Attenzione a come si misura la deospedalizzazione

Introduzione

Tra i tanti ingredienti di programmazione che riempiono le agende di chi discute del futuro del servizio sanitario la deospedalizzazione non manca mai dal menù. E si tratta di una scelta comprensibile da tanti punti di vista:

• in termini di economicità, seguendo il dettato (per esempio) del Dlgs 502/1992 laddove si invita a fare un uso efficiente delle risorse nella modalità di organizzazione ed erogazione della assistenza (art. 1);
• in termini di appropriatezza organizzativa, seguendo le indicazioni contenute, per esempio nel Dlgs 29 novembre 2001 sui livelli essenziali di assistenza, e in particolare nell’allegato 2C;
• in termini di sviluppo tecnologico, seguendo il percorso che vede, a parità di efficacia per il paziente e di sicurezza per l’operatore, la possibilità di erogare attività sanitarie che prima erano a esclusivo appannaggio del contesto ospedaliero in setting assistenziali diversi; e così via.

Tutti gli esperti concordano che la sanità del futuro (ma anche quella del presente, a dire il vero) dovrà essere meno ospedalocentrica e dovrà valorizzare al meglio altri contesti assistenziali: le differenze, a questo livello, non risiedono nell’obiettivo finale ma semmai nelle strade da intraprendere per raggiungere questo obiettivo. L’argomento, in proposito, non è facile, e la inizialità del percorso anche nel nostro Paese indica la presenza di una pluralità di concetti, di approcci e di metodologie.

La deospedalizzazione

Ma cosa si intende per deospedalizzazione? Talvolta con questo concetto si intende semplicemente fare riferimento alla diminuzione del numero di ricoveri ordinari (o, in qualche caso, di ricoveri totali), in quanto la semplice diminuzione dei ricoveri ordinari è ritenuta di per sé un processo positivo (auspicabile) per il servizio sanitario; altre volte ci si riferisce al passaggio dai ricoveri ordinari ai ricoveri in day hospital, secondo l’assunto per cui, quando tecnicamente possibile a parità di altre condizioni (efficacia, sicurezza, eccetera), un ricovero in day hospital è preferibile per il servizio sanitario rispetto a un ricovero in regime ordinario e la deospedalizzazione sarebbe rappresentata ancora dalla diminuzione dei ricoveri ordinari; altre volte, invece, si pensa allo spostamento di attività dal ricovero (sia esso ordinario o giornaliero) al contesto ambulatoriale: in questo caso sarebbe la diminuzione complessiva dei ricoveri a rappresentare il fenomeno della deospedalizzazione; a volte, infine (ma è un infine soltanto pletorico, determinato dalla necessità di chiudere una lista che in realtà potrebbe continuare a lungo), dietro all’idea di deospedalizzazione c’è lo spostamento di attività dal ricovero (sempre sia esso ordinario sia giornaliero) a un’altra qualsiasi delle moltissime modalità (diverse da ricovero e ambulatorio) con cui ci si può prendere cura di un determinato evento sanitario o paziente (e qui l’elenco o la specificazione del contesto erogativo potrebbe essere veramente lungo: residenzialità sanitaria, assistenza domiciliare, cure intermedie, spedalità di comunità, spedalità del weekend,…): anche in questo caso la deospedalizzazione consisterebbe nella diminuzione complessiva dei ricoveri.

Non è però scopo di questo lavoro una discussione di merito su ciò che sta avvenendo (o potrebbe avvenire), sulle scelte di programmazione presenti a livello internazionale, nazionale, regionale, o semplicemente locale, sulle condizioni che possono portare al successo (o insuccesso) di queste attività, e non è nemmeno da trascurare l’idea che dietro al concetto di deospedalizzazione a volte si nascondano semplici cambiamenti formali privi di guadagni sostanziali per il servizio sanitario (che differenza reale c’è tra una cataratta effettuata in un ricovero ordinario di un giorno, in un ricovero di day-hospital, o in una prestazione eseguita in un ambulatorio ospedaliero?): chi volesse, per esempio, capire cosa sta succedendo (anche in termini numerici) nel nostro paese in particolare sul tema della deospedalizzazione letta attraverso il punto di vista della appropriatezza organizzativa può trovare un interessante contributo nel lavoro di Morandi e Tavini pubblicato sulla rivista Monitor.¹

Questo contributo si pone invece un altro obiettivo, più in linea con gli scopi generali della rubrica in cui è inserito: ammettendo che la deospedalizzazione stia avvenendo (o avverrà), e che costituisca un fenomeno di rilievo per il SSN, come è possibile misurarla? Quali sono gli indicatori che sono stati suggeriti (o sono comunemente in uso) per misurarla? E questi indicatori nascondono delle insidie tali per cui si possa dire “occhio ai granchi”?

Misurare la deospedalizzazione

Quando la misura della deospedalizzazione è semplicemente la diminuzione complessiva dei ricoveri (o di un certo tipo di ricoveri: per esempio, i ricoveri per i 43 DRG contenuti nell’all. 2C del Dlgs 29 novembre 2001, nel regime ordinario o in quello di day-hospital) allora basta calcolare la variazione nel tempo di questi ricoveri (in valore assoluto, in valore proporzionale, in termini di tasso grezzo o standardizzato): non sembra che la definizione di un indicatore di tal genere (a parte il tema della standardizzazione, che verrà del tutto trascurato in questo lavoro perché rappresenta un problema a sé stante di cui si discuterà meglio quando verranno esaminate altre tipologie di indicatori nei prossimi contributi alla rubrica) presenti problematiche da “occhio ai granchi”. Certo, valore assoluto, valore proporzionale, tasso, hanno significati, pregi e difetti, differenti, ma il loro calcolo non appare sottoposto alle insidie che si vogliono evidenziare in questa rubrica.

Si può discutere se sia adeguato considerare proprio questi 43 DRG (o i 108 del nuovo Patto per la salute 20102012) per esaminare il tema della appropriatezza organizzativa (chi scrive ha molti dubbi in proposito), però una volta definita la lista non si intravvedono speciali problemi di calcolo o “granchi”.

A titolo di esempio, facendo riferimento alla figura 3 del citato lavoro di Morandi e Tavini,¹ figura che si omette per brevità, la proporzione di ricoveri a rischio di inappropriatezza (i 43 DRG) sul complesso dei ricoveri per acuti evidenzia che per i ricoveri ordinari in tutte le Regioni si osserva una riduzione (e quindi una deospedalizzazione), mentre per i ricoveri in day-hospital la riduzione riguarda solo alcune Regioni. Ma fin qui siamo a un concetto di deospedalizzazione ancora molto generico, perché inteso come semplice riduzione dei ricoveri.

Più difficile, ma ovviamente più interessante, si presenta il caso di misurare la deospedalizzazione cercando di capire gli spostamenti di setting assistenziale che avvengono: dal ricovero ordinario al day-hospital, dal day-hospital all’ambulatorio, e così via. In questo contesto, o si fanno elaborazioni non elementari (si vedano, sempre in via esemplificativa, il contenuto delle figure 4 e 5 dello stesso lavoro di Morandi e Tavini,¹ che evidenzia i differenti risultati raggiunti in tema di deospedalizzazione dalle Regioni) o si cerca di costruire qualche indicatore più specifico.

Questa seconda strada, per esempio, è la scelta adottata dal Ministero della salute e dalla Conferenza StatoRegioni per valutare i percorsi di deospedalizzazione in atto con riferimento ai 43 (o ai 108) DRG della potenziale inappropriatezza, strada che ha portato alla identificazione di uno specifico indicatore per misurare tale deospedalizzazione. L’indicatore è costituito dal rapporto tra i ricoveri ordinari (DO) e i ricoveri totali (ordinari (DO) + day-hospital (DH)), per l’insieme di quei DRG.

Analizziamo, in prima istanza, tutta la produzione ospedaliera italiana. La tabella 1 mostra il risultato dell’indicatore (DO / DO + DH) per gli anni 20032009 per tutte le Regioni italiane, considerando tutti i ricoveri per acuti (non solo i 43 DRG del Dlgs 29.11.2001) a esclusione dei ricoveri per neonato sano.

La logica con cui è costruito l’indicatore è tale per cui un processo di deospedalizzazione dovrebbe essere segnalato dalla diminuzione nel tempo del valore dell’indicatore, mentre una sua mancata diminuzione dovrebbe essere il segnale che il processo di deospedalizzazione non sta avvenendo.

Come si può osservare dalla tabella, le variazioni nel tempo dell’indicatore sono molto modeste (si tratta, al più, di qualche punto percentuale), il che significa che misurato a questo livello l’indicatore suggerisce la presenza di uno scarsissimo processo di deospedalizzazione. Inoltre, se si valuta la variazione dell’indicatore tra l’ultimo biennio e il primo (ultima colonna della tabella) si osserva che alcune Regioni in cui è nota la presenza di atti programmatori che inducono alla deospedalizzazione in realtà presentano valori dell’indicatore che suggerirebbero addirittura una tendenza contraria.

La tabella 2 propone lo stesso tipo di analisi, per un arco di tempo leggermente più esteso, solo per i 43 DRG del Dlgs 29.11.2001. Come si osserva, le variazioni nel tempo dell’indicatore sono molto più evidenti (diverse decine di punti percentuali), segnale di un processo di deospedalizzazione certamente significativo, ma rimangono molte perplessità sul significato dell’indicatore: il caso più eclatante, per esempio, è costituito dai valori della Regione Lombardia, che sembrerebbero in controtendenza, e osservazione analoga riguarda il Veneto e il Friuli.

Per discutere le proprietà dell’indicatore (e per valutare se le sue indicazioni funzionano) esaminiamo, a solo titolo di esempio, più in dettaglio (e sempre con riferimento ai soli 43 DRG di cui sopra) proprio la Lombardia (tabella 3 e figura 1), dove oltre all’indicatore definito in precedenza (e nel seguito chiamato “Indicatore 1”) abbiamo aggiunto anche una sua piccola variante (chiamata “Indicatore 2”) che esclude dal numeratore i ricoveri ordinari di un solo giorno (tra breve se ne capirà il motivo).

Come si può osservare tra il 1999 e il 2006 l’indicatore 1 diminuisce, segnale di deospedalizzazione da ricovero ordinario a day-hospital proprio come atteso (l’indicatore funziona), ma improvvisamente nel 2007 (e continuando negli anni a seguire) l’indicatore inverte la sua direzione e si mette a crescere: perché la Regione ha invertito la propria politica di deospedalizzazione o per qualche altro motivo? Vuoi vedere che forse abbiamo preso un granchio?

Occhio al granchio!

La spiegazione, in realtà, è semplice, ma non si può dedurre dall’indicatore stesso: si può invece sospettare guardando il dettaglio dei dati della tabella 3. Si nota infatti che il numero dei ricoveri ordinari negli anni 20072009 è più basso di quello dell’anno 2006 (e quindi non vi è inversione del fenomeno della deospedalizzazione: i ricoveri ordinari continuano a diminuire) ma il numero dei day-hospital diminuisce drasticamente nel triennio terminale (e quasi si dimezza rispetto al 2006): tutto ciò a causa di un provvedimento regionale che ha autorizzato l’erogazione in contesto ambulatoriale di molte delle prestazioni che fanno parte dei 43 DRG della potenziale inappropriatezza. È proprio la forte diminuzione dei day-hospital (e quindi del denominatore) che fa in modo che l’indicatore 1 inverta la sua direzione. Ecco il granchio: limitarsi ad analizzare i ricoveri non permette di cogliere il fenomeno della deospedalizzazione nel suo complesso (in particolare sia gli spostamenti dal ricovero ordinario al day-hospital sia quelli dal day-hospital all’ambulatorio), e di conseguenza l’indicatore adottato non funziona più secondo le attese.

Che fare? Lo vedremo fra un attimo, ma visto che siamo in tema di critica dell’indicatore 1 esaminiamo l’indicatore 2. Si tratta di una piccola variante di calcolo dove al numeratore viene messo il numero di ricoveri ordinari maggiori di un giorno anziché il numero di ricoveri ordinari totali (vengono quindi sottratti al numeratore i soli ricoveri ordinari di 1 giorno). Il motivo alla radice dell’indicatore 2 risiede nelle politiche adottate da alcune Regioni di equiparare (dal punto di vista, per esempio, della tariffa) il ricovero di un giorno al ricovero in day-hospital: ne consegue che l’indicatore 2 sarebbe più adatto dell’indicatore 1 a valutare la deospedalizzazione, in quanto i ricoveri di un giorno potrebbero essere assimilati ai ricoveri in day-hospital.

La tabella 3 e la figura 1 dimostrano che indicatore 1 e indicatore 2 assumono valori molto diversi (con indicatore 2 che è decisamente minore di indicatore 1) però il loro andamento (e quindi il loro significato in termini di deospedalizzazione) è analogo: non essendo noti specifici riferimenti per quanto riguarda il valore assoluto dell’indicatore, dal punto di vista della valutazione della deospedalizzazione è del tutto irrilevante l’uso dell’indicatore 1 ovvero dell’indicatore 2.

Oltre all’andamento nel tempo della deospedalizzazione all’interno della singola Regione (e la conseguente equivalenza dei due indicatori in questo contesto valutativo), può essere di interesse un confronto dell’indicatore tra le varie Regioni. In questo caso, considerando la disparità di scelte programmatorie delle Regioni relativamente alla equiparazione tra ricoveri di un giorno e day-hospital, si presenta qualche difficoltà maggiore nella valutazione: se, da una parte, l’indicatore 2 per molte Regioni potrebbe rappresentare meglio gli obiettivi di deospedalizzazione individuati dalla Regione stessa, dall’altra l’indicatore 1 potrebbe risultare più adatto in termini di confrontabilità tra le Regioni anche se non valuta completamente il fenomeno della deospedalizzazione.

Catturare il granchio

Fatta questa breve digressione (che però è nella natura di questa rubrica), torniamo al nostro granchio, e al quesito “che fare per non farci catturare dalle sue chele?”. La soluzione sembra facile: occorre non limitare il nostro interesse ai soli ricoveri (siano essi ordinari o day-hospital) ma estendere la valutazione a tutte le modalità erogative, come nell’esempio teorico che segue, che considera, per esempio, anche le prestazioni ambulatoriali e le cure domiciliari (vedi tabella 4).

Nelle 8 Regioni considerate la domanda di prestazioni è identica ma le scelte erogative sono diverse. Nella penultima colonna della tabella 4 è riportato il classico indicatore fin qui considerato (nella forma di calcolo dell’indicatore 1): la Regione A è quella che deospedalizza di più e la Regione H quella che deospedalizza di meno, ma già osservando i valori assoluti di ricovero qualche dubbio su questa conclusione appare evidente. Nell’ultima colonna è riportato invece un nuovo indicatore (indicatore 3), che al numeratore riporta sempre il numero di ricoveri ordinari ma al denominatore considera tutte le attività erogate, in tutte le loro forme erogative e non solo nella forma di ricovero: il risultato indica che la Regione H è quella che ha deospedalizzato di più mentre la Regione A è quella che ha deospedalizzato di meno (esattamente il contrario della conclusione precedente: indicatore 1).

Problema risolto e granchio catturato? In teoria sì, ma la realtà, come sempre, è più complessa di come la teoria ce la consegna, perché le attività dei 43 DRG della potenziale inappropriatezza sono facilmente riconoscibili per il contesto ospedaliero, ma non sono sempre altrettanto identificabili al di fuori di tale contesto. Per esempio, mentre il DRG 039 (interventi sul cristallino con o senza vitrectomia) ha una corrispondenza che si può considerare diretta con una prestazione ambulatoriale (e così si può dire di diversi altri DRG, soprattutto quelli di tipo chirurgico: 006, decompressione del tunnel carpale; …), non altrettanto si può dire, sempre per esempio, per il DRG 243 (affezioni mediche del dorso) e in generale per tutti i DRG di tipo medico: per questi ultimi è assai arduo identificare delle specifiche prestazioni erogate in contesti diversi dal ricovero ospedaliero. E allora? Facciamo un passo per volta e cominciamo dalle prestazioni che hanno una specifica corrispondenza in tutti i contesti erogativi.

La figura 2 riporta, per gli anni dal 2005 al 2009, i dati lombardi riferiti agli interventi di cataratta e di tunnel carpale in tutti i contesti erogativi utilizzati (ricovero ordinario, ricovero in day-hospital, prestazione ambulatoriale). Si osserva come l’indicatore 1 (che considera solo i ricoveri) segnala un aumento della ospedalizzazione ordinaria, mentre l’indicatore 3 (che considera anche le prestazioni ambulatoriali) evidenzia chiaramente un aumento della deospedalizzazione.

Almeno per alcune prestazioni (quelle che hanno una specifica corrispondenza in tutti i contesti erogativi, come le attività chirurgiche) il nuovo indicatore funziona: granchio catturato, con la definizione di un nuovo indicatore semplice (e facilmente calcolabile) di deospedalizzazione.

Rimane però il problema di tutte le altre prestazioni che non hanno una specifica corrispondenza in tutti i contesti erogativi: cosa fare per queste attività? Secondo chi scrive non è possibile identificare un nuovo indicatore semplice che non si faccia catturare dal granchio, e l’unica soluzione praticabile è analizzare le frequenze di prestazioni (sotto forma di numeri assoluti, di valori percentuali, di tassi, …) nei differenti contesti erogativi attraverso analisi che, purtroppo, non sono necessariamente semplici. In questi casi forse è meglio non utilizzare alcun indicatore piuttosto che lasciarsi catturare da un indicatore distorto.

Una difficoltà ulteriore: misurare il day-hospital

Con riferimento alla deospedalizzazione, e alla sua misura, il contributo finisce qui, ma da già che siamo in punta di penna ne approfittiamo per segnalare una ulteriore difficoltà nel calcolo degli indicatori di cui ci siamo occupati: mentre la registrazione dei ricoveri ordinari ha trovato, a oggi, una certa uniformità di registrazione e di segnalazione attraverso i flussi informativi (le SDO: Schede di Dimissione Ospedaliera), non altrettanto si deve dire dei ricoveri in day-hospital, e l’eterogeneità di comportamenti presente nei flussi informativi nazionali complica un pochino le elaborazioni che abbiamo proposto. La tabella 5 esemplifica il problema. Si tratta di un paziente che per effettuare un day hospital (medico) ricorre a quattro accesi, uno al mese, tra il mese di novembre 2009 e il mese di febbraio 2010: a seconda delle modalità con cui questo episodio di ricovero viene registrato nei flussi informativi (abbiamo riportato in tabella 5 almeno 5 modalità tra le tante riscontrate nei record consegnati dalle Regioni al Ministero della Salute) appare evidente come il numero di ricoveri risulti diverso.

Nell’esempio ci siamo limitati a indicare il problema della registrazione delle attività attraverso i flussi correnti: in realtà, il problema del day-hospital è di tipo molto più generale, e ha a che fare con le modalità complessive (e con le regole conseguenti) con cui le diverse Regioni hanno interpretato questo speciale contesto erogativo (ma a questo livello della discussione il tema, ovviamente molto rilevante, esula dagli scopi del presente contributo). Ciò premesso, a oggi riteniamo che il problema non sia risolvibile (perché c’è bisogno di ridefinire le regole): occorre pertanto avere prudenza nella valutazione delle informazioni e degli indicatori costruiti su di esse, forse non tanto nelle analisi temporali entro Regione (dove l’eterogeneità nella segnalazione è sicuramente minore) ma certamente nei confronti tra le Regioni.

Bibliografia

1. Morandi I, Tavini G: L’andamento della deospedalizzazione nei ricoveri a rischio di inappropriatezza. Monitor 2009;24 (suppl5):173-180