Lettere
02/02/2018

Vaccini: prima di tutto una questione di salute pubblica

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In merito ai due editoriali dedicati alle vaccinazioni in Italia pubblicati sul n. 3-4/2017 di Epidemiologia&Prevenzione, ci preme sottolineare alcuni aspetti importanti di sanità pubblica di cui, a nostro avviso, non si è tenuto conto.
Il primo editoriale1 discute l’opportunità dell’estensione dell’obbligo vaccinale per l’infanzia da quattro a dieci vaccini e del ripristino della certificazione di avvenuta immunizzazione per l’ammissione alle scuole, disposti dal Decreto Legge “Prevenzione vaccinale”, convertito in legge il 28.07.2017. Gli autori focalizzano la loro attenzione sulla legge, lasciando sullo sfondo il problema di salute, tralasciando così di considerare appieno il carattere globale sia delle malattie trasmissibili sia delle strategie vaccinali, e anche il valore e il significato dell’epidemia di morbillo avvenuta nel 2017 in Italia.
Il virus del morbillo si presta a un intervento di eradicazione, come fu per quello del vaiolo, ma ancora oggi causa molti danni laddove vivono i poveri del mondo: i Paesi centro africani, India, Afghanistan. Fin dal 1998, l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita ha rappresentato un obiettivo della Regione europea dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), da raggiungere nel 2007, scadenza poi posposta. Nel 2003, l’eliminazione del morbillo divenne un obiettivo del nostro sistema sanitario con un apposito piano, poi rinnovato nel 2011.2 Nel 2010, durante la 63th World Health Assembly, le Regioni dell’OMS si impegnarono a raggiungere gli obiettivi di eliminazione di morbillo e rosolia congenita e nel 2012 l’OMS mise a punto il “Global measles and rubella strategic plan 2012-2020”. Nella Regione delle Americhe non esistono più da tempo né morbillo né rosolia indigeni, ovviamente neppure la rosolia congenita: riprova che, trattandosi di una malattia altamente trasmissibile (R0= 15), l’eliminazione del morbillo si può raggiungere solo grazie a coperture vaccinali almeno pari al 95%, per due dosi di vaccino.3
L’SSN ha profuso molti sforzi dal 2003 a oggi in termini di organizzazione e comunicazione, ma l’epidemia iniziata a gennaio 2017 (con 4.794 casi segnalati dall’inizio dell’anno di cui 4 decessi), mostra chiaramente che il programma italiano non ha funzionato.4 Ciò è dovuto al progressivo calo della copertura che, dal 2013 al 2016, è diminuita più rapidamente in confronto alle altre vaccinazioni di circa 1,07% in media all’anno, pari a circa 5.500 bambini ogni anno da sommare ai 764.000 soggetti suscettibili accumulatisi dal 2008 al 2016.5 Ragionamenti simili potrebbero valere per la rosolia6,7 e per le minacce legate alla circolazione dei virus polio.8
La ricerca e la sanità pubblica dovrebbero concentrarsi sull’obiettivo di far riprendere all’Italia il posto che le compete nello sforzo globale di eliminazione del morbillo e della rosolia, invece di rappresentare un problema della Regione europea dell’OMS che non riesce a diventare measles free.9 Rispetto a questi obiettivi, l’editoriale mostra distanza e tiepidezza, proprio nei giorni in cui mezza sanità pubblica italiana sta lavorando “a manetta” per far fronte agli impegni derivanti dalla nuova normativa.
In realtà, l’obbligo della vaccinazione esisteva già in Italia per la difterite, il tetano, la poliomielite e l’epatite B e non è mai stato abrogato. L’obbligo per l’iscrizione a scuola è esistito fino al 1999 e poi eliminato. Si può guardare alla recente legge come una fase dell’alternanza di politiche basate sulla persuasione e politiche basate sulla coercizione, il prevalere dei richiami alla libertà individuale e quelli alla solidarietà sociale, un’alternanza che, da AR. Wallace10 in poi, ha caratterizzato la storia delle vaccinazioni.11 Benché l’obbligo sia una misura che ha mostrato efficacia per migliorare le coperture vaccinali,12 più efficace dell’obbligo è un efficiente sistema di richiami per ritardatari, basato su una razionale organizzazione dell’offerta, bravi professionisti ed efficienti sistemi informativi (anagrafi).13 Con questa norma, il Governo e le Regioni hanno fatto una scelta, ma il timore è che potrebbero anche vedere esauriti qui i propri compiti mentre, come l’editoriale segnala, la sanità pubblica in Italia soffre per mancanza di risorse e scarso turnover. In questo caso sarebbe grande il rischio di un peso eccessivo sugli operatori e difficoltà per la vita dei cittadini.
Il primo editoriale è stato giustapposto a un altro che discute della libertà di opinione in materia vaccinale,14 nel cui ambito si citano gli esempi di un procedimento disciplinare avviato dall’Ordine dei medici di Milano nei confronti di Dario Miedico e quello di una lettera aperta dei dottori Roberto Gava, Eugenio Serravalle e altri indirizzata al presidente dell’Istituto superiore di sanità che elenca, sotto forma di domande via via più incalzanti, le obiezioni dei movimenti no-vax. Senza entrare nel merito delle procedure avviate dagli Ordini dei medici e rimanendo nel campo del confronto delle idee, questi medici sostengono posizioni radicalmente contrarie alle strategie di immunizzazione di massa, a favore di un uso personalizzato dei vaccini. Essi negano il ruolo delle vaccinazioni nell’eradicazione del vaiolo e nell’eliminazione della polio, ne sottovalutano i benefici ed enfatizzano le reazioni avverse, screditando i programmi vaccinali.15 Sostengono tesi relative al nesso causale fra autismo e vaccini, che sono state confutate.16 Le convinzioni di questi medici si basano su casistiche personali di eventi temporalmente associati alle vaccinazioni e sulla sfiducia nei risultati dei rigorosi studi epidemiologici che hanno dimostrato infondate le ipotesi che è stato possibile sottoporre a indagine. Le loro domande trovano, infatti, già risposte in molte sedi facilmente accessibili, per esempio Epicentro17 e VaccinarSI,18 per non parlare delle risorse messe a disposizione, a livello internazionale, da CDC, OMS e altre istituzioni. È parso fuori luogo, quindi, ritrovare sulla rivista degli epidemiologi, pur nell’ambito di una riflessione sulla libertà di opinione, un atteggiamento equidistante nei confronti delle idee sopra riportate.
L’epidemiologia ha posto le strategie vaccinali su solide basi scientifiche.19 Anche in Italia, il lavoro comune di epidemiologi, medici di sanità pubblica, pediatri, medici di medicina generale e anche di settori dell’industria, a partire dagli ultimi vent’anni del secolo scorso, ha rivitalizzato la prevenzione vaccinale, imprimendole un rinnovato slancio dopo la fase di burocratizzazione che fece seguito alla campagna antipolio.
I vaccini non sono esenti da rischi, ci sono stati incidenti come quello dei laboratori Cutter (1955)20 e tassi di effetti collaterali dell’antivaiolosa che oggi possono apparire inaccettabili, ma i benefici sono maggiori: le strategie di immunizzazione di massa hanno avuto successo nel liberare l’umanità intera, non solo il ricco, da gravi malattie. Con la stessa determinazione, bisogna portare a termine il programma di eliminazione del morbillo, della rosolia e della rosolia congenita.
Epidemiologia&Prevenzione è un giornale libero e, grazie alla sua autorevolezza e indipendenza, può fornire ai lettori un orientamento nel campo delle malattie prevenibili da vaccino, combattendo le posizioni antiscientifiche e gli approcci puramente ideologici, senza mancare di discutere gli aspetti problematici, come il conflitto di interesse, ubiquitario in medicina e in sanità pubblica, offrendo anche spazio ai rapporti sull’andamento dei programmi di prevenzione vaccinale e alla valutazione di politiche controverse, come quella che prevede l’obbligo delle dieci vaccinazioni dell’infanzia.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia e note

  1. Micheli A, Barbone F, Biggeri A et al. Salute, sanità pubblica, ricerca e partecipazione. Considerazioni dopo il “decreto vaccini”. Epidemiol Prev 2017;41(3-4):149-51.
  2. Ministero della salute. Piano nazionale per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita 2010-2015. Approvato con Intesa Stato-Regioni 23 marzo 2011. Disponibile all’indirizzo: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1519_allegato.pdf
  3. Pan American Health Organization. 160th Session of the Executive Committee. Plan of action for maintaining measles, rubella, and congenital rubella syndrome elimination in the region of the Americas 2018-2023. CE160/16. Washington DC, USA, 26-30 June 2017. Disponibile all’indirizzo: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/34196/CE160-16-e.pdf?sequence=1
  4. Filia A, Bella A, Del Manso M, Baggieri M, Magurano F, Rota MC. Ongoing outbreak with well over 4,000 measles cases in Italy from January to end August 2017 − what is making elimination so difficult? Euro Surveill 2017;22(37):pii:30614.
  5. Istituto superiore di sanità. Morbillo in Italia: bollettino settimanale. Disponibile all’indirizzo: http://www.epicentro.iss.it/problemi/morbillo/Infografica2017.asp
  6. Giambi C, Filia A, Rota MC et al. Congenital rubella still a public health problem in Italy: analysis of national surveillance data from 2005 to 2013. Euro Surveill 2015;20(16):pii:21103.
  7. Adamo G, Sturabotti G, D’Andrea E et al. The end of measles and congenital rubella: an achievable dream? Ann Ig 2017;29(1):1-26.
  8. Greco D. Ancora 15 anni per un mondo polio free. Epicentro, 21.04.2016. Disponibile all’indirizzo: http://www.epicentro.iss.it/temi/vaccinazioni/SettimanaVaccinazioni2016Polio.asp
  9. World Health Organization, Regional Office for Europe. 6th meeting of the Regional Verification Commission for Measles and Rubella Elimination (RVC). Bucarest (Romania), 15-17 June 2017. Annex 1. Disponibile all’indirizzo: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/348013/6th-RVC-final-for-web-posting.pdf
  10. Fantini B. Vaccinazioni, vecchie e nuove polemiche. Scienza e Società 2016;25-26:59-92.
  11. Colgrove J. Vaccine Refusal Revisited – The Limits of Public Health Persuasion and Coercion. N Engl J Med 2016;375(14):1316-17.
  12. Salmon DA, SapsinJ J, Teret S et al. Public health and the politics of school immunization requirements. Am J Public Health 2005;95(5):778-83.
  13. The Community Guide. Increasing Appropriate Vaccination: Client Reminder and Recall Systems (2008 archived review). Ultimo aggiornamento: 14.07.2015. Disponibile all’indirizzo: https://www.thecommunityguide.org/sites/default/files/Vaccination-Client-Reminders-Archive.pdf
  14. Cislaghi C. Vaccini. Corretta comunicazione e libertà d’opinione. Epidemi Prev 2017;41(3-4):154-55.
  15. Miedico D. I danni provocati dalle vaccinazioni. Relazione svolta nel corso della Conferenza Internazionale “I fondamenti delle vaccinazioni”. Bruxelles, Parlamento europeo, 05.04.2002.
  16. Gava R. Il vaccino contro il morbillo: ecco in cosa dissento dal Prof. Garattini. Informasalus 03.06.2015. Disponibile all’indirizzo: http://www.informasalus.it/it/articoli/garattini-morbillo-vaccino.php
  17. Giovanetti F. Vaccinazioni pediatriche: le domande difficili – Secondo aggiornamento, giugno 2017. EpiCentro Disponibile all’indirizzo: http://www.epicentro.iss.it/temi/vaccinazioni/pdf/LeDomandeDifficili.pdf
  18. VaccinarSI. Contro la disinformazione. Le risposte alle principali obiezioni alle vaccinazioni. Disponibile all’indirizzo: http://www.vaccinarsi.org/contro-la-disinformazione/
  19. Lahariya C. Vaccine epidemiology: a review. J Family Med Prim Care 2016;5(1):7-15.
  20. CDC. Conquering Polio in America: The Cutter Incident and Beyond. Disponibile all’indirizzo: https://www.cdc.gov/od/science/wewerethere/polio/index.html
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