Cosa indagare e come farlo
1. Quali sono le domande di ricerca prioritarie che l’epidemiologia italiana dovrebbe affrontare
Domande relative all’efficacia e alla sicurezza dei trattamenti e dei servizi rivolti alle popolazioni fragili che possano dare un’indicazione circa i target da raggiungere. Evidenze “forti” come quelle del numero E&P sulle relazioni volumi e qualità che hanno portato all’identificazione degli standard nel DM70 che permettano di supportare le scelte difficili in termini di concentrazione o di interruzione di alcune prestazioni o servizi. Sembrano ambiti specifici e lontani dall’approccio di popolazione ma servono per orientare meglio l’allocazione delle risorse (sempre più scarse)
Domande relative alla relazione fra ambiente e salute. A livello nazionale si parla dell’importanza assunta dalla nutrizione e dalla relativa sicurezza alimentare sulla salute e/o dall’inquinamento. Quali sono le innovazioni tecnologiche e di processo che possono portare a un diverso monitoraggio della sicurezza alimentare (es. intelligenza artificiale? Fonti diverse e continue in alternativa ai campionamenti)? Bisognerebbe identificare delle fonti e standard chiari che mettano in evidenza ad esempio il numero di morti o ospedalizzazioni o...evitabili se ad esempio il PM 10 supera la soglia allora...
Domande relative alla modalità di identificazione dei bisogni a livello di popolazione. Le stratificazioni basate sui consumi e sulle patologie sono realmente quelle più corrette? Perché la stratificazione non considera anche fattori ambientali, di densità di popolazione o indicatori di fragilità sociale? Sono fattori di correzioni spesso considerati anche nell’aggiustamento degli indici di accesso per la definizione delle quote capitarie. Perché non considerarli anche come fattori potenziali di bisogno?
2. Quali sono le potenzialità e i limiti degli attuali sistemi di valutazione della qualità di assistenza in relazione alle domande di ricerca?
Attualmente c’è una pletora di sistemi di misurazione e valutazione della qualità dell’assistenza e un ampio elenco di indagini di sorveglianza. La manutenzione di queste diventa sempre più complessa e il rischio di strabismo è elevato. Inoltre, nel tempo diverse comunità scientifico-professionali hanno messo a disposizione la loro conoscenza e le loro misure per una visibilità nazionale (vedi l’esempio degli indicatori sulle donazioni d’organi e tessuti ora presenti nel NSG). Questo è un aspetto positivo perché sempre di più i professionisti riconoscono l’importanza delle misure e del confronto come strumento di approfondimento. E’ però un aspetto confondente perché non sempre le misure individuate sono sufficientemente solide per arrivare ad essere misure valide per orientare i comportamenti. Ecco che sempre di più è necessario avere un “faro” come le misure di esito ed efficacia dei servizi resi che permettono di focalizzarsi su quello di cui siamo sicuri.
E’ quindi importante fornire delle evidenze che possano essere inserite negli attuali sistemi di valutazione adottati dai livelli di governo del SSN (Ministero, Regioni e Aziende). La maturità di questi sistemi permette di recepire anche abbastanza velocemente l’introduzione e quindi il monitoraggio e la valutazione di quanto individuato sopra.
I limiti sono connessi alla capacità di mettere in rete e utilizzare tutte le fonti informative a disposizione. Quelle “classiche”, quelle delle indagini di sorveglianza e altre fonti es. social, internet...Ad esempio perché non c’è un indicatore che misura a livello annuale quante volte si sono superati i limiti del PM10? Non è una strategia del SSN ma sempre di più SSN deve guardare anche a settori affini con cui trovare sinergie per superare alcune resistenze e per trarne vantaggio in termini di salute della collettività/popolazione
Un altro limite è legato alla rappresentatività di alcuni servizi e ambiti... quanta parte “sfugge” ai sistemi informativi attuali (es. privato non in convenzione)?
Un aspetto importante è comprendere bene la finalità dell’indicatore. Se l’obiettivo è tirare le somme per fare riflessioni che portino ogni anno a riorientare le azioni allora bisognerà interagire sui sistemi di valutazione annuali es. NSG. Se invece l’obiettivo è quello di fornire informazioni tempestive e segnali di allerta, è necessario inserirli in altri sistemi di allerta o sorveglianza.
3. Quali indicatori e/o attività di ricerca epidemiologica sarebbe importante promuovere per introdurre l’approccio di popolazione nella misurazione della qualità e degli esiti dell’assistenza sanitaria?
Alcuni esempi o ambiti su cui identificare misure nuove sull’efficacia e sicurezza delle cure:
- Identificazione dei trattamenti da evitare perché generano più danno che giovamento (es. polypharmacy) o perchè non hanno alcun impatto sulla salute della popolazione o perché inutili attraverso la riattivazione dei movimenti come il choosing wisely (es. le rm ripetute alla colonna)
- Analisi sull’efficacia o meno di alcuni trattamenti nelle strutture residenziali (per i fragili come ad esempio la contenzione fisica o meccanica nei pazienti psichiatrici o negli anziani)
- Analisi sull’efficacia delle terapie digitali, soprattutto nei giovani
- Proposte anche metodologiche sulla valutazione. NSG utilizzava valutazioni legate a funzioni differenti per tipi di indicatori. Probabilmente ci sono ambiti specifici che meritano valutazioni diverse es. % parti cesarei ...forse arrivare a 0 non è sicuro
- Analisi sull’efficace utilizzo di strumenti di telemedicina (es. qual è la casistica specifica per disciplina? La psicoterapia e le visite psichiatriche possono essere fatte da remoto? Su questo punto ci sono tante scuole di pensiero, tanti psichiatri sostengono che sì, si può fare ed è meglio da remoto ma c’è bisogno di una posizione chiara e forse di una disciplina “terza” come l’epidemiologia che supporti o meno questo cambiamento)
- Aggiornamento di alcuni indicatori sulla base delle linee guida internazionali su intermediary outcome come la tempestività delle fratture del femore e l’aggiornamento degli indicatori di percorso per i multicronici e non (solo) per patologia
- E poi trovare anche evidenze da tradurre in raccomandazioni in azioni per i policy maker e utili per il monitoraggio. Temi su cui si parla da almeno 4-5 anni, dove ci sono stati anche tanti investimenti in termini di ricerca (linee intere di H2020)
- Un altro ambito importante è misurare sempre di più l’accesso. A questo proposito riporto l’indicatore presente in Regione Toscana del catchment index ovvero la copertura della domanda per le prestazioni ambulatoriali. Gli attuali indicatori dei tempi di attesa misurano dalla prenotazione all’intervento. Sono indicatori che hanno bisogno di essere letti con quelli di copertura della domanda. Le percentuali di persone a cui non si forniscono risposte sono alte.
Infine, potrebbe essere utile avere ricerche che forniscano informazioni sugli scenari futuri e che aiutino a capire meglio le problematiche degli adulti di domani. Il covid sembra aver acuito e accelerato il trend di disagio sociale dei giovani forse anche a causa dell’uso dei social. Qui penso sia importante identificare il burden of disease, le potenziali cause per avere impatto sulla regolamentazione per eradicare o quantomeno mitigare gli effetti devastanti non solo sul SSN...
4. Quali sono i vincoli principali alla realizzazione di queste attività?
Per alcuni esempi riportati al punto 1 i vincoli sono legati a:
- la possibilità di svolgere indagini e ricerche sul campo. Alcune possono richiedere tempo;
- la capacità di trasformare le evidenze in indicatori semplici, misurabili nel tempo in modo sistematico e relativamente semplici (...come la concentrazione dei volumi);
- La possibilità di poter contare su sistemi informativi tempestivi e interoperabili;
- Il coraggio di definire degli standard.