Riprogrammare l'offerta dei servizi sanitari e sociosanitari
1. Quali sono le domande di ricerca prioritarie che l’epidemiologia italiana dovrebbe affrontare
I sistemi di valutazione, per quanto parziali e migliorabili, hanno già identificato con chiarezza le criticità che oggi mettono in discussione i principi di universalismo, uguaglianza ed equità del Servizio Sanitario Nazionale. La carenza di personale medico e infermieristico, la fuga verso il privato (sia del personale sanitario che dei pazienti), le liste d'attesa incompatibili con gli obiettivi di prevenzione e cura delle malattie, una mobilità sanitaria decisamente “eccedente” rispetto agli ambiti territoriali di garanzia, l’aumento delle disuguaglianze sociali e regionali. L’importanza e la necessità dei sistemi di monitoraggio e di valutazione sono fuori discussione. Tuttavia, in questo “momento storico”, l’epidemiologia dovrebbe privilegiare e rafforzare gli strumenti a supporto della programmazione (o riprogrammazione) dell’offerta di servizi sanitari e socio-sanitari, soprattutto alla luce della riforma del territorio delineata dal PNRR, da implementare in un contesto isorisorse (le risorse, in realtà, sono in contrazione), in una necessaria prospettiva di efficientamento dei processi assistenziali. In accordo ai principi e alle attività previste dalla Missione 6 del PNRR e dal DM 77, il territorio non è un semplice filtro “a protezione” delle risorse proprie dell’assistenza ospedaliera ma diventa il luogo della presa in carico della cronicità, della persona e della comunità, attraverso nuove reti e nuovi “oggetti assistenziali”, come le Case e gli Ospedali di comunità, gli Infermieri di famiglia e di comunità o le Centrali operative territoriali. In questo contesto assumono particolare rilevanza le metodologie volte alla stima dei bisogni assistenziali, a livello distrettuale e sub-distrettuale, per una corretta distribuzione e un corretto dimensionamento dei servizi e dei percorsi sul territorio. Questo consentirebbe di programmare l’offerta in contesti di prossimità (ad esempio, i bacini di utenza delle Case di comunità), sulla base dei reali bisogni delle popolazioni target.
2. Quali sono le potenzialità e i limiti degli attuali sistemi di valutazione della qualità di assistenza in relazione alle domande di ricerca?
I limiti già evidenziati nella bozza dell’Editoriale (Direzione scientifica di E&P) sono condivisibili. Credo sia utile una sola precisazione relativa al “PNE territoriale”. È vero che, ad oggi, presenta enormi carenze. Tuttavia, a livello centrale (decreto interconnessione) sono stati fatti moltissimi passi avanti sull’integrazione dei Sistemi informativi sanitari “nazionali” (NSIS). Tra non molto tempo sarà tecnicamente possibile calcolare direttamente dalle Istituzioni centrali (Ministero, AgeNaS) indicatori territoriali complessi, che prevedono l’integrazione di numerosi flussi informativi (e.g., gli indicatori di aderenza alle terapie farmacologiche dopo un evento acuto).
3. Quali indicatori e/o attività di ricerca epidemiologica sarebbe importante promuovere per introdurre l’approccio di popolazione nella misurazione della qualità e degli esiti dell’assistenza sanitaria?
È necessario insistere sull’utilità e sulle più recenti metodologie per le valutazioni di impatto (e.g. analisi delle serie storiche interrotte, auspicabilmente con uno o più gruppi di controllo, analisi “difference in differences”) per misurare gli “effetti” dei nuovi modelli organizzativi (e.g. l’implementazione delle Case di comunità o l’attivazione dei servizi di telemedicina), oppure di interventi che possono costituire una best practice da generalizzare in contesti più ampi (e.g. interconnessione delle centrali operative ospedaliere e territoriali per la gestione e la continuità assistenziale del paziente complesso nelle fasi di transizione dall’ospedale al territorio).
Tra le altre attività…
Stratificazione della popolazione per la stima dei bisogni assistenziali (anche senza l’utilizzo di modelli predittivi) secondo i principi dell’health population management, adattati ai nuovi modelli organizzativi introdotti dal DM 77. Queste metodologie consentono di identificare strati omogenei di assistiti a cui corrispondono diverse modalità di presa incarico: popolazione sana, su cui agire con interventi di prevenzione e promozione della salute; popolazione con una sola patologia cronica, da prendere in carico con un “PDTA di patologia”; popolazione multicronica, da prendere in carico attraverso un piano assistenziale individualizzato – PAI; popolazione (cronica o multicronica) con fattori di vulnerabilità socio economica, per cui è possibile ipotizzare un “passaggio” dalle cure primarie alle cure intermedie; […].
Identificazione e “caratterizzazione” di bacini di utenza sub-distrettuali (necessari per un’assistenza di prossimità – DM 77), costituiti dall’aggregazione di Comuni, Zone urbanistiche (ZUR) o altre MesoAree (identificate, ad esempio, attraverso l’analisi delle quotazioni del mercato immobiliare - le zone OMI). Una volta identificato il bacino di utenza sub-distrettuale (e.g., il bacino di utenza di una Casa di comunità), sarà possibile stimare localmente i bisogni di salute e programmare l’offerta sulla base delle reali necessità delle popolazioni residenti. N.B. Queste “attività” richiedono l’utilizzo diffuso dei Sistemi informativi geografici (GIS) e di tecniche per la geo-referenziazione degli assistiti.
Analisi della mobilità sanitaria (e.g. prestazioni di specialistica ambulatoriale) in stretta relazione con gli ambiti territoriali di garanzia (Distretto sanitario, ASL, regione, ambiti sovra-regionali).
Sanità di iniziativa e assistenza proattiva: identificazione, attraverso l’integrazione di Sistemi informativi sanitari e indici di Deprivazione, di assistiti potenzialmente fragili / suscettibili / vulnerabili (indici sintetici di complessità) eleggibili per una pre-valutazione multidimensionale (screening) e per l’attivazione di eventuali percorsi di presa in carico.
Un modello condiviso. Queste attività dovrebbero costituire un pacchetto / modello informativo consolidato, sistematico, standardizzato e condiviso tra le istituzioni centrali e tutte le Regioni italiane.
4. Quali sono i vincoli principali alla realizzazione di queste attività?
In piena antitesi col DM 77, l’attuale regolamento generale sulla protezione dei dati (GDPR) pone dubbi sulla legittimità di interconnettere i flussi informativi per la stratificazione della popolazione (con risultati aggregati) e vieta la produzione di liste nominative (pazienti fragili, screening) per l’implementazione di interventi di assistenza pro-attiva.
Una nota sull’indice di Deprivazione. Credo sia necessario aggiornare gli indici di Deprivazione e “adattarne il calcolo” alla nuova impostazione campionaria del Censimento permanente della popolazione. Ad oggi, in base alle mie conoscenze, l’ultima versione disponibile fa ancora riferimento ai dati censuari del 2011.