Jeremiah Stamler, padre della cardiologia preventiva, mangiava senza sale

Un racconto appassionato e personale

Era il 1985, avevo ottenuto l’autorizzazione a trascorrere un periodo di studio, come visiting scholar, presso il Department of Community Health and Preventive Medicine della NorthWestern University Fleinberg School of Medicine in Chicago, diretto dal Professor Jeremiah Stamler. Incontravo per la prima volta Stamler e la moglie Rose all’Hotel Jolly in Corso d’Italia per gli ultimi accordi prima della partenza. Ero emozionata; di Jerry (così voleva essere chiamato) e Rose, conoscevo alcune pubblicazioni sui grandi studi di coorte che avevano condotto su popolazione lavorativa, scritte con uno stile semplice che non dava nulla per scontato, sempre accompagnate da messaggi di prevenzione chiari e applicabili in salute pubblica. Mi ero preparata un breve saluto in inglese e nell’attesa continuavo a ripeterlo nella mia mente. Gli Stamler mi vennero incontro sorridenti e, parlando in italiano, mi diedero il benvenuto. In quell’istante ho capito che mi trovavo di fronte a due ricercatori speciali, quella categoria di persone che esternano la loro competenza con la semplicità, abituati a seguire nella formazione studenti e dottorandi provenienti da ogni parte del mondo e sanno, dallo sguardo, coglierne le difficoltà.

Per frequentare il Department of Community Health and Preventive Medicine ho dovuto smettere di fumare, e imparare a preparare il cibo senza l’aggiunta di sale: per Jeremiah e Rose i comportamenti dovevano essere coerenti con i risultati della ricerca, solo così si può capire quanto sia difficile modificare il proprio stile di vita e quanto importante sia divulgare nel modo corretto il messaggio della prevenzione. Da allora ho avuto il privilegio di incontrare spesso Jerry e Rose, di partecipare alle Annual Conference on Cardiovascular Diseases Epidemiology and Prevention e poi di Epi-Lifestyle dell’American Heart Association, o alla International Conference of Preventive Cardiology, trascorrere con loro giornate di lavoro intenso, visitare musei, ascoltare musica classica nei periodi che trascorrevano a Pioppi, vicino Salerno, e a Chicago, oppure a New Yorke a Sag Harbor dove, in seguito alla morte di Rose, Jerry trascorreva periodi dell’anno con Gloria, la seconda moglie.

Raccontare la sua lunga carriera scientifica è come sfogliare il libro di epidemiologia e prevenzione delle malattie cardiovascolari, gli piaceva raccontare i suoi studi e raccontarne i risultati, come aveva affrontato le controversie e sostenuto i risultati scientifici con solide argomentazioni contro l’industria alimentare al fine di tutelare la salute della popolazione. Lo faceva con umiltà e determinazione per insegnare a noi come approfondire il contesto sociale, commerciale e politico nella ricerca.

L'impegno in difesa dei diritti civili

Non parlava volentieri delle sue passate esperienze di militanza politica. Nella sua casa di Chicago, con il figlio Paul e un po' di amici, durante i festeggiamenti del suo 95° compleanno, mi è capitato di assistere al suo racconto sulla sua vicenda giudiziaria: nel 1965 assieme a Yolanda Hall, attivista nel Partito Comunista, fu chiamato a testimoniare davanti alla HUAC-House Committee on Un-American Activities sui trascorsi e sui legami avuti con i movimenti radicali a causa del suo lungo impegno negli anni giovanili come attivista politico nel campo della lotta per i diritti civili in particolare in favore delle comunità afroamericane. Stamler portò il suo caso davanti alla Corte Suprema degli Stati Uniti chiedendo che il mandato del comitato fosse dichiarato incostituzionale in quanto tendeva a esercitare un effetto di scoraggiamento per la minaccia di conseguenze legali sull’esercizio delle libertà civili. Questa sua iniziativa gli fece guadagnare il sostegno di un vasto e qualificato movimento d’opinione. La richiesta fu rigettata e Stamler fece ricorso in appello. Quando ebbero inizio le audizioni della HUAC e giunse il suo turno per rendere testimonianza, si appellò al suo ricorso e si rifiutò di testimoniare fino alla conclusione del giudizio pendente. Dopo anni di azioni legali e civili in cui la sua libertà e la sua stessa attività lavorativa furono in bilico, la sua istanza fu accolta e riuscì a conservare la sua posizione accademica. A detta di molti fu il discredito gettato sulla HUAC dalla vicenda Stamler, già allora docente stimato e scienziato noto a livello internazionale, che portò nel 1975 alla sua abolizione.¹

Era membro dell’associazione “International Physicians for the prevention of the nuclear war”,² associazione che nel 1985 ha ricevuto il premio Nobel per la pace per l’importante servizio offerto all’umanità diffondendo informazioni autorevoli e documentate sulle conseguenze catastrofiche di una guerra atomica.

Il percorso scientifico

La sua esperienza scientifica inizia alla fine degli anni ’40, quando si trasferisce a Chicago, dove conduce studi sperimentali assieme al ricercatore cardiologo Luis Katz. L’argomento è l’aterosclerosi, the great human killer e l’ipertensione arteriosa, presente nella gran parte della popolazione adulta/anziana americana; era opinione comune fra i clinici che atherosclerosis is an inevitabile process of aging. È di questo gruppo di ricerca la dimostrazione che alla base dell’aterogenesi vi sia l’alterazione del metabolismo del colesterolo, che una stretta relazione leghi alimentazione e colesterolemia, consumo di sale e ipertensione arteriosa, che l’ipertensione arteriosa abbia un ruolo nell’aggravamento e severità dell’aterosclerosi.³ Per indagare sull’eziologia dell’aterosclerosi e dell’ipertensione arteriosa, sulla storia naturale e sulla occorrenza della malattia, Jerry si avvale di due dei tre metodi applicabili nella ricerca medica: non adotta il modello clinico-patologico, ma quello sperimentale nell’animale (esiste la variabilità di specie, studia i polli, che hanno un modello simile all’uomo nello sviluppo dell’aterogenesi), e il metodo epidemiologico nella ricerca sull’uomo (osserva le differenze nei diversi Paesi, all’interno delle popolazioni, nelle diverse fasce di età, la variabilità uomo/donna, etnia, livello socio-economico, epoca storica, inquinamento…). Questi primi studi influenzano in modo sostanziale la sua convinzione che l’alimentazione ricca in colesterolo e lipidi sia il prerequisito essenziale nello sviluppo dell’aterosclerosi, allo stesso modo il consumo di un’elevata quantità di sale sia il prerequisito essenziale per lo sviluppo dell’ipertensione arteriosa.⁴

Nel 1958 si unisce al Chicago Board of Health⁵ per lanciare l’Heart Disease Control Program, il primo programma di salute pubblica con approccio rivolto al controllo e alla prevenzione delle malattie più diffuse nei bambini (febbre reumatica e cardiopatia congenita) e negli adulti/anziani (aterosclerosi e ipertensione arteriosa). È un grande divulgatore dei primi risultati della ricerca: incoraggia con ogni mezzo gli abitanti di Chicago a grigliare ed arrostire gli alimenti anziché friggerli, suggerisce di aumentare il consumo di frutta, verdura e pesce. Mantiene le sue posizioni nonostante le controversie con l’American Meat Institute.

Nel 1962 al World Congress of Cardiology, presenta i suoi studi epidemiologici sui livelli plasmatici di colesterolo in uomini e donne, bianchi e di colore. Incontra Ancel Keys e Paul Dubley White, cardiologo personale di Eisenhower, che lo cooptano nel la World Heart Federation. Quattro anni più tardi fonda insieme ad Ancel Keys il Council of Epidemiology and Prevention. Da questo momento i due ricercatori condividono interessi nella ricerca dei benefici dovuti alla Dieta Mediterranea e nel 1966 stabiliscono in Pioppi cittadina nel Cilento, nella collina Minnellea (da Minneapolis ed Elea, antica città della Magna Grecia, Velia per i Romani) il posto privilegiato dove rifugiarsi dai freddi inverni di Minneapolis e Chicago. Pioppi diventerà grazie ad Ancel Keys capitale della Dieta Mediterranea, che magistralmente descrive nel 1975 nel suo libro How to eat well and stay well. The Mediterranean way.⁶ Negli anni a venire ricercatori di tutto il mondo parlano di Dieta Mediterranea, ma quanto fosse cambiata negli anni lo descrive Stamler, che nel 2013, ne identifica i punti deboli (tradizionalmente, pane e pasta erano preparati utilizzando la farina bianca e ricchi di sale; il consumo di vino troppo abbondante) e aggiorna tale descrizione al XXI° secolo enfatizzando l’attenzione sui nutrienti da privilegiare, sulle porzioni modeste per mantenere i benefici della dieta mediterranea.⁷ Mi chiese di curare la traduzione in italiano, perché in inglese serve poco alla popolazione. Sia Jerry sia Rose ci tenevano molto che i risultati della ricerca fossero pubblicati anche nella lingua locale, perché tutti dovevano avere accesso ai risultati applicabili in salute pubblica.

Nel 1963 pubblica il volume Your hearth as nine lives: Nine steps to heart health,⁸ scritto in collaborazione con Alton L. Blakeslee, divulgatore scientifico della Associated Press, in cui vengono presentati al grande pubblico i risultati delle ricerche sulla concomitanza dei fattori di rischio cardiovascolare, la dieta e lo stile di vita. Ne cura anche una versione in italiano, pubblicato dalla Casa Editrice Bietti, tradotta da Mario Riondino, con la dedica: «Alle migliaia di ricercatori e medici di tutto il mondo – uomini e donne – la cui intelligenza e le cui fatiche esercitano un assiduo controllo sulla piaga delle malattie di cuore». Nel 1967 pubblica il primo testo di prevenzione cardiovascolare, Lectures on Preventive Cardiology.⁹

Nel 1968, Jerry Stamler, con la moglie Rose, con Geoffrey Rose e Richard Remington, organizza il primo 10-Day International Teaching Seminar on Cardiovascular Epidemiology and Prevention, sotto gli auspici della International Society and Federation of Cardiology, condotto ogni anno in un Paese diverso (il più recente, il 51°, si è svolto a Chicago nel 2020) con l’obiettivo di iniziare ricercatori a nuovi studi epidemiologici e diffondere nel mondo le attività di prevenzione cardiovascolare. Il clima di collegialità, amicizia e passione per le attività di epidemiologia e prevenzione caratterizza coloro che ne hanno preso parte grazie alla generosità, alla profonda umanità e all’elevato livello di insegnamento. Nel 1987 supportato dal Consiglio nazionale delle ricerche ha organizzato un Ten-Day Seminar fuori programma, a Pioppi, seguendo lo schema internazionale, tenuto in italiano per i soli cardiologi.

Nel 1972 Jeremiah Stamler viene chiamato a fondare e dirigere il Department of Public Health and Preventive Medicine alla Feinberg School of Medicine della Northwestern University di Chicago, che trasforma in un efficace centro di ricerca e prevenzione.¹⁰

I grandi studi

Jerry è stato ideatore e responsabile di grandi studi prospettici di popolazione lavorativa, seguite per più di 35 anni – Chicago Peoples Gas Company, Chicago Western Electric, Chicago Heart Association Detection Projectin Industry (CHA) – attraverso i quali consolida lo studio sui fattori di rischio delle malattie cardiovascolari.^11,12  Quello che conosciamo oggi per mantenere la salute del cuore lo dobbiamo in gran parte alle ricerche di Jerry e Rose Stamler: hanno identificato i fattori di rischio, quantificato il contributo dell’ipercolesterolemia, dell’ipertensione arteriosa, del diabete, del fumo, di sovrappeso e obesità nello sviluppo delle malattie cardio-cerebrovascolari, valutato l’associazione con stili di vita e ambiente. Hanno dimostrato che la malattia cardiovascolare è rara in assenza dei maggiori fattori di rischio.

Ha coordinato grandi trial preventivi multicentrici – Hypertension Detection and Follow up Program (HDFP), trial prospettico multicentrico (14 comunità negli STati Uniti). Su più di 440.000 eleggibili, poco meno di 160.000 (per l’esattezza, 158.906: Jerry riportava sempre a memoria la numerosità dei partecipanti degli studi che aveva condotto!) furono esaminati e randomizzati alle cure mediche tradizionali (già era stato fatto il trial randomizzato a doppio cieco con placebo sui veterans e non era fattibile uno studio che lasciasse gli ipertesi senza cura) o a cure intensive e counselling in centri specializzati per la riduzione del consumo di sale, alimentazione povera di lipidi e colesterolo e alcol, riduzione/abolizione del fumo e attività fisica regolare per raggiungere e mantenere il target fissato. Gli arruolati, uomini e donne, bianchi e neri, di età 30-69 anni con pressione diastolica uguale o superiore a 90 mmHg (90-104 mmHg, 105-114 mmHg e 115 mmHg e più) sono stati seguiti per molti anni per mortalità e morbosità (allora difficile da considerare per la difficoltà nel raccogliere e classificare con metodo standardizzato gli eventi non fatali).^13,14 Ancora, il Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), il Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). Sono di questi trial le dimostrazioni che il controllo dell’ipertensione arteriosa nella popolazione generale attraverso misure igienico-nutrizionali riducono in modo significativo la probabilità di ammalarsi di infarto del miocardio e ictus e sono di grande supporto in prevenzione secondaria. Oggi queste evidenze scientifiche sono ben conosciute e accettate, in quegli anni gli epidemiologi dovevano affrontare (e vincere) discussioni contro miti e pregiudizi per promuovere strategie preventive di popolazione.

La ricerca sui fattori di rischio aveva affrontato fino ad allora la probabilità di sviluppare la malattia partendo dal livello elevato dei fattori di rischio; Jerry, dopo aver dimostrato che la malattia è rara in coloro che hanno fattori di rischio bassi sia a livello individuale sia a livello di popolazione, studia il beneficio della condizione del low risk: sulla base dati di 5 coorti prospettiche del MRFIT e del CHA seguite longitudinalmente per 16 e 22 anni, dimostra che coloro che avevano livelli favorevoli di colesterolemia e pressione arteriosa, che non fumavano, non avevano il diabete e non avevano storia di infarto o alterazioni elettrocardiografiche, cioè che avevano un profilo di rischio favorevole (dal 4% al 9% della popolazione generale di 35-59 anni) e lo mantenevano nel tempo avevano una mortalità inferiore sia cardiovascolare sia non cardiovascolare, un’aspettativa di vita maggiore, una migliore qualità di vita in età avanzata e minori costi delle cure e suggerisce che a substantial increase in the proportion in the population at lifetime low-risk could contribute decisively to ending the coronary heart disease epidemic. Concetto fondamentale: la prevenzione deve occuparsi di mantenere basso il livello dei fattori di rischio attraverso gli stili di vita fin dalla giovane età, quindi non solo occuparsi dei soggetti ad alto rischio, ma orientare lo sforzo ad aumentare la prevalenza di chi è a basso rischio, spostare l’interesse dalla cura della malattia al mantenere la salute.¹⁵

Negli anni anni Ottanta, coordina lo studio INTERSALT (International Study on salt and blood pressure), lo studio internazionale più importante che ha evidenziato l’associazione fra consumo di sale e livelli della pressione arteriosa.¹⁶ Lo studio nacque durante il 10-Day International Teaching Seminar on Cardiovascular Epidemiology and Prevention tenuto nel 1982 in Finlandia: fu chiesto agli studenti di disegnare uno studio epidemiologico per valutare la relazione a livello internazionale fra alimentazione (elettroliti della dieta, in particolare sodio e potassio) e pressione arteriosa. Ricordo i racconti di Rose indaffarata nell’organizzazione dello studio e nelle sedute di training per le operazioni sul campo in giro per il mondo. Fu condotto in più di 10.000 persone arruolate in 52 centri di 32 Paesi. L’Italia partecipò con lo studio di Gubbio e con il campione di Bassiano del progetto DiSCo (Distretto Sezze Controllo Comunitario, Mirano e Napoli). I risultati mostrarono una diretta associazione del consumo di sodio con la pressione arteriosa sistolica e un incremento con l’età sia a livello individuale sia a livello di popolazione. I risultati generarono numerose controversie nell’industria alimentare, in particolare con il Salt Institute (rappresentante delle industrie del sale), per questo fu richiesta una revisione dei risultati. L’analisi successiva dimostrò in modo ancora più evidente l’associazione del consumo di sodio con la pressione arteriosa con l’avanzare dell’età. I risultati furono pubblicati nel 1996 sul BMJ. In una deposizione accuratamente argomentata, Stamler respinse abilmente lo sforzo del Salt Institute per modificare le raccomandazioni sul sale nella Dietary Guidelines of Americans.¹⁷ Famosa è anche la controversia con l’azienda produttrice delle zuppe Campbell in lattina che aveva iniziato la produzione di zuppe, “salutari per il cuore” per il basso contenuto di grassi, come riportato nell’etichetta. Queste zuppe però erano ricche di sale; ciò contraddiceva la dichiarazione riportata sull’etichetta, producendo una falsa percezione del prodotto sulla salute. Alcune associazioni di consumatori protestarono con l’Associazione Federale per il Commercio degli Stati Uniti chiedendo la revoca della dicitura sulle etichette della lattina. La Commissione convocò Stamler per un parere. Sulla base degli studi da lui condotti e pubblicati, Jerry documentò la stretta relazione tra consumo di sale e ipertensione arteriosa. Di fronte alle solide argomentazioni, la Campbell decise autonomamente di cambiare l’etichetta e mettere in commercio zuppe con ridotto contenuto di sale.

In quegli anni, Jerry e Rose si recano di frequente nella Repubblica Popolare Cinese nell’ambito del programma PRC-USA Cardiovascular and Cardiopulmonary Epidemiology per incoraggiare e dare supporto a studi epidemiologici di popolazione.

Negli anni Novanta, collabora con Paul Eliott nello studio INTERMAP (International Study on Macro-micro nutrients and blood pressure), che include studi di metabolomica, piccole molecole che il nostro corpo crea come esposizione all'alimentazione interreagendo con il patrimonio genetico. Lo studio ha raccolto informazioni su dieta (24 hour recall più volte l’anno), pressione arteriosa e raccolta delle urine (urine delle 24 ore); ha riguardato più di 4.000 persone in quattro Paesi (Stati Uniti, Cina, Regno Unito, Giappone). I risultati ottenuti da elaborazioni statistiche raffinate confermano la relazione tra pressione arteriosa e consumo di sodio nella dieta, il ruolo favorevole del potassio e sfavorevole del sodio nei confronti della pressione arteriosa e hanno permesso di indagare sul ruolo favorevole di alcuni minerali (calcio, magnesio, potassio ferro di origine vegetale), fibre, vitamine e macronutrienti, tutti strettamente legati alla pressione arteriosa.^18,19

Nel 1992 ho avuto il piacere di partecipare a Pioppi alla festa del 50° di matrimonio di Jerry e Rose, nel magnifico giardino dell’Hotel “La Vela” di Pioppi, dove a Tonino, lo chef, aveva raccomandato «Tutto senza sale!».

Rose Stamler muore il 28 febbraio 1998, dopo lunga malattia, amorevolmente assistita da Jerry. È una data che non posso dimenticare. Ci telefonammo con Jerry perché il giorno prima era deceduto mio padre a 100 anni, e parlammo a lungo della difficile assistenza delle persone malate e degli anziani.

Il mondo scientifico e la popolazione gli devono molto

Ho avuto il privilegio di partecipare assieme a colleghi, allievi e amici a diversi compleanni di Jerry, quello per i suoi 70 anni, celebrato a Gubbio, per gli 85 anni a Chicago (da pochi giorni aveva sposato la sua compagna d'infanzia Gloria Bekerman), per i 90 anni a Pioppi, i 95 e i 100 a Chicago. In occasione dei suoi 100 anni, mi ha regalato il CD con il PDF delle sue pubblicazioni, un regalo prezioso, che conservo gelosamente. Mi stupisce sempre leggere o rileggere articoli di qualche anno fa e scoprire quanto Jerry abbia fatto per la prevenzione cardiovascolare e quanto abbia lavorato per divulgare correttamente i risultati della ricerca epidemiologica a favore della salute pubblica. Il mondo scientifico e la popolazione gli devono molto.

Jerry mi ha insegnato che dietro ai numeri ci sono le persone, che gli animali sono classificati in maschi e femmine, gli umani sono uomini e donne, che i risultati della ricerca vanno letti con attenzione, stando in guardia dagli interessi commerciali, di potere e a evitare di dimostrare ciò che anni di ricerca hanno già dimostrato attraverso gli studi longitudinali: in questo caso «meglio concentrare le risorse per promuovere politiche sociali dirette a mantenere la salute e non solo a curare la malattia». Ogni studio va documentato con serietà e i risultati pubblicati sia in inglese sia in italiano, altrimenti gli operatori sanitari non ne vengono a conoscenza. Con lo stesso impegno revisionava i nostri manoscritti sia che fossero destinati a una rivista internazionale sia che fossero destinati a una rivista locale («al bollettino parrocchiale», diceva lui). Stamler era sempre presente nei seminari e nelle riunioni con gli studenti, seduto in prima fila ad ascoltare gli interventi; nelle sessioni poster era pronto a dare un suggerimento o una raccomandazione, sempre con tono di grande rispetto e umiltà verso il lavoro svolto, si accorgeva subito se una tabella era frutto di un lavoro approssimativo o approfondito. Le sue tabelle, negli articoli, nelle letture o nelle riunioni di lavoro, erano un concentrato di informazione, usualmente contenevano pochi numeri derivati da anni di osservazione. Ogni lavoro da lui approvato (e questo lo sanno bene i suoi studenti) veniva revisionato molte volte, non importa se in italiano o in inglese, con la sua minuscola scrittura, utilizzando nei numerosi giri di bozze esclusivamente il fax: i documenti, di qualsiasi lunghezza fossero, dovevano essere trascritti a spaziatura 3 e venivano restituiti puntualmente con le sue correzioni riportate a mano. Con mio marito Franco abbiamo avuto il piacere di scrivere e illustrare assieme a lui un libretto, Basta poco per mantenersi in forma, edito dal Pensiero Scientifico, che ripropone fra l’altro gli esercizi sulla attività fisica che Jerry faceva tutti i giorni; lui ha revisionato perfino i disegni: coloro che fanno attività fisica, esercizio dopo esercizio, diventano man mano più snelli!

Jerry Stamler ha vissuto praticando esattamente ciò che predicava. Ha amato il suo lavoro, ha svolto la sua professione con passione, molto seriamente, era determinato nei suoi principi. Il suo rigore scientifico nascondeva un carattere gioviale, sempre ottimista, aveva un profondo senso dell’umorismo. Godeva dei piaceri della vita e del cibo, poteva discutere di mangiare per ore e gli piaceva farlo con gli chef. Parlava con tutti e si rivolgeva a tutti con rispetto, con il portiere del suo stabile, con i cittadini comuni, con gli studenti e i colleghi; si rivolgeva loro allo stesso modo, come con i più importanti studiosi.

Bibliografia

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