aziende sanitarie, a patto che si colgano tutte le sfumature di questa tipologia di interventi e non rappresentino una nuova “moda” (l’ennesima !) tra le tante che attraversano il mondo dei servizi, spesso senza lasciare molte tracce.¹² Certo, diversamente da altre metodologie portate all’attenzione delle organizzazioni sanitarie senza grande documentazione del loro effettivo impatto, i sistemi di A&F possono vantare un background di evidenze a loro supporto decisamente più robusto. Tuttavia, la loro adozione non è semplice e scontata. Le potenzialità di cui abbiamo parlato vanno viste anche come altrettanti problemi da affrontare, richiedendo alle organizzazioni sanitarie di cominciare ad affrontare in modo nuovo i problemi della qualità dell’assistenza e del suo costante miglioramento. Nell’ambito del Programma di Rete EASY-NET, promosso dal Ministero della salute e dalle Regioni partecipanti (NET-2016-02364191), sono in corso studi osservazionali in diversi contesti clinici e organizzativi i cui risultati contribuiranno a dare evidenze sulla applicabilità dell’A&F nel contesto italiano.^13,14

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Finanziamento: questo contributo è stato prodotto nell’ambito delle attività del Programma di rete EASY-NET “Effectiveness of Audit & Feedback strategies to improve healthcare practice and equity in various clinical and organizational settings” (codice progetto: NET-2016-02364191), finanziato dal Ministero della salute e co-finanziato dalle Regioni partecipanti (Lazio, Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Emilia-Romagna, Lombardia, Calabria).

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