La risposta degli Autori
Ringraziamo gli Autori della lettera1 per le loro osservazioni, e cogliamo l’opportunità di rispondere. Per il calcolo degli indicatori sulle Anomalie Congenite (AC) nel sito di Brindisi, come negli altri siti pugliesi, non essendovi dati del Registro regionale delle AC, sono state utilizzate le schede di dimissione ospedaliera (SDO) opportunamente selezionate, come riportato dalla metodologia dello studio.2 Nella discussione dei risultati si è proceduto al confronto con altri studi sulle AC condotti nella stessa area. Gli indicatori sulle AC, indagati in un precedente studio, 3 sono stati inclusi per la prima volta nel Progetto SENTIERI. È parso opportuno rapportare le stime prodotte nello studio SENTIERI a quelle di un precedente studio descrittivo, i cui Autori sono tra gli estensori della lettera.4 È utile fornire al lettore spiegazioni sul perché studi condotti nella stessa area, con lo stesso disegno (ecologico) e utilizzando la stessa fonte primaria (SDO), forniscano risultati diversi. Una delle possibili spiegazioni ricade nella scelta di una diversa area e popolazione di riferimento per il calcolo dei casi attesi. Lo studio di Gianicolo et al.4 ha utilizzato per il calcolo degli attesi il valore medio europeo pubblicato da EUROCAT (European network of population-based registries for the epidemiological surveillance of congenital anomalies). Tale scelta genera un limite per la lontananza “geografica”, che risulta ancora più marcato se si tratta di stime di occorrenza delle AC. EUROCAT attesta chiaramente che anche tra i registri delle AC esistono differenze nelle stime di prevalenza molto ampie.5 Inoltre, per lo studio delle AC nei siti contaminati non coperti da un Registro, la selezione dei casi dalle SDO è stata effettuata in modo più accurato da studi successivi3 e dallo studio condotto in SENTIERI. Dallo studio di Astolfi et al.,6 si evince che, anche dopo aver escluso dalle SDO i casi di AC minori isolate, un terzo dei casi non rappresenti “veri” casi di AC, generando una sovrastima dell’occorrenza delle AC. La scelta di includere nello studio solo i casi di AC selezionati come «validati» dall’algoritmo è rafforzata dall’alto valore predittivo positivo misurato (94%). I casi «da validare» hanno invece un valore predittivo basso (42%).6 Includere questi ultimi avrebbe permesso di inserire una quota minoritaria di casi “veri”, a fronte di una maggioranza di falsi positivi. Se una misclassificazione differenziale tra casi selezionati, adottando la stessa procedura di selezione per i dati del sito e della Regione, non possa essere esclusa, l’inclusione di una percentuale più alta di falsi positivi avrebbe incrementato il rischio di bias. Risultati diversi generati da studi simili sono anche il prodotto di miglioramenti nei processi di misurazione adottati nell’indagine epidemiologica, e il contributo metodologico di ogni studio è da considerarsi positivo ed essenziale nella misura in cui riesce a stimolare l’adozione di strumenti di misurazione più accurati. Il contributo dello studio di Gianicolo et al. è andato in questa direzione, come lo studio condotto in SENTIERI, che pone le basi per riflessioni su sviluppi metodologici. È stato chiaramente raccomandato nelle schede sui siti pugliesi l’utilizzo di dati del Registro per monitorare più accuratamente il rischio di AC.2 Appare, inoltre, opportuno rimarcare che nei commenti sul sito di Brindisi è stato fatto chiaro riferimento a uno studio sulle AC che utilizza un disegno di studio analitico,7 condotto nell’area dalla maggior parte degli Autori della lettera. Il ruolo delle istituzioni che partecipano al Progetto SENTIERI, l’utilizzo dei risultati sin dal 2012 nel Sistema Statistico Nazionale, «rete di soggetti pubblici e privati che fornisce al Paese e agli organismi internazionali l’informazione statistica ufficiale»,8 l’assenza di conflitti di interesse nel gruppo di lavoro, e la delicatezza dell’oggetto dello studio escludono qualsiasi finalità falsamente rassicurante. La metodologia presenta limiti e punti di forza ampiamente discussi.2 Le raccomandazioni non hanno carattere di cogenza: spetta ai destinatari (autorità ed enti presenti sul territorio), valutare in autonomia in che misura recepirle e/o elaborare azioni ritenute più adeguate. Il carattere di continuità del Progetto, il rinvio alle precedenti pubblicazioni nella discussione dei risultati di ogni sito, il citare altre pubblicazioni nuove e attinenti al tema, consentono al lettore una visione più ampia, e contezza di raccomandazioni pregresse. La pluralità di fonti informative genera una migliore comprensione di fenomeni, foriera, ove possibile, di azioni mitigatrici degli effetti di potenziali esposizioni nocive, e/o di altre decisioni di pubblica utilità.
Conflitti di interesse dichiarati: nessuno
Bibliografia
1. Gianicolo E et al. Epidmiol Prev 2020;44(1):3
2. Zona A, Iavarone I, Buzzoni C, et al. (a cura di). SENTIERI: Studio epidemiologico nazionale dei territori e degli insediamenti esposti a rischio da inquinamento. Quinto Rapporto. Epidemiol Prev 2019;43(2-3 Suppl 1):1-208.
3. Santoro M, Minichilli F, Pierini A, et al. Congenital Anomalies in Contaminated Sites: A Multisite Study in Italy. Int J Environ Res Public Health 2017; Mar 10;14(3). pii: E292. doi: 10.3390/ijerph14030292
4. Gianicolo EA, Bruni A, Rosati E, Sabina S, et al. Congenital anomalies among live births in a polluted area. A ten-year retrospective study. BMC Pregnancy Childbirth 2012;12:165.
5. Dolk, H. Epidemiologic approaches to identifying environmental causes of birth defects. Am. J. Med. Genet 2004; 125C: 4-11.
6. Astolfi G, Ricci P, Calzolari E, et al. Validazione di un algoritmo per l’identificazone di casi con malformazioni congenite nelle schede di dimissione ospedaliera. Epidemiol Prev 2016;40(2):124-30.
7. Gianicolo EA, Mangia C, Cervino M, et al. Congenital anomalies among live births in a high environmental risk area - a case-control study. Environ
Res 2014; 128: 9-14.
8. SISTAN. Sistema Statistico Nazionale. Disponibile all’indirizzo https://www.sistan.it/index.php?id=422