I dati correnti per monitorare la salute nella prima infanzia: potenzialità e prospettive

L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) indica i primi 1.000 giorni di vita come il periodo cruciale per un buono stato di salute in età adulta.¹
Monitorare la salute e l’impatto degli interventi di prevenzione e promozione della salute in età 0-2 anni, pertanto, è rilevante per la sanità pubblica. Per questo, da tempo sono disponibili diversi flussi informativi correnti, tra cui il certificato di assistenza al parto (CedAP), le schede di dimissione ospedaliera (SDO) e il flusso Istat sulle cause di morte. Si tratta di flussi storicamente consolidati e per i quali si dispone di serie storiche rilevanti. Accanto a questi, vanno menzionati anche le anagrafi vaccinali informatizzate e i dati di accesso al pronto soccorso.
Ognuno di questi flussi ha un suo valore informativo, ma il potenziale aumenta qualora opportunamente integrati tra loro. Il CedAP, in particolare, va considerato il flusso informativo corrente di riferimento, poiché riporta, per ogni nato, informazioni socioanagrafiche dei genitori, storia riproduttiva della donna, assistenza in gravidanza, al parto e al neonato. Si tratta di informazioni utili anche per costruire coorti di nati da seguire nel tempo, con possibilità di identificare, secondo un approccio life course e sulla base di record linkage con altri flussi correnti, possibili fattori di rischio precoci rispetto a cui sviluppare azioni di contrasto.²
Va sottolineato, peraltro, che il modello ministeriale del CedAP non prevede la raccolta di dati rilevanti, che vengono inclusi in modo difforme nei CedAP sviluppati a livello regionale. Anche per altri flussi correnti importanti, come le anagrafi vaccinali e i dati di pronto soccorso, si registra una certa disomogeneità tra le regioni, quanto a copertura, informatizzazione e utilizzo dei dati.

Progetti di sorveglianza della salute materno-infantile

L’insieme dei flussi correnti, pur integrati, allo stato attuale non consente un monitoraggio completo e affidabile per una serie di aspetti, gestibili sulla base di interventi per cui sono disponibili evidenze di efficacia e per cui sono raccomandati alcuni indicatori da organismi sovranazionali (tabella 1). Tra questi, vanno ricordati gli indicatori suggeriti dal progetto Euro-Peristat (“European Perinatal Health Status”),³ che si focalizzano sull’età perinatale e sul primo anno di vita e risultano potenzialmente ottenibili dal CedAP e dal flusso delle schede Istat di morte nel primo anno di vita.
Informazioni su alcuni fattori protettivi o di rischio per la salute infantile si possono ricavare dai dati forniti da studi di coorti di nati, quali GASPII (“Genetica e ambiente: studio prospettico sull’infanzia in Italia”),⁴ NINFEA (“Nascita e infanzia: gli effetti dell’ambiente),⁵ MUBICOS (“Multiple Births Cohort Study”),⁶ PHIME (“Public Health Impact of long-term, low-level Mixed element Exposure in susceptible population strata”),⁷ Piccolipiù,⁸ e da studi trasversali, come Genitoripiù.⁹ Ultimo arrivato è il progetto “Sorveglianza bambini 0-2 anni”, coordinato dall’Istituto superiore di sanità e attuato con raccolta attiva di dati presso i centri vaccinali.¹⁰ Benché lo scopo primario degli studi di coorte non sia la raccolta di dati di prevalenza, ma di associazione tra fattori di rischio/protettivi ed esiti di salute, tutte queste esperienze hanno comunque il merito di raccogliere e valutare aspetti non direttamente veicolati dai flussi correnti, pur a fronte di fattori pro e contro, come mostrato nell’articolo di Richiardi et al. pubblicato in questo numero alla Sezione «EpiChange» (pp. 121-126).

• Nel progetto NINFEA e, in parte, in Piccolipiù, gli aspetti positivi sono rappresentati dal fatto che la donna inserisce autonomamente i propri dati in un programma on-line, che vengono direttamente archiviati ed elaborabili. Gli aspetti negativi sono rappresentati dai verosimili bias di selezione e dal fatto che le donne partecipanti allo studio sono in genere più acculturate, con qualche competenza informatica.
• Considerando insieme i progetti di coorti di nuovi nati e gli studi trasversali già citati (GASPII, MUBICOS, PHIME, Genitoripiù, Piccolipiù e Studio sorveglianza 0-2), gli aspetti positivi sono rappresentati dalla rilevazione opportunistica e dal controllo dei dati in fase di rilevazione. Gli aspetti negativi sono, come per la coorte NINFEA, i possibili bias di selezione, poiché si tratta di donne con più alto livello d’istruzione e buona conoscenza della lingua italiana. Nelle rilevazioni campionarie con raccolta attiva dei dati, va anche considerato il potenziale impatto organizzativo sui servizi sanitari, specie sui centri vaccinali.

L’innovativa esperienza trentina

L’esperienza sviluppata in provincia di Trento in merito all’utilizzo dei flussi correnti per la sorveglianza materno-infantile parte da un’integrazione delle variabili previste dal CedAP ministeriale con l’aggiunta di variabili ritenute importanti, alcune utilizzati anche da altre regioni: • indice di massa corporea materna; • acido folico; • fumo in gravidanza; • allattamento alla dimissione. Inoltre, sono disponibili i dati ricavati dal flusso delle schede informative pediatriche, compilate anche in altre regioni dai pediatri di libera scelta (PLS) a età filtro: 12 mesi, 6 e 13 anni, come previsto dall’Accordo collettivo per la pediatria di base, ma non sempre utilizzate. Il flusso di queste schede è attivo in provincia di Trento da circa 20 anni e le coperture aggiornate delle schede sono 80% a 12 mesi e 65% a 6 anni. I dati raccolti (peso e altezza, durata/modalità allattamento, svezzamento, assunzione di vitamine D e K, esposizione a fumo passivo, alcune malattie predefinite) sono diffusi con report periodici e oggetto anche di pubblicazioni ad hoc.¹¹ Altre esperienze^12,13 si riferiscono a raccolte campionarie estemporanee di dati in pediatria di base, mirate a valutare aspetti nutrizionali specifici. I flussi informativi correnti integrati con le schede pediatriche compongono il progetto di sorveglianza provinciale in età pediatrica denominato LINFA Project (“Longitudinal, Infant and Neonatal Follow up towards Adolescence”).

Potenzialità e criticità

Nella nostra esperienza, le schede informative pediatriche presentano come aspetti positivi una buona copertura e il fatto che rientrano nella routine lavorativa del PLS, mentre gli aspetti negativi principali sono i problemi di riproducibilità dei dati registrati, in particolare, considerando le schede ai 12 mesi, il dato sull’allattamento materno e la compilazione manuale delle schede, aspetto che potrebbe essere superato abilitando i PLS alla compilazione delle schede via web. Resta comunque necessaria una struttura organizzativa che assicuri il supporto al flusso e ne valorizzi i dati raccolti.
In conclusione: i flussi correnti per cui si dispone di serie storiche consolidate vanno opportunamente valorizzati, ottimizzandone il contenuto informativo sia per il livello centrale sia per quello regionale, sviluppando altresì in sede locale esperienze di integrazione per aumentarne il potenziale informativo e le capacità di valutare l’impatto dei servizi sanitari. L’esperienza del Trentino si basa su una valorizzazione dei flussi dei PLS che non trova riscontro e confronto con altre esperienze regionali.

Bibliografia

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2. Canova C, Pitter G, Schifano P. Una revisione sistematica degli studi epidemiologici basati su coorti CeDAP in Italia. Possibile pensare a una coorte di nascita multicentrica? Epidemiol Prev 2016;40(6):439-52.
3. Euro-Peristati – Better statistics for better health for pregnant women and their babies. Disponibile all’indirizzo: http://www.europeristat.com/our-indicators/indicators-of-perinatal-health.html
4. DEPLazio. Coorti di nati per lo studio delle patologie dell’infanzia in relazione a fattori ambientali e genetici. Disponibile all’indirizzo: www.deplazio.net/patologie-dellinfanzia
5. Il progetto NINFEA – Nascita e INFanzia: gli Effetti dell’Ambiente. Disponible all’indirizzo: www.progettoninfea.it/
6. Mubicos – Multiple birth cohort study. Dispnibile all’indirizzo: http://www.epicentro.iss.it/stumenti/Mubicos.asp
7. PHIME – Public Health Impact of long-term, low-level Mixed Element Exposure in susceptible population strata. Disponibile all’indirizzo: https://www.med.lu.se/labmedlund/amm/forskning/haelsorisker_av_metaller/phime
8. Piccolipiù – Arruolamento e sorveglianza epidemiologica di una coorte nazionale di nati. Disponibile all’indirizzo: www.piccolipiu.it
9. Progetto Genitoripiù. Disponibile all’indirizzo: www.genitoripiu.it
10. Progetto Sorveglianza Bambini 0-2 anni. Disponbile all’indirizzo: http://www.epicentro.iss.it/temi/materno/ProgettoSorveglianza02Pilota.asp
11. Piffer S, Bombarda L, Pertile R. Monitoraggio dell’allattamento attraverso i flussi informativi della pediatria di base. BEN – Not Ist Super Sanità 2017;30(1):VI-VIII
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13. Sampietro G, Barabani A, Siccardo L, Zucchi A, Pezzini C, Brancato V. Fattori di rischio per la sospensione dell’allattamento: confronto tra bambini figli di donne italiane e figli di donne straniere emigrate – Provincia di Bergamo 2013-14. BEN – Not Ist Super Sanità 2017;30(1):V-VI.