Indicatori di appropriatezza prescrittiva a sostegno delle politiche sanitarie

Durante l’ultimo convegno dell’Associazione italiana di epidemiologia (AIE), tenutosi a Catania a ottobre 2019, il gruppo di lavoro sulla farmacoepidemiologia ha organizzato un workshop con i colleghi della Società italiana di farmacologia (SIF) su un tema di grande attualità: l’uso degli indicatori di appropriatezza prescrittiva a sostegno delle politiche sanitarie. Obiettivo del workshop, moderato da Gianluca Trifirò (SIF) ed Eliana Ferroni (AIE), era di trattare il tema da diversi punti di vista, favorendo il confronto tra epidemiologi, farmacologi, regolatori e decisori clinici e politici.
Il crescente numero di pazienti affetti da patologie croniche (per via dell’invecchiamento della popolazione e delle sempre più raffinate possibilità diagnostiche), insieme alla disponibilità di terapie innovative, spesso costose, rappresentano la complessa cornice in cui si inseriscono le sfide del sistema sanitario, che deve garantire al paziente l’accesso alle migliori terapie, coniugando equità e sostenibilità. I dati amministrativi disponibili offrono l’opportunità di sviluppare utili strumenti a supporto dei decisori politici e gli indicatori di appropriatezza prescrittiva farmacologica ne rappresentano un valido esempio.
Le relazioni del workshop sono disponibili sul sito AIE: https://www.epidemiologia.it/workshop-del-43-convegno-aie/
L’Agenzia Italiana del farmaco (AIFA) pubblica da circa 20 anni il Rapporto OsMed sull’uso dei farmaci in Italia. Il responsabile di questa attività, Francesco Trotta, ha presentato alcuni indicatori di spesa e volume, basati su dati aggregati, che forniscono informazioni utili ai decisori sulle scelte terapeutiche, sulle loro variazioni e sulle differenze che si riscontrano nel tempo e tra aree geografiche, permettendo anche confronti a livello internazionale. Inoltre, sono stati mostrati indicatori basati su dati individuali, che consentono di stimare l’aderenza terapeutica e di evidenziare potenziali inappropriatezze prescrittive, per esempio in termini di rischio di interazioni farmacologiche.
Anche il Ministero della salute considera questi indicatori uno strumento utile a supporto delle politiche sanitarie, specie nei pazienti con malattie croniche. Ne ha parlato Flavia Carle, discutendo alcuni elementi metodologici peculiari della valutazione dell’appropriatezza prescrittivatra, fra cui l’importanza di considerare quest’ultima all’interno del percorso di cura, utilizzando opportune fonti di dati, analizzando la variabilità prescrittiva e l’adesione a standard di prescrizione ben definiti, come quelli presenti nelle linee guida. È stato, inoltre, sottolineato come sia indispensabile che gli indicatori e gli standard di riferimento siano validati nella realtà clinico-assistenziale sottoposta a valutazione. L’appropriatezza prescrittiva è sicuramente influenzata da molti fattori, in primis la complessità clinica del paziente; pertanto, la valutazione della qualità dell’assistenza deve tenere conto di possibili interazioni tra appropriatezza prescrittiva, complessità clinica e appropriatezza organizzativa. Tema ulteriormente approfondito da Giuseppe Traversa, che ha illustrato l’importanza di indicatori che tengano conto di aspetti organizzativi, processi ed esiti, riportando l’esempio di alcune patologie croniche, dal diabete all’oncologia alla demenza di Alzheimer. Nel caso della prescrizione farmaceutica, la valutazione dell’appropriatezza dell’evento prescrittivo deve tenere conto anche altri aspetti essenziali dell’assistenza, come l’integrazione delle diverse figure coinvolte nell’assistenza ai pazienti con patologie croniche e la presa in carico della persona nel suo complesso. Questo vale sia in situazioni nelle quali sono presenti farmaci efficaci sia in altre in cui le opzioni farmacologiche sono più ridotte. È, quindi, essenziale tenere sotto osservazione non solo ciò che è più facilmente erogabile e misurabile, ma anche l’insieme delle attività in grado di modificare lo stato di salute e la qualità di vita delle persone.
Una delle sfide per il sistema sanitario è rappresentata dall’invecchiamento della popolazione, che porta a un incremento delle patologie croniche e, di conseguenza, a un numero sempre più crescente di pazienti con multimorbidità e con un alto consumo di farmaci. Questo tema è stato affrontato da Elisabetta Poluzzi, che, portando come esempio una sperimentazione effettuata in Emilia-Romagna, ha mostrato come gli indicatori di appropriatezza prescrittiva siano uno strumento utile per incentivare un uso appropriato e sicuro dei medicinali nei pazienti anziani, adattando la loro applicazione ai diversi contesti di cura (domicilio, residenze per anziani, ospedali). L’uso di questi indicatori consente un ampio guadagno in termini di salute per i cittadini (per esempio, riduzione di reazioni avverse o mancata efficacia dovute a interazione tra farmaci) e un vantaggio in termini organizzativi e di allocazione delle risorse per il sistema sanitario (per esempio, riduzione di ricoveri per le suddette cause).
L’appropriatezza prescrittiva va misurata anche in altre popolazioni fragili, come le donne in gravidanza e i bambini. Valeria Belleudi ha parlato delle criticità legate all’uso di farmaci in gravidanza, tra cui l’elevato uso di farmaci e l’interruzione delle terapie all’inizio della gravidanza in donne con malattie croniche. In entrambi i casi, la scelta sull’uso del farmaco spesso non poggia su solide evidenze scientifiche. Il monitoraggio dell’uso di farmaci è fondamentale, quindi, per incrementarne un uso corretto. Antonio Clavenna ha presentato i dati sulla popolazione pediatrica, che presenta una prevalenza d’uso dei farmaci non trascurabile, specie in età prescolare. Sebbene per alcune categorie le linee guida forniscano indicazioni basate su evidenze solide (per esempio, antibiotici), per altre le evidenze scientifiche sono carenti e il farmaco viene somministrato off-label. In entrambi i casi, misurare l’uso dei farmaci attraverso gli indicatori permette di evidenziare potenziali aree di inappropriatezza e avviare processi di audit per i prescrittori.
Giampiero Mazzaglia ha discusso il tema dello sviluppo e dell’analisi di indicatori per valutare l’implementazione e l’impatto nella pratica clinica delle misure di minimizzazione del rischio associato all’uso dei farmaci. Nonostante le agenzie regolatorie del farmaco prendano spesso provvedimenti volti a ridurre questi rischi, tali provvedimenti non sono sempre misurabili. A questo scopo possono essere utilizzate fonti di dati, come le banche dati amministrative o cliniche per verificare eventuali variazioni nel comportamento prescrittivo; tuttavia, per valutare l’impatto di alcuni interventi complessi, come la minimizzazione del rischio teratogenico di lacuni farmaci, è necessario un approccio misto che comprende la valutazione sull’implementazione degli strumenti di minimizzazione, generalmente attraverso survey con questionari, un’analisi del comportamento prescrittivo e, infine, una valutazione finale che valuta l’effettiva riduzione dell’incidenza di eventi avversi.
A chiusura del workshop, Salvatore Corrao ha commentato l’importanza di analizzare indicatori di appropriatezza prescrittiva dal punto di vista del clinico. In particolare, si è soffermato sulla necessità di valutare la qualità delle cure prendendo in considerazione comorbidità e politerapia, che caratterizzano generalmente il paziente anziano.
In conclusione, da tale simposio possono essere derivati alcuni take home message:

1. definire e rivalutare periodicamente indicatori di processo ed esito insieme a clinici (sia MMG sia specialisti) e metodologi quali farmacoepidemiologi ed epidemiologi clinici può essere utile per migliorare la qualità delle cure per differenti categorie di pazienti, soprattutto quelli fragili;
2. le istituzioni italiane (come AIFA e Regioni) possono avvalersi di notevoli expertise, sviluppate anche nell’ambito dell’AIE e della SIF, per quanto riguarda lo sviluppo e l’analisi di indicatori di appropriatezza prescrittiva;
3. è fondamentale, in generale, far comunicare in maniera più proficua istituzioni e comunità scientifiche al fine di meglio calibrare le attività scientifiche in funzione delle necessità regolatorie per quanto riguarda la sorveglianza postmarketing dei farmaci.