Studi epidemiologici e valutazioni preventive di impatto in aree contaminate

Molti dei punti toccati da Savitz,¹ ripresi su questa rivista da Corrado Magnani² ed Emilio Gianicolo,³ sollecitano riflessioni su temi che, sebbene non nuovi agli epidemiologi ambientali italiani, non sono stati ancora affrontati in modo sistematico e pongono, quindi, la domanda su quanto sia utile e urgente aprire un dibattito specifico.
L’introdurre il tema degli studi epidemiologici, con le loro incertezza, in connessione con gli interventi di bonifica, mi pare un passaggio interessante e appropriato, ma non semplice e neanche breve. Per affrontarlo propongo una prima distinzione tra concettualizzazione generale e situazione specifica, declinando quanto più possibile nella situazione italiana, di sicuro maggior interesse per il lettore di E&P.
La frase avanzata e richiamata negli interventi citati «ritardare interventi di bonifica e, paradossalmente, aumentare il livello di incertezza» contiene più aspetti degni di approfondimento.
Mi pare che ci sia un elemento, non citato, sovraordinato rispetto alle diverse argomentazioni sostenute: gli interventi in aree definite da bonificare, per legge, andrebbero realizzati senza la necessità di studi epidemiologici. Si tratta di quella prevenzione primordiale per mantenere o ricreare un ambiente salubre, che viene – o dovrebbe venire – ancora prima degli interventi di prevenzione primaria. Analogo discorso si può estendere agli interventi di adeguamento impiantistico (per esempio, previsti dall’autorizzazione integrata ambientale – AIA) che debbono essere realizzati “semplicemente” perché in grado di diminuire le emissioni, quindi i livelli di esposizione della popolazione, obiettivo prioritario di piani e programmi di prevenzione, come lo stesso Piano nazionale della prevenzione 2014-2018 del Ministero della salute.⁴
Al proposito, credo non sia inutile ribadire la necessità di attenzione per evitare di cadere nella tentazione di studi prolungati, e a volte reiterati, in situazioni in cui le conoscenze sono già sufficienti per la presa di decisioni di azioni di prevenzione. L’epidemiologia ambientale è un campo disciplinare particolare, in cui la giusta spinta verso lo sviluppo delle conoscenze scientifiche non può ignorare la valutazione sullo stato delle conoscenze a fini di intervento.
D’altra parte, non si può disconoscere il ruolo di studi epidemiologici in aree da bonificare come elemento sia conoscitivo in circostanze colpevolmente poco studiate sia rafforzativo per gli interventi da attuare, mantenendo sempre la consapevolezza che la prova dell’esistenza o meno di eccessi di morti e malattie associati ai rischi ambientali operanti in un dato territorio comporta tempi che solitamente giocano contro l’intervento. Su questo punto ritengo sia da sviluppare una riflessione sulle responsabilità di mancate misure di prevenzione che evitino eventi sanitari da noi definiti evitabili, e su cosa sia possibile fare per migliorare.
Tutto questo non significa che in aree contaminate non siano necessari, o quantomeno opportuni, studi epidemiologici, ma che occorre una forte consapevolezza su quale tipo di studio effettuare e su quando esso possa essere effettivamente utile. In questa valutazione entrano senz’altro anche gli elementi del tempo e dell’incertezza, ma il come considerarli implica un chiarimento, anche formale, di quando lo studio epidemiologico sia da realizzare per la crescita della conoscenza scientifica e/o per fini di sanità pubblica.
Aggiungo in questo punto del discorso la rilevanza dell’inclusione dei decisori sin dalle fasi iniziali dei processi di studio e di valutazione di impatto, un concetto molto bene esplicitato nelle linee guida VIIAS (valutazione integrata dell’impatto dell’inquinamento atmosferico sull’ambiente e sulla salute) e VIS (valutazione di impatto sanitario).^5,6
Lo schema non formalizzato in uso nel nostro Paese, a mio parere, ha portato a un’ampia variabilità di scelte, dipendenti dalle circostanze: consapevolezza o necessità di amministrazioni locali o regionali, disponibilità di progetti di ricerca europei, nazionali e regionali, iniziativa di gruppi di ricerca.
Il panorama potrebbe essere aggiornato inserendo almeno quattro elementi:

• il contributo rilevante che i progetti CCM hanno dato nell’ultimo decennio alla costruzione di reti e strumenti;
• l’entrata in scena dello studio SENTIERI e le sue articolazioni;
• lo svolgimento di importanti studi di epidemiologia eziologica, dopo quello effettuato a Taranto su incarico della Magistratura;
• la significativa attività delle strutture di ASL, osservatori epidemiologici e gruppi di epidemiologia delle ARPA, ove presenti, che, sebbene non in grado di fornire un quadro esaustivo e sistematico su ambiente e salute nei loro territori, hanno prodotto numerose indagini e valutazioni, anche di pregio scientifico e di rilevanza per la sanità pubblica. Un avanzamento importante in materia sarà facilitato dalla rete di epidemiologia ambientale, in via di costituzione nell’ambito del progetto CCM EpiAmbNet (https://reteambientesalute.epiprev.it/).

In questo quadro, si può meglio apprezzare la differenza tra studi epidemiologici e valutazioni preventive di impatto o VIIAS, che porrei su piani diversi, anche per evitare contrapposizioni o confusione.
La lettera di Gianicolo et al.³ richiama correttamente i tempi diversi delle due tipologie e l’indicazione a usare strumenti più veloci quando possibile. Tuttavia, è da considerare in prima istanza il fatto che i due approcci, avendo protocolli metodologici diversi, rispondono a obiettivi diversi, quindi anche il loro impiego è differenziato.
Anche per le valutazioni preventive di impatto sulla salute credo valga quanto concordato dai precedenti autori circa l’importanza dell’espansione e del consolidamento delle conoscenze epidemiologiche, non solo sul piano strettamente scientifico.
Riguardo alla VIS è, inoltre, necessario un aggiornamento alla luce della sua inclusione nella nuova procedura di valutazione di impatto ambientale (VIA), ridefinita dal recente D.Lgs n.104 del 16.06.2017, in vigore dal 21 luglio, in recepimento della direttiva 2014/52/UE.⁷ Un’analisi del decreto da parte di un gruppo multidisciplinare dovrà considerare anche le raccomandazioni delle commissioni parlamentari, solo parzialmente o non recepite nel testo approvato. Infatti, se da una parte l’attenzione alla componente salute è stata assorbita nel testo (art.2), seppure non per tutti i tipi di intervento, esistono elementi apparentemente in contrasto col rigore valutativo. In particolare, appaiono critici il nuovo strumento “progetto di fattibilità” basato su documentazione meno stringente rispetto a quella prevista per un progetto definitivo, il “provvedimento unico in materia ambientale” in caso di VIA statali, il “provvedimento autorizzatorio unico regionale”, tutti attivabili su richiesta del proponente, e il nuovo assetto dei processi partecipativi che appaiono alleggeriti.
Sull’epidemiologia in tribunale, alla luce dei più recenti accadimenti, in particolare in riferimento ai processi sull’esposizione ad amianto, occorrerebbe un aggiornamento ad hoc. Al di là delle affermazioni condivisibili sull’utilità degli studi epidemiologici per l’accertamento di responsabilità e del richiamo del principio che assegna all’epidemiologia il ruolo di strumento di conoscenza su rischi e danni a livello individuale e collettivo, una chiara analisi su spinte e controspinte nei confronti del ruolo dell’epidemiologia nel processo penale richiede sicuramente un’analisi specifica e uno spazio adeguato di discussione, che confido E&P possa assumere.
In quella sede ci dovrebbe essere uno spazio anche per approfondire due elementi che interessano gli studi di tutti i tipi, che sono l’incertezza, quasi sempre poco o male gestita, e i tempi, spesso troppo lunghi, che purtroppo non giocano quasi mai a favore né degli epidemiologi né delle comunità coinvolte.

Bibliografia

1. Savitz DA. Commentary: Response to Environmental Pollution: More Research May Not Be Needed. Epidemiology 2016;27(6):919-20.
2. Magnani C. Inquinamento ambientale: l’indagine epidemiologica è sempre utile, anche quando l’esposizione e le sue conseguenze sono ben note? Epidemiol Prev 2017;41(2):78-79.
3. Gianicolo EAL, Palmisaro S. Studi eziologici, valutazioni di impatto ed epidemiologia in tribunale. Epidemiol Prev 2017;41(5-6):216.
4. Ministero della Salute. Piano nazionale della prevenzione 2014-2018. Disponibile all’indirizzo:http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2285_allegato.pdf
5. Sistema Nazionale per la Protezione dell’Ambiente. Linee guida per la valutazione integrata di impatto ambientale e sanitario (VIIAS) nelle procedure di autorizzazione ambientale (VAS, VIA e AIA). Manuali e linee guida 133/2016. Disponibile all’indirizzo: http://www.isprambiente.gov.it/it/pubblicazioni/manuali-e-linee-guida/linee-guida-per-la-valutazione-integrata-di-impatto-ambientale-e-sanitario-viias-nelle-procedure-di-autorizzazione-ambientale-vas-via-e-aia
6. Di Benedetto A, La Sala L, Ballarini A et al (eds). Valutazione di impatto sulla salute: linee guida per proponenti e valutatori. CCM-Ministero della Salute 2016. Disponibile all’indirizzo: http://www.isprambiente.gov.it/files/via-vas/Linea_Guida_VIS.pdf
7. Decreto Legilsativo n.104 del 16.06.2017. Gazzetta Ufficiale Serie Generale n.156 del 06.07.2017. Disponibile all’indirizzo: http://www.gazzettaufficiale.it/atto/serie_generale/caricaDettaglioAtto/originario?atto.dataPubblicazione Gazzetta=2017-07-06&atto.codiceRedazionale=17G00117