L’approccio geografico in salute mentale

A partire dagli anni Novanta, l’utilizzo dei Geographical Information System (GIS) nell’ambito dell’epidemiologia ha contribuito a introdurre nuove metodologie per lo studio delle possibili relazioni tra particolari esposizioni e specifiche malattie. Anche nell’ambito della ricerca sulla salute mentale, è stato di recente applicato l’approccio geografico, con l’obiettivo di comprendere quale sia il ruolo giocato dal contesto geografico ambientale sulla salute mentale della popolazione.
La geografia della salute mentale, grazie all’integrazione tra i database sanitari e le basi di dati geografiche, consente numerose applicazioni di interesse. Da una parte, gli studi che integrano le informazioni sanitarie con le caratteristiche del territorio (urbano/rurale) e con lo status socioeconomico della popolazione possono consentire di individuare le relazioni tra ambiente di vita e patologie psichiatriche. Dall’altra parte, studi sui pattern di utilizzazione dei servizi per la salute mentale in relazione a variabili, quali l’accessibilità geografica verso le strutture psichiatriche, possono consentire di valutare come sono distribuiti i servizi sul territorio e di individuare le aree da dove è più difficile raggiungere un servizio di cura. Infine, le variabili sociali misurate a livello di sezione di censimento o comunale consentono di studiare i possibili effetti di tali variabili sull’utilizzazione e la programmazione dei servizi.

Status socioeconomico

Nella letteratura internazionale, sono stati pubblicati numerosi studi sulla relazione tra condizioni socioeconomiche e salute mentale. Questi studi aiutano a comprendere come il tema sia di fondamentale importanza per tutti coloro che sono interessati ai determinanti della salute mentale e alla valutazione dei servizi di salute mentale a diversi livelli.
Come è noto, le condizioni socioeconomiche possono essere misurate sia a livello individuale sia ecologico, di gruppo. In passato, quando era più complicato ottenere dati su singoli pazienti, il livello ecologico era usato come proxy delle condizioni individuali. Tuttavia, in salute mentale in particolare, è di interesse misurare le variabili ecologiche di per sé, in quanto si può immaginare un modello secondo il quale le condizioni socioeconomiche del luogo in cui una persona vive, insieme con le sue caratteristiche individuali, possono sia influenzare l’esordio di un disturbo mentale sia fungere da mediatore dell’utilizzazione dei servizi; possono anche ritardare o accelerare il processo di recupero.
Lo status socioeconomico (SES) è un concetto complesso che non ha una definizione universale; per esempio, è spesso definito dalla combinazione di diverse variabili come la classe sociale, la posizione sociale, lo status professionale, il livello di istruzione, il reddito, la ricchezza e il tenore di vita.¹
Nel lavoro di Astell-Burt e Feng² si sottolinea la complessità della relazione tra il luogo dove una persona vive e il suo stato di salute mentale (effect place). In questo lavoro, si misura la distanza tra SES individuale ed ecologico, dimostrando solo un lieve effetto di quest’ultimo se confrontato con quello individuale.
Generalmente, le persone che vivono in aree con uno status socioeconomico più deprivato hanno maggiori probabilità di avere una patologia psichiatrica più grave, soprattutto depressione e disturbi d’ansia;³ inoltre, le persone in aree con un indice SES più basso hanno maggiori probabilità di essere ricoverate con un trattamento sanitario obbligatorio (TSO) e di rimanere ricoverate in ospedale mediamente per più tempo.⁴ In aggiunta, l’appartenenza a un gruppo con un indice SES basso è associata positivamente all’aumento del rischio di suicidio e depressione.
L’associazione tra aumento del rischio di suicidio e luogo di residenza è confermata anche in studi che utilizzano tecniche di statistica spaziale; per esempio, lo studio di Exeter e Boyle⁵ ha identificato nella città di Glasgow cluster geografici in cui l’aumento del rischio di suicidio nella popolazione giovane-adulta era legato alle condizioni di deprivazione socioeconomica dell’area. Più recentemente, risultati analoghi sono emersi anche da un’analisi condotta in Australia nello stato del Queensland,⁶ dove, con l’ausilio dell’analisi spaziale, sono state prodotte mappe che individuano che nelle aree con il maggior rischio di suicidio sono presenti comunità aborigene numerose, che vivono in condizioni di vita deprivate e che soffrono di problemi legati all’abuso di alcol e droghe.

Contesto urbano e rurale

Diversi studi recenti hanno cercato di chiarire il rapporto fra vivere in un ambiente urbano e l’aumento della probabilità di sviluppare una psicosi; su questo argomento, in Francia è stato pubblicato uno studio interessante nel 2016,⁷ che combina l’analisi statistica classica con l’analisi spaziale. Lo studio analizza la distribuzione spaziale della prevalenza dei casi di psicosi in un’area urbana a Sud-Est di Parigi, confermando l’associazione tra prevalenza di psicosi e condizioni socioeconomiche deprivate.
Nella revisione della letteratura di Peen e colleghi⁸ sulle differenze tra ambiente urbano e rurale nei disturbi psichiatrici, emerge in generale che i tassi di prevalenza di disturbi psichiatrici sono leggermente più elevati nelle aree urbane, mentre nello studio di Kirkbride e colleghi⁹ vengono presi in considerazione una serie di marcatori socioambientali misurati lungo tutto il corso della vita (fra cui discriminazione, frammentazione sociale, isolamento e altre forme di svantaggio sociale), noti per essere associati a un aumento dei tassi di psicosi.
Questi studi hanno anche suggerito che gli ambienti urbani possono aumentare il rischio di incorrere in altri problemi di salute mentale, come la depressione e l’ansia.¹⁰
Nonostante le difficoltà di confronto causate dalle differenze tra gli studi, una grande quantità di prove dalle città statunitensi ed europee è riassunta nel lavoro di Curtis e colleghi.¹¹ Gli autori ritengono che la povertà e la deprivazione socioeconomica, la frammentazione sociale, l’alta concentrazione di gruppi etnici minoritari e la stretta vicinanza ai servizi sono positivamente associati, a livello locale, con una maggiore utilizzazione dei servizi ospedalieri psichiatrici.
Recentemente, in alcuni studi sono stati presi in considerazione anche alcuni fattori fisici, come l’inquinamento, che possono influire sullo stress psicologico e sulla qualità della vita in generale. Mentre gli effetti dell’inquinamento atmosferico sulle malattie cardiocircolatorie e respiratorie sono stati già documentati da molti lavori, solo negli ultimi anni sono stati pubblicati studi epidemiologici che forniscono una forte prova che vivere in un ambiente urbano inquinato potrebbe contribuire a peggiorare le condizioni di salute mentale.¹²

Accessibilità ai servizi

L’accessibilità ai servizi è stata presa in esame da numerosi autori.^13,14 In tali contesti, il GIS è stato utilizzato per misurare le distanze, valutare la disponibilità dei trasporti pubblici, costruire indicatori di accessibilità da considerare nelle analisi insieme alle caratteristiche socioeconomiche degli utenti. Per esempio, nel lavoro del 2012 di Ngamini Ngui e Vanasse¹⁵ è stato costruito un complesso indicatore di accessibilità verso le strutture psichiatriche in ambiente urbano; i risultati mostrano che nella città di Montreal i servizi psichiatrici non sono equamente distribuiti. L’indicatore di accessibilità utilizzato in questo studio combina due tipi diversi di misure in un unico indice: l’accessibilità geografica (intesa come la distanza stradale per raggiungere un servizio) e la disponibilità di servizi (quali servizi sono disponibili e in che quantità).

Conclusioni

Gli studi condotti integrando database sanitari con approcci della geografia sanitaria, oltre ad avere una notevole importanza speculativa, hanno una forte ricaduta sul piano pratico e sulla pianificazione dei servizi sanitari. Gli amministratori regionali o delle singole aziende sanitarie, grazie ai risultati di questi studi, possono elaborare proposte organizzative alternative per l’ottimizzazione dell’uso delle risorse (umane, materiali, strutturali) nell’erogazione dei servizi, in funzione delle caratteristiche socioeconomiche di contesto (efficienza organizzativa).¹⁶
Inoltre, tenendo conto dei risultati di questo tipo di ricerche, diventa possibile identificare modalità alternative per il finanziamento dei servizi psichiatrici in funzione delle differenze socioeconomiche delle aree servite (efficienza allocativa).
Ovviamente, accanto alla possibilità di pianificare e finanziare in modo migliore i servizi psichiatrici sia sulla base delle caratteristiche del territorio sia delle differenze socioeconomiche e delle diverse esigenze dei pazienti, vi è l’altro aspetto, più complesso, relativo alla possibilità di programmare interventi di promozione della salute mentale e di prevenzione delle patologie psichiatriche per ridurre le disuguaglianze nella popolazione.

Bibliografia

1. Bonizzato P, Tello JE. Social economic inequalities and mental health. I. Concepts, theories and interpretations. Epidemiol Psichiatr Soc 2013;12(3):205-18.
2. Astell-Burt T, Feng X. Investigating ‘place effects’ on mental health: implications for population-based studies in psychiatry. Epidemiol Psichiatr Sci 2015;24(1):27-37.
3. Amaddeo F, Jones J. What is the impact of socio-economic inequalities on the use of mental health services? Epidemiol Psychiatr Sci 2007;16(1):16-19.
4. Lorant V, Kampfl D, Seghers A, Deliège D, Closon MC, Ansseau M. Socio-economic differences in psychiatric in-patient care. Acta Psychiatr Scand 2003;107(3):170-77.
5. Exeter DJ, Boyle PJ. Does young adult suicide cluster geographically in Scotland? J Epidemiol Community Health 2007;61(8):731-36.
6. Qi X, Tong S, Hu W. Spatial distribution of suicide in Queensland, Australia. BMC Psychiatry 2010;10:106.
7. Pignon B, Schürhoff F, Baudin G et al. Spatial distribution of psychotic disorders in an urban area of France: an ecological study. Sci Rep 2016;6:26190.
8. Peen J, Schoevers RA, Beekman AT, Dekker J. The current status of urban-rural differences in psychiatric disorders. Acta Psychiatr Scand 2010;121(2);84-93.
9. Kirkbride JB, Lunn DJ, Morgan C et al. Examining evidence for neighbourhood variation in the duration of untreated psychosis. Health Place 2010;16(2):219-25.
10. Vassos E, Agerbo E, Mors O, Pedersen CB. Urban-rural differences in incidence rates of psychiatric disorders in Denmark. Br J Psychiatry 2016;208(5):435-40.
11. Curtis S, Copeland A, Fagg J, Congdon P, Almog M, Fitzpatrick J. The ecological relationship between deprivation, social isolation and rates of hospital admission for acute psychiatric care: a comparison of London and New York City. Health Place 2006;12(1):19-37.
12. Attademo L, Bernardini F, Garinella R, Compton MT. Environmental pollution and risk of psychotic disorders: a review of the science to date. Schizophr Res 2017;181:55-59.
13. Stulz N, Pichler EM, Kawohl W, Hepp U. The gravitational force of mental health services: distance decay effects in a rural Swiss service area. BMC Health Serv Res 2018;18(1):81.
14. Zulian G, Donisi V, Secco G, Pertile R, Tansella M, Amaddeo F. How are caseload and service utilisation of psychiatric services influenced by distance? A geographical approach to the study of community-based mental health services. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2011;46(9);881-91.
15. Ngamini Ngui A, Vanasse A. Assessing spatial accessibility to mental health facilities in an urban environment. Spat Spatiotemporal Epidemiol 2012;3(3):195-203.
16. Grigoletti L, Rossi A, Zulian G, Amaddeo F. Registri psichiatrici e geografia della salute mentale. Nóoς – Aggiornamenti in psichiatria 2007;13:177-90.