La valutazione di impatto sanitario (VIS) nei processi decisionali

Relazione presentata al Convegno regionale “Health Impact Assessment – La Valutazione di impatto sanitario, principi e prospettive”.

Cuneo, 18 giugno 2010.

Introduzione

In un contesto caratterizzato da una accresciuta sensibilità della popolazione ai problemi dell’ambiente¹ e ai suoi potenziali danni alla salute umana – in particolare se legati a insediamenti produttivi o energetici – le analisi del rapporto tra ambiente e salute rappresentano una tematica di grande rilevanza culturale, sociale e politica e quindi di estremo interesse per i decisori chiamati spesso a scelte rilevanti. Il recente sviluppo in ambito scientifico della valutazione di impatto sanitario (VIS) oHealth Impact Assessment (HIA)^2,3 ha aperto potenziali scenari di utilizzo sia per i futuri progetti di impianti, nuovi insediamenti e nuove tecnologie (eventualmente abbinata alla Valutazione di impatto ambientale o VIA) sia per analisi di esposizioni pregresse. L’analisi delle potenzialità della VIS nei processi decisionali in ambito ambientale viene preceduta da una disamina delle politiche ambientali italiane degli ultimi decenni, con particolare riferimento al ruolo di organismi e operatori che istituzionalmente si occupano di tutela dell’ambiente e di protezione della salute umana e prevenzione delle malattie.

Evoluzione delle politiche ambientali in Italia

Nel 1986 veniva istituito il Ministero dell’ambiente⁴ e venivano introdotti nell’ordinamento nazionale i concetti di danno ambientale e di VIA, obbligatoria per determinate opere o nuovi insediamenti. È tuttavia la data del 18 aprile 1993 a segnare una tappa fondamentale per le politiche ambientali italiane: infatti un referendum proposto dai radicali e condiviso dai movimenti ambientalisti ha abrogato alcuni articoli della L 833/78 togliendo alle USL le competenze in materia di controlli ambientali. Benché il raggiungimento del quorum e il conseguente voto largamente favorevole possa essere stato influenzato all’effetto “trascinamento” del concomitante referendum sull’abolizione del sistema elettorale proporzionale, il risultato ha, di fatto, legittimato un desiderio delmondo ambientalista di separare le competenze ambientali da quelle sanitarie. Condizione che ha però determinato nel tempo vuoti legislativi, difficoltà operative e impoverimenti culturali degli operatori.

La legge 61/1994⁵ colmava il vuoto di competenze creato dal referendumaffidando a nuove Agenzie le attività di vigilanza e controllo ambientale a livello locale. La stessa norma istituiva anche l’Agenzia nazionale per la protezione ambientale (ANPA), trasformata negli anni successivi in Agenzia per la protezione dell’ambiente (APAT)⁶ e infine inglobata nell’Istituto superiore per la protezione e la ricerca ambientale (ISPRA).⁷

Verso la fine degli anni Novanta veniva pertanto raggiunta la separazione tra competenze ambientali e sanitarie che non ha sortito tuttavia, a nostro parere, i risultati auspicati dai movimenti referendari del 1993. Emblematici, a questo proposito, i ritardi accumulati da molte Regioni e Province autonome nell’istituire le Agenzie regionali (ARPA); ciò ha contribuito, a parere degli autori, a determinare l’arretratezza italiana nella gestione delle politiche ambientali e soprattutto nello studio e nel monitoraggio dei rapporti tra salute e ambiente; e ciò nonostante il tentativo del Parlamento del 1999 di prevedere (art. 7 quinquies del D.Lgs 229/998) livelli di integrazione formali fra politiche sanitarie e politiche ambientali.

Sono indicativi a riguardo imancati raggiungimenti degli obiettivi previsti da normative nazionali nel settore ambientale (tabella 1), nonché ritardi, polemiche e ostacoli che caratterizzano lamaggior parte dei grandi progetti infrastrutturali e tecnologici (TAV, termovalorizzatori, ponte sullo Stretto, reintroduzione del nucleare), per i quali vengono molto spesso enfatizzati presunti effetti sulla salute umana, senza che siano state effettuate valutazioni scientifiche che possano provare, smentire o ridimensionare tali supposizioni. La separazione tra competenze ambientali e sanitarie ha inoltre determinato in molti operatori del SSN – soprattutto medici igienisti – il progressivo abbandono delle attività di valutazione, di studio e di ricerca sui rischi sanitari legati all’ambiente, contribuendo a creare, accanto ai vuoti normativi, anche carenze culturali. La Società italiana di igiene, medicina preventiva e sanità pubblica (SItI) ha per anni ribadito come la normativa prevedeva che competenze sulla salute umana non fossero state trasferite all’ARPA, titolare solo dei controlli; tuttavia nella realtà operativa si è assistito al graduale impoverimento culturale del personale dei dipartimenti di prevenzione delle ASL che, aggiunto a un certo grado di rassegnazione, ha limitato le iniziative scientifiche e operative della sanità pubblica italiana in tema di ambiente e salute.

A distanza di 17 anni dal referendum esprimiamo il parere, peraltro condiviso anche da alcuni referendari dell’epoca, che separare le attività di controllo ambientale dai compiti di tutela della salute non abbia portato ai risultati attesi causando ritardi e scarsa efficacia nell’affrontare e gestire le sempre più frequenti problematiche ambientali a grande rilevanza sociale.

Vis e competenze professionali

Lasciando ad altre pubblicazioni la definizione degli obiettivi, delle metodologie e dei possibili ambiti di applicazione della VIS,^9-12 ci limitiamo in questo intervento ad analizzare le competenze professionali utili alla VIS e ad analizzare le principali criticità che impediscono alla VIS di inserirsi efficacemente nei processi decisionali. L’intervento non vuole sostituirsi all’evidenza apportata da casi studio e dall’analisi di esperienze sul campo bensì si pone l’obiettivo di analizzare il contributo della VIS nelle diverse realtà territoriali sottolineando le attuali carenze legislative, metodologiche e organizzative e delineando auspicabili sviluppi futuri.

Senza tralasciare come importanti contributi della letteratura¹³ abbiano suggerito di superare l’approccio meramente quantitativo nella realizzazione della VIS, rimane per noi assodato come le competenze tecnico-scientifiche dei professionisti coinvolti nel processo della VIS, non possano prescindere da ottime conoscenze teoriche e pratiche dellametodologia epidemiologica. A riguardo, richiamando noti contributi,¹⁴ si ribadisce come la visione della SItI dell’epidemiologia come strumento fondamentale per la sanità pubblica, in contrapposizione all’epidemiologia concepita come disciplina autonoma o peggio come scienza culturale-ideologica,¹⁵ trovi conforto nell’analisi delle problematiche della VIS, per la quale occorrono competenze allargate di sanità pubblica.Tra queste si ritengono strategiche le conoscenze:

• mediche: trattandosi di studi che riguardano la salute umana queste rivestono particolare importanza sia per le patologie più frequentemente correlate a esposizioni ambientali sia per le alterazioni dello stato di salute non solo fisica ma anche mentale e sociale;¹⁶
• di igiene ambientale: diverse sono le modalità con cui un fattore ambientale può provocare o aumentare il rischio di malattia; e proprio a livello ambientale sono mutevoli le possibili interazioni tra matrici: concetti come dose-risposta, interazione tra fattori di rischio,misurazione delle esposizioni, fattori di confondimento, concentrazioni minime accettabili devono far parte del bagaglio culturale di coloro che si occupano di VIS;
• di comunicazione del rischio: è un ambito altrettanto importante in quanto i risultati delle analisi epidemiologiche e delle eventuali proiezioni future devono essere efficacemente comunicate ai cittadini; a questo proposito si evidenzia come il coinvolgimento di figure professionali autorevoli nelle valutazioni dei rischi possa spesso assolvere più efficacemente alla complessità dei processi comunicativi.

Riprendendo la definizione di stato di salute fornita dall’Organizzazionemondiale della sanità (OMS),¹⁷ non limitato all’“assenza dimalattia”, è opportuno sottolineare la rilevanza delle potenziali alterazioni del benessere mentale e sociale legate alle percezioni di rischi sulla salute - più o meno scientificamente provati - in riferimento a insediamenti a impatto ambientale.¹⁸ A questo proposito si rimarca come - anche nel contesto della VIS - sia necessario non sottovalutare tali aspetti e come un solido parere scientifico possa meglio inserirsi nella complessità dei processi comunicativi. Pur essendo difficile possedere tutte queste competenze, appare indispensabile che sia i professionisti coinvolti nella VIS che i valutatori degli studi (spesso operatori delle Aziende USL) tengano presenti tali necessità.

Criticità per l’utilizzo sistematico della VIS

La mancanza di normative specifiche che definiscano gli scopi e il ruolo dellaVIS nei processi decisionali rappresenta il principale impedimento all’utilizzo del metodo su larga scala. Infatti – nonostante la sensibilità delle istituzioni nazionali e internazionali nei confronti del rapporto ambiente-salute¹⁹ – in Italia non esiste una normativa specifica e i pochi riferimenti indiretti non sono sufficienti a legittimare l’introduzione sistematica della VIS. A livello delle Regioni, titolari di compiti importanti in materia ambientale, sono state elaborate linee guida per la valutazione del rischio sanitario determinato da fonti ambientali (Veneto)²⁰ mentre pochi sono gli esempi (Toscana, Emilia-Romagna) di leggi regionali che hanno regolamentato, almeno parzialmente, l’impiego della VIS.^21-22 L’esempio della regione del Veneto è anche molto utile per scindere il ruolo di ARPA e ASL nelle diverse fasi di valutazione del rischio (tabella 2).

Nella regione Abruzzo, una prima legge che introduceva il concetto di valutazione di impatto sanitario come strumento ai fini della salvaguardia e tutela del territorio regionale,²³ è stata successivamente modificata e nel testo attualmente in vigore non vi sono riferimenti alla pratica e alla regolamentazione della VIS.²⁴

In questo contesto confuso non stupisce che il recente Piano nazionale della prevenzione 2010-2012²⁵ non solo non menzioni la VIS ma non approfondisca neppure in modo analitico delicate tematiche ambientali. Ciò in apparente contraddizione con recenti dichiarazioni dei due ministri competenti durante la recente Conferenza internazionale di Parma su Environment and Health¹⁶ che hanno esplicitamente dichiarato strategica la questione del rapporto tra ambiente e salute.

Una seconda criticità che emerge è l’assenza di metodologie standardizzate e di procedure di valutazione oggettive unanimemente accettate dalle parti coinvolte nell’espressione dei pareri su questioni ambientali. Sono ancora troppo diversificate le definizioni di VIS, dei suoi diversi tipi (abbinata alla VIA su progetti o VIS rapida, VIS condotta a posteriori, VIS su processi o atti di programmazione) e le modalità di presentazione dei risultati. A noi pare, inoltre, che non siano unanimemente riconosciute, nel mondo dell’epidemiologia, l’importanza e la strategicità nella VIS nell’attuale contesto. Ciò determina anche la scarsa propensione ad adottare metodi di valutazione da parte del Dipartimento di prevenzione delle ASL che dovrebbe istituzionalmente valutare le risultanze di molte VIS.

Discussione e prospettive future

Dal quadro fin qui tracciato emerge come la VIS rivesta al momento un ruolo marginale in seno ai processi decisionali. La mancanza di un quadro normativo definito e l’assenza di metodi condivisi per la sua realizzazione sono condizioni che espongono questo metodo al rischio di strumentalizzazioni e inefficacia nonché a possibili derive ideologiche che il decisore non può accettare. In futuro, tale situazione potrà evolvere positivamente verso l’introduzione sistematica della VIS nei processi decisionali qualora:

• La legittimazione del metodo venga sancito da normative e linee-guida specifiche che ne riconoscano il ruolo di strumento tecnico indispensabile per la valutazione dei rischi ambientali;
• Le metodiche di svolgimento vengano sviluppate attraverso definiti standard condivisi dall’intera comunità scientifica e non solo da componenti non rappresentative;
• Vengano assicurate agli operatori interessati le competenze scientifiche necessarie per la formulazione della VIS attraverso percorsi post-laurea (specializzazione in igiene e medicina preventiva) e di aggiornamento professionale adeguati con il coinvolgimento delle società scientifiche interessate;
• Venga svolta un’opportuna attività di informazione sul valore strategico della VIS nei confronti dei decisori, delle associazioni ambientaliste nonché del mondo scientifico, culturale e politico;
• Qualora venissero raggiunti tali obiettivi la VIS si eleverebbe a strumento di riconosciuta valenza scientifica, inserendosi con peso e autorevolezza sia all’interno dei processi decisionali che nel dialogo con la parte politica; e ciò potrebbe ridurre le strumentalizzazioni nella complessità dei processi comunicativi, consentendo di indirizzare l’informazione verso una corretta e consapevole percezione dei rischi ambientali da parte dei cittadini. Questo sviluppo potrebbe aprire anche notevoli prospettive di attività professionale per gli operatori in possesso delle competenze necessarie.

Un esempio di grande attualità in cui l’oggettiva valutazione delle problematiche sanitarie sarebbe auspicabile è quello delle nuove centrali nucleari, attorno alle quali si sta sollevando un dibattito sociale e politico sui potenziali rischi non supportato da dati e considerazioni scientifiche oggettive che una seria VIS potrebbe invece fornire; questa “sfida” potrebbe essere anche l’occasione per valorizzare e far conoscere questo strumento non solo agli esperti ma anche al mondo politico, dell’informazione e dell’associazionismo.

Un’ultima problematica che non può essere trascurata è quella degli eventuali conflitti di interesse dei professionisti coinvolti nelle VIS. Va da sé che dovrebbero essere distinte e chiarite a priori i casi di VIS istituzionali condotte dagli organismi competenti, quelli delleVIS di parte associate alle VIA e condotte da consulenti dei committenti e quelli delleVIS condotte nell’interesse dei consumatori e più in generale dei cittadini interessati a possibili impatti ambientali.

Conclusioni

All’attuale indifferenza delle istituzioni, delmondo scientifico e della popolazione nei confronti della VIS hanno contribuito le scarse conoscenze, il diffondersi di pregiudizi ideologici nei confronti degli esperti che se ne occupano e la mancanza di norme e di metodologie operative.

La VIS potrebbe secondo noi avere altissime potenzialità di impiego in quanto è in grado di fornire risposte scientifiche sulle potenzialità dei rischi legati a fattori ed esposizioni ambientali e soprattutto sulle criticità legate a nuovi insediamenti, a nuove tecnologie e a nuovi sviluppi di fonti energetiche.

È tuttavia fondamentale che l’auspicata introduzione sistematica della VIS sia accompagnata da una ritrovata sinergia tra politiche ambientali e sanitarie, dalla cessazione di pregiudizi ideologici verso alcuni decisori e da operatori formati adeguatamente che agiscano tra loro in piena collaborazione. Solo così si potrà aprire una nuova fase e una rinnovata collaborazione tramondo scientifico che si occupa del rapporto ambiente-salute, i cittadini, le associazioni che li rappresentano e i decisori politici chiamati in ultima istanza alle decisioni; in questo contesto sia la VIS che la VIA potrebbero avere gli spazi e la considerazione che secondo noi meritano.

Conflitti di interesse dichiarati: l’autore principale ha recentemente partecipato, con i suoi collaboratori, a consulenze diValutazione di impatto sanitario per le seguenti aziende: ITALCEMENTI, IKEA, ENIA ed ENEL. L’autore principale ricopre, dal giugno 2009, la carica di Assessore all’ambiente ed ecologia della Provincia di Lecco (Giunta PDL-Lega).

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8. Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229 “Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419”, Supplemento ordinario n. 132. Gazzetta Ufficiale n. 165 del 16 luglio 1999.
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