Mesotelioma: in cerca di posizioni condivise

A fine 2018, la Società italiana di medicina del lavoro (SIML) ha reso disponibile in rete un position paper sulle conseguenze sanitarie dell’esposizione ad amianto, a proposito del quale perplessità sono state espresse da associazioni (Medicina Democratica, AIE) e gruppi di operatori sanitari aderenti a SNOP, a vario titolo coinvolti nel dibattito sui temi in esso affrontati.¹
Trovando che gli argomenti trattati dal documento, di rilevante interesse scientifico e importanza sociale, non siano tutti presentati in modo completo e appropriato, come gruppo di ricercatori, medici, epidemiologi e statistici intendiamo contribuire separatamente al dibattito con osservazioni e approfondimenti i cui temi principali anticipiamo in questa prima comunicazione.
Un position paper di una società scientifica per costituire un punto di riferimento sugli argomenti che tratta va basato su posizioni ampiamente condivise nella comunità scientifica. Solo così può fornire una base solida di giudizio per chi debba tradurre le conoscenze scientifiche in decisioni di interesse sociale. Per la sua stesura è bene, quindi, chiamare a raccolta competenze diverse che garantiscano una prospettiva allargata, multidisciplinare.

La discussione che abbiamo sviluppato in merito all’insorgenza del mesotelioma ha affrontato alcuni temi che riteniamo di poter contribuire a chiarire anche in articoli metodologici che sottoporremo alla rivista per la pubblicazione riguardanti:

1. la relazione dose risposta, la durata dell’induzione e il periodo di latenza della patologia;
2. la diagnosi clinica del mesotelioma maligno;
3. l'uso e interpretazione dei modelli statistici per definire effetti di accelerazione e anticipazione di insorgenza della patologia.

1. Per quanto riguarda la relazione dose-risposta e la definizione della funzione rischio, riteniamo che si debbano considerare anche gli studi sperimentali. Insieme agli studi epidemiologici, essi hanno permesso di identificare nell’amianto un agente cancerogeno completo per mesotelioma maligno e tumore del polmone. Sulla base di solide evidenze epidemiologiche non è infatti discutibile la relazione fra aumento dell’incidenza e durata e intensità di esposizione.²
Largamente condiviso e influente sul pensiero biologico ed epidemiologico è poi il modello di cancerogenesi multistadio che, già proposto negli anni Cinquanta del secolo scorso, è riproposto ancora come utile anche nel quadro delle nuove conoscenze acquisite in campo genetico.^3,4
Per quanto riguarda la durata della latenza, la maggior parte degli studi concorda su 10 anni come minimo periodo intercorso fra inizio dell’esposizione e diagnosi clinica.

2. Per la diagnosi di mesotelioma maligno, a nostro avviso è fondamentale dare priorità all’approccio clinico. Questo richiede di fare riferimento alle competenze del clinico medico, del radiologo, del chirurgo, dell’oncologo e non solo a quelle dell’anatomopatologo e del laboratorio.
Importante è segnalare, insieme a quello dei “falsi positivi”, il problema dei “falsi negativi”. La patologia, infatti, può portare a esito infausto in tempi brevi, senza la possibilità di effettuare un iter diagnostico esauriente. Il paziente coinvolto poi, per condizioni socioeconomiche personali o del territorio in cui risiede, non sempre si rivolge a strutture in grado di offrire una diagnosi accurata.
Se l’esame bioptico può servire a identificare meglio l’invasività della proliferazione mesoteliale, va ribadito che anche un esame citologico su di un versamento pleurico può consentirne la diagnosi con alto grado di confidenza. Inoltre, nella grande maggioranza dei casi di mesotelioma – quelli in sede pleurica, del tipo epiteliale o misto – un prelievo adeguato di materiale bioptico consente all’anatomopatologo di contribuire in maniera risolutiva alla diagnosi definitiva, arrivando a poter escludere anche neoplasie primitive, riconoscibili per aspetti istopatologici e immunoistochimici per le quali abbia senso porre diagnosi differenziale.

3. Infine, per quanto riguarda i modelli statistici applicati nell’analisi dei dati epidemiologici, è possibile ricavare da essi risultati utili e validi anche per il caso singolo. Questo è ciò che viene regolarmente fatto nella pratica della medicina basata sulle prove di efficacia. In essa, per decidere nel singolo caso, sono utilizzati i risultati (valori attesi) ottenuti in sperimentazioni cliniche controllate, stimati su gruppi quanto più possibile omogenei (validità) e ampi (precisione) di pazienti.
Modelli applicati nell’analisi della sopravvivenza, da quello semi-parametrico di Cox a quelli parametrici, riconoscono una relazione formale, di tipo statistico e matematico, fra rischio relativo o hazard ratio e anticipazione del tempo all’evento o time rate.⁵ Queste rappresentano soltanto modalità (metriche) diverse di espressione dell’effetto di un’esposizione a un fattore di rischio. La misura di anticipazione di malattia o decesso risulta più efficace per esprimere l’impatto dell’esposizione sulla vita dell’esposto, del singolo esposto, mentre la misura di rischio relativo è più utile per esprimere, con la forza di associazione fra esposizione e malattia, la relazione causale.

Conflitti di interesse dichiarati:

EB e CMa sono stati consulenti del giudice e per le parti civili in procedimenti giudiziari relativi a malattie correlate ad amianto.
DC e CMe sono stati consulenti del giudice in processi per malattie correlate ad amianto.
FA è responsabile delle iniziative legali di MD.
EM ha svolto perizie per giudici ed è stato consulente tecnico per pubblici ministeri e parti offese in procedimenti giudiziari relativi a malattie causate da esposizione ad amianto.
DM e PR sono stati consulenti tecnici della pubblica accusa in procedimenti penali per malattie causate da amianto.

Bibliografie e note

1. Il documento, inizialmente ospitato sul sito web della SIML, non è più disponibile al pubblico.
2. IARC. Asbestos. In: Arsenic, Metals, Fibres and Dusts – IARC Monographs 100C. IARC 2012.
3. Armitage P, Doll R. The age distribution of cancer and a multi-stage theory of carcinogenesis. Br J cancer 1954;8(1):1-12.
4. Armitage P, Doll R. The age distribution of cancer and a multi-stage theory of carcinogenesis. Br J Cancer 2004;91(12):1983-89.
5. Cox DR, Oakes D. Analysis of Survival Data. CRC Press 1984.