La salute perinatale in Italia e in Europa: il nuovo rapporto EURO-PERISTAT

Da più di vent’anni, il progetto collaborativo Euro-Peristat (www.europeristat.com), coordinato dall’istituto di ricerca francese Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), pubblica rapporti periodici sulla salute perinatale in Europa. 
Oltre alla dimensione europea, allargatasi dagli iniziali 15 Paesi agli attuali 31, e alla collaborazione di un gruppo internazionale e multidisciplinare di clinici, epidemiologi e statistici, i punti di forza di questo progetto sono: 1. l’utilizzo di statistiche correnti, ancora poco sfruttate in molti Paesi; 2. l’approccio area-based o di popolazione; 3. l’iniziale scelta rigorosa, mediante un processo di consenso Delphi¹ degli indicatori di salute perinatale (10 essenziali, 20 raccomandati e 5 suggeriti per sviluppo futuro), accompagnati da definizioni operative e da identificazione precisa degli ambiti di applicazione e delle variabili di stratificazione.
Sotto il profilo metodologico, questi due ultimi punti permettono la produzione di dati confrontabili tra i diversi Paesi, con la possibilità per ognuno di valutare i propri risultati in un’ottica comparativa e identificare le aree suscettibili di miglioramento.
L’ultima edizione del rapporto, pubblicato nel novembre 2022 e scaricabile dal sito, presenta i dati dal 2015 al 2019 per 9 indicatori essenziali:

• 3 relativi alla mortalità: natimortalità, mortalità neonatale e infantile;
• 2 alle caratteristiche neonatali: peso alla nascita, età gestazionale (EG);
• 3 alle caratteristiche materne: età al parto, parità, gravidanza multipla;
• 1 per la valutazione delle pratiche cliniche: modalità del parto.

Non viene riportata la mortalità materna, indicatore essenziale la cui stima richiede, però, l’integrazione dei dati correnti con un’indagine confidenziale ad hoc.
A differenza delle edizioni precedenti, per le 26 variabili necessarie alla creazione degli indicatori sono stati utilizzati in via sperimentale dati individuali; tuttavia, le tabelle che riportano i dati aggregati per la pubblicazione sono state generate autonomamente da ogni Paese attraverso un software e un programma condivisi.²
Per la prima volta, questo rapporto presenta, oltre ai classici grafici a barre per il benchmarking trasversale tra i Paesi, gli andamenti annuali degli indicatori: un’innovazione importante per valutare l’evoluzione della salute perinatale nel tempo, anche in rapporto a cambiamenti nelle caratteristiche delle popolazioni e a eventuali interventi di sanità pubblica.
Nel complesso, il rapporto mette in luce alcune novità positive e altre meno favorevoli. La natimortalità a EG ≥24 settimane e la mortalità neonatale ≥22 continuano a diminuire, anche se in maniera meno pronunciata rispetto agli anni precedenti,³ con valori mediani nel 2019 di 3,2/1.000 nati totali e 2,2/1.000 nati vivi, rispettivamente. Fattori di rischio importanti per i nati vivi, quali il basso peso alla nascita e la prematurità, mostrano ancora ampia variabilità tra i Paesi (nel 2019, range 4,0%-10,1% per il basso peso e 5,3%-11,3% per la prematurità), ma anche, nella maggior parte di essi, una tendenza alla riduzione rispetto al 2015.
Sul versante materno, nel periodo 2015-2019 si sono ridotte le gravidanze multiple (variazione mediana -1,1/1.000 donne), verosimilmente per una crescente diffusione dell’impianto di embrione singolo nella procreazione medicalmente assistita. Però, l’età materna al parto continua ad aumentare: nel 2019, la percentuale mediana di madri con età ≥35 anni al parto era 23,1%, con un aumento del 2,6% rispetto al 2015; per quelle con età ≥40 era 4,5%, con valori superiori al 7% in Italia, Portogallo e Spagna.
Infine, la modalità del parto, come già noto,⁴ mostra una notevole variabilità in Europa. Per il taglio cesareo (nel 2019, valore mediano 26,0%, range 16,4%-53,1%) esiste un trend Nord-Sud, con tassi più bassi nei Paesi del Nord Europa e più alti in quelli centro-meridionali. In alcuni Paesi, tra cui l’Italia, dal 2015 si è registrata una tendenza alla riduzione, mentre in altri i tassi sono stabili o in aumento.
La tabella 1 presenta i dati italiani e, per il 2019, anche i valori mediani europei. Nel periodo considerato, il numero delle nascite è progressivamente diminuito, con una riduzione di oltre 60.000 nati. L’andamento degli indicatori, in generale, segue i trend europei. Spiccano, però, l’età materna particolarmente avanzata, con un 8,8% di madri ≥40 anni, inferiore soltanto al dato della Spagna, e la proporzione piuttosto elevata di primipare, pari a 50,7% nel 2019 (mediana europea 44,2%). Il taglio cesareo appare finalmente in calo con un valore di 33,0% nel 2019, ancora superiore alla mediana europea. Infine, tutti gli indicatori di mortalità mostrano una riduzione.

Questo rapporto, da un lato, testimonia la possibilità di ottenere abbastanza agevolmente, a livello europeo, statistiche annuali di formato confrontabile grazie al nuovo sistema federato di elaborazione dati, che in futuro potrebbe essere esteso anche agli indicatori raccomandati. Dall’altro, però, mette in evidenza alcune debolezze dei sistemi di raccolta dei dati europei. Quando i dati necessari non si trovano in un’unica sede, ma si distribuiscono presso enti e database diversi, diventa necessario effettuare operazioni preliminari di record-linkage che, però, non sono sempre possibili in tutti i Paesi e che, comunque, allungano i tempi delle analisi. Questa è anche la situazione dell’Italia, dove i certificati di nascita (CeDAP) sono gestiti dal Ministero della salute, mentre le schede di morte da Istat, con conseguente difficoltà di calcolare dati di mortalità stratificati per variabili prognostiche importanti, quali EG e peso alla nascita, attualmente presenti soltanto sui CeDAP.⁵
Nonostante le criticità, che si auspica in Italia saranno superate a breve,⁶ il rapporto conferma l’importanza della raccolta sistematica, analisi e restituzione dei dati correnti per migliorare la pratica clinica e fornire le basi per le scelte di politica sanitaria. In Italia, per esempio, è verosimile ipotizzare che la riduzione della frequenza di parto plurimo e soprattutto del taglio cesareo sia stata dovuta anche al dibattito suscitato dai rapporti CeDAP ed EURO-PERISTAT, assieme a iniziative quali lo sviluppo di linee guida⁷ e all’adozione di raccomandazioni basate sulle prove di efficacia.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia

1. Zeitlin J, Wildman K, Bréart G et al. Selecting an indicator set for monitoring and evaluating perinatal health in Europe: criteria, methods and results from the PERISTAT project. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;111 Suppl 1:S5-14.
2. González-García J, Estupiñán-Romero F, Tellería-Orriols C et al. Coping with interoperability in the development of a federated research infrastructure: achievements, challenges and recommendations from the JA-InfAct. Arch Public Health 2021;79(1):221-38.
3. Zeitlin J, Mortensen L, Cuttini M et al. Declines in stillbirth and neonatal mortality rates in Europe between 2004 and 2010: results from the Euro-Peristat project. J Epidemiol Community Health 2016;70(6):609-15.
4. Macfarlane AJ, Blondel B, Mohangoo AD et al. Wide differences in mode of delivery within Europe: risk-stratified analyses of aggregated routine data from the Euro-Peristat study. BJOG 2016;123(4):559-68.
5. Cuttini M, Marini C, Bruzzone S, Prati S, Saracci R. Protection of health information in Italy: a step too far? Int J Epidemiol 2009;38(6):1739-40.
6. Ministero della salute. Decreto n.262 del 07.12.2016. Regolamento recante procedure per l'interconnessione a livello nazionale dei sistemi informativi su base individuale del Servizio sanitario nazionale, anche quando gestiti da diverse amministrazioni dello Stato. GU Serie Generale n.32 del 08.02.2017.
7. Istituto Superiore di Sanità. Sistema Nazionale Linee Guida. Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole. Seconda parte. Aggiornamento 2016. Disponibile all’indirizzo: https://www.epicentro.iss.it/itoss/pdf/Taglio%20_Cesareo_seconda.pdf