Misclassificazione e rassicurazioni non basate sull’evidenza: lo studio SENTIERI sulle malformazioni congenite a Brindisi

La letteratura epidemiologica si interroga da tempo sulla capacità dei singoli studi di fornire evidenze definitive su un fenomeno specifico.¹ Spesso, come nel caso dell’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC)² o dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS),³ è sulla base di un insieme di evidenze provenienti da ambiti scientifici diversi che si forniscono indicazioni utili alle decisioni. Ci sono altri casi in cui si traggono conclusioni e si suggeriscono interventi sulla base di un singolo studio. Lo si fa in assenza di conoscenze pregresse e di urgenza di decisioni. Vi sono, ovviamente, vie di mezzo. Accade, per esempio, che la  letteratura disponibile sia valutata in modo selettivo oppure che i risultati non siano discussi «alla luce delle distorsioni che minacciano la validità dello studio».⁴
In questa lettera, ci riferiamo all’approfondimento su Brindisi contenuto nell’ultimo rapporto Sentieri⁵ e, in modo particolare, alla sezione che si riferisce alle malformazioni congenite.Gli Autori, per gli argomenti che stiamo per addurre, giungono a conclusioni basate su risultati i cui eventuali bias non sono adeguatamente esplicitati. Nel 2013, la Regione Puglia ha costituito un registro delle malformazioni congenite. Gli Autori dell’approfondimento di Brindisi, tuttavia, hanno optato per l’uso esclusivo delle  schede di dimissioni ospedaliere (SDO). Questa scelta appare necessaria, in quanto il registro non ha ancora pubblicato risultati. Per selezionare i casi di soggetti con  malformazione, gli Autori usano l’algoritmo di Astolfi e colleghi, validato nell’area di Mantova, dove è presente e attivo un registro delle malformazioni.⁶ L’algoritmo  classifica i casi presenti nelle SDO in tre categorie: esclusi, da valutare e validati. Gli Autori dell’approfondimento utilizzano per le analisi solo i casi validati. Sebbene l’algoritmo presenti performance molto elevate, la scelta di ridurre l’osservazione solo ai casi validati può condurre a distorsioni. Infatti, Astolfi e colleghi mettono in  evidenza, nella ricerca condotta a Mantova, che tra i casi esclusi e tra i casi da valutare c’è una quota pari, rispettivamente, al 6% e al 42% di casi di vere malformazioni, rintracciabili nelle SDO, ma filtrate dall’algoritmo. In assenza di una validazione dei dati basata sulla documentazione clinica è assolutamente opportuno usare «cautela nell’interpretazione dei risultati»,⁷ comeanche raccomandato in progetti nazionali. Nell’area di Gela, per esempio, si è osservato che l’algoritmo filtrava in modo sproporzionato le malformazioni congenite dell’apparato genitourinario e che solo un’analisi specifica dei casi da valutare ha consentito di considerare in modo corretto le misure di associazione calcolate in quell’area.⁷ Ritornando a Brindisi, visti i dati di Mantova e Gela, appare, dunque, verosimile una misclassificazione dell’outcome. Con gli elementi disponibili, chi legge non può stabilire se la misclassificazione dell’outcome possa essere differenziale o indifferenziale, cioè se, per esempio, si possa ipotizzare che i casi di malformazioni vere, non classificati come tali, siano in percentuali diverse nella città di Brindisi e nel resto della regione. Se la misclassificazione dell’outcome fosse di tipo differenziale, essa condurrebbe, come nel caso di Gela, a una distorsione del rapporto osservati/attesi, con una conseguente sottostima del rischio. Questo aspetto non viene per nulla trattato nel testo, che si dilunga, invece, sui limiti di evidenze epidemiologiche già pubblicate e commentate in modo selettivo.⁸ Allo stesso tempo, non sono riportate, né a livello di area né a livello regionale, le percentuali dei casi esclusi, da valutare e validati, che potrebbero dare indicazioni sull’ammontare dei casi filtrati. Sulla base di queste considerazioni riteniamo che il contributo su Brindisi, senza la dovuta discussione  dei limiti legati alla selezione dei casi di malformazioni, possa apparire falsamente ras s icurante per le popolazioni e per il decisore. Come anche falsamente rassicurante può apparire l’assenza delle raccomandazioni che erano presenti nel precedente rapporto, ovvero la necessità di condurre studi di biomonitoraggio per la ricerca degli inquinanti negli organismi delle popolazioni più esposte e studi occupazionali per indagare la salute dei lavoratori del petrolchimico. Ciò appare tanto più strano se si considera che sono stati, invece, oggetto di aggiornamenti analoghi gruppi occupazionali in altri petrolchimici del Paese,^9,10 con condizioni di esposizione molto differenti da quello brindisino.¹¹ A ogni modo, se si ritiene che le raccomandazioni contenute nel precedente rapporto non siano più attuali, sarebbe opportuna una spiegazione.

Conflitti di interesse: nessuno

Bibliografia

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