Il finanziamento pro capite regionale: attenti a interpretarlo!

Il riparto alle Regioni del Fondo sanitario nazionale (FSN) è uno degli argomenti più importanti della programmazione sanitaria del nostro Paese, e pertanto non è un caso che susciti molta discussione e robusti contrasti sia tra gli addetti ai lavori sia, più in generale, tra i cittadini.

È noto che il riparto del fondo alle Regioni avviene attraverso il meccanismo cosiddetto della «quota capitaria pesata», cioè un insieme articolato di criteri che vengono applicati alla popolazione delle Regioni e che danno poi luogo al finanziamento che viene assegnato dallo Stato a ciascuna di esse per l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA). Si chiama metodo della quota capitaria “pesata” perché in esso ogni cittadino non ha peso “uno” (come nel metodo della «quota capitaria secca»), ma ha un peso che differisce da uno e che dipende dai criteri che vengono utilizzati per il riparto.

Ciò che è meno noto, non solo a tanti cittadini, ma anche ai lettori di Epidemiologia&Prevenzione, sono i dettagli del meccanismo di riparto, e questa insufficienza conoscitiva è all’origine del granchio che abbiamo messo al centro di questo contributo. Non discuteremo invece del valore complessivo del finanziamento del servizio sanitario perché, seppure fondamentale per gli effetti quantitativi del riparto, non ha nulla a che fare con il granchio.

Il meccanismo della quota capitaria pesata, così come applicato nel nostro Paese, è costituito da due momenti: in una prima fase vengono identificati i singoli livelli essenziali di assistenza da finanziare (e le relative quote del fondo a essi assegnate); successivamente, per ogni LEA identificato, vengono definiti i criteri da applicare alle popolazioni delle Regioni (i pesi).

Per semplicità e brevità di esposizione – come costume di questa rubrica – ipotizzeremo che tutti i dati a disposizione per l’applicazione del metodo siano perfetti (o i migliori disponibili): le feroci discussioni avvenute negli anni scorsi, per esempio sulla popolazione residente nelle Regioni, dicono quanto (spesso) si sia lontani dall’ipotesi di perfezione, ma anche in questo caso l’argomento non ha nulla a che fare con il granchio che vogliamo evidenziare e pertanto ci passeremo sopra.

A titolo esemplificativo utilizzeremo i dati reali del riparto del FSN per l’anno 2011 (ma il granchio si è presentato per tutti i riparti che sono stati effettuati con il meccanismo della quota capitaria pesata).

La tabella 1 riporta la popolazione residente di ogni regione al 1.1.2010 (popolazione utilizzata per il riparto 2011), il risultato (in euro) dell’applicazione dei criteri (concordati tra le Regioni) e la quota capitaria calcolata come rapporto tra gli euro assegnati alla Regione e la sua popolazione residente.

Come si può facilmente osservare, il valore della quota capitaria così calcolata è diverso da Regione a Regione, con la Campania che presenta il valore più basso (1.652 euro) e la Liguria che presenta, invece, il valore più alto (1.813 euro). Proprio il differente valore della quota capitaria così calcolata è all’origine di molte osservazioni critiche da parte delle Regioni che hanno i valori più bassi (e che in virtù di questo indicatore si sentono ingiustamente penalizzate dal riparto) con espressioni del tipo: «Se anch’io prendessi la quota capitaria che prende la regione x allora…». Ma è proprio qui che si nasconde il granchio che vogliamo stanare, solo che la sua rivelazione e la sua cattura richiedono ancora un po’ di lavoro ed un po’ di informazioni che sintetizziamo nel seguito.

FASE 1: Per l’anno 2011, le Regioni e il Ministero hanno concordato i seguenti LEA da finanziare (e le relative quote percentuali del FSN):  

• prevenzione (5%);  
• assistenza territoriale (17,1%);  
• medicina di base (7%);  
• assistenza farmaceutica (13,6%);  
• assistenza specialistica (13,3%), per un totale distrettuale del 51%;  
• assistenza ospedaliera (44%).

Per inciso, facciamo notare che la scelta di altri LEA o di quote percentuali del fondo assegnate a ogni LEA diverse da quelle indicate cambia il risultato numerico del riparto e il valore della quota capitaria risultante per ogni Regione, ma non cattura il granchio.

FASE 2: Sempre per l’anno 2011, le Regioni (in questa fase il Ministero non svolge alcun ruolo) hanno concordato i seguenti criteri da applicare a ogni LEA:  

• prevenzione: a popolazione secca;  
• assistenza territoriale e medicina di base: a popolazione secca;  
• assistenza farmaceutica: il 13,6% del totale della assegnazione di ogni Regione;  
• assistenza specialistica: a popolazione pesata per età, dove il peso per ogni classe di età è costituito dal peso dei consumi ambulatoriali per quella classe di età a livello nazionale;  
• assistenza ospedaliera: metà della quota (cioè 22%) a popolazione secca; metà della quota (22%) a popolazione pesata per età, dove il peso per età è costituito dal peso dei ricoveri ospedalieri di ogni classe di età a livello nazionale.

Non entriamo nel merito dell’adeguatezza dei criteri selezionati, ma anche in questo caso facciamo notare che la scelta di altri criteri di pesatura (a meno di utilizzare la popolazione secca per tutti i singoli LEA) cambia il risultato numerico del riparto e della relativa quota capitaria per ogni Regione, ma non cattura il granchio.

Ma allora dove sta il granchio e come lo si cattura?

Il granchio ha origine nel calcolo dell’indicatore di quota capitaria, in particolare nel suo denominatore: poiché nel numeratore della quota capitaria (tabella 1) ci sono criteri che utilizzano la popolazione secca e altri che utilizzano la popolazione pesata per età, non è corretto che al denominatore venga considerata solo la popolazione secca. Un indicatore di quota capitaria calcolato come in tabella 1 non può essere interpretato per indicare chi prende di più e chi prende di meno come riparto del FSN: questo è il granchio.

E come lo si cattura? È sufficiente ripartire dall’inizio, e cioè dall’applicazione dei singoli criteri di riparto ai singoli livelli essenziali di assistenza: ne emergerebbe la tabella 2 (che per semplicità abbiamo riportato solo per i livelli per i quali i criteri prevedono l’uso della popolazione pesata per età), da cui risulta evidente come tutte le Regioni ricevono esattamente la stessa quota capitaria per ogni LEA. È poi la differente struttura per età delle popolazioni delle singole Regioni a dare luogo alla apparente differenza delle quote capitarie riportate in tabella 1.

Granchio individuato, granchio catturato: missione conclusa. È un granchio che può sembrare banale, quasi impossibile da prendere, ma invece quante discussioni, quante reazioni da parte di politici e amministratori si sono sentite con il tono della voce del granchio! Fare una media semplice di valori che sono frutto di ponderazione: questo il granchio. Non si usi allora mai l’espressione «finanziamento pro-capite», ma semmai, se proprio lo si vuole, «indice di accesso medio individuale », che evidenzia solo qual è stata la stima del rischio, e quindi del fabbisogno, medio individuale dei residenti di una Regione.

Rimane invece aperto il dibattito sui criteri da utilizzare per il riparto del FSN: ma questo non è un problema di granchi, anche se sembra che essi abbiano ora deciso di colonizzarlo. Per parte nostra possiamo solo garantire di mantenere aperta la caccia: nel caso ci sentiamo nelle prossime puntate.