Studiare ancora le disuguaglianze di salute? Riflessioni a partire dall’associazione tra reddito e mortalità nella popolazione anziana

Studiare ancora le disuguaglianze?

Le disuguaglianze sociali nella salute sono tra le evidenze più robuste e riproducibili dell’epidemiologia contemporanea. Da decenni è noto che le condizioni sociali, economiche e culturali influenzano profondamente il rischio di ammalarsi e di morire.¹ Questo gradiente è stato osservato in molti Paesi, con diversi indicatori di posizione sociale, in differenti sistemi di welfare e per un’ampia varietà di esiti di salute.²
Conosciamo anche, almeno nelle loro linee essenziali, i meccanismi principali che le generano, descritti nei modelli concettuali sviluppati negli ultimi decenni: la stratificazione sociale, la diversa esposizione ai fattori di rischio, la diversa vulnerabilità alle loro conseguenze, le differenti conseguenze sociali della malattia e l’accesso disuguale alle risorse di prevenzione, cura e protezione sociale: processi che possono assumere caratteristiche diverse e rafforzarsi ulteriormente quando si intrecciano con altre forme di disuguaglianza e discriminazione, come quelle associate al genere, all’origine etnica, alla condizione migratoria o ad altre dimensioni della posizione sociale.^3,4
Per questo motivo, ogni nuovo studio sulle disuguaglianze di salute si confronta inevitabilmente con una domanda: che cosa aggiunge davvero a quanto già sappiamo?
È una domanda scomoda, ma necessaria. Il rischio, infatti, è quello di produrre evidenze sempre più raffinate su un fenomeno ormai ampiamente documentato senza riuscire a compiere il passo successivo: trasformare la conoscenza in strumenti utili per orientare le decisioni. Le conoscenze accumulate sono già sufficienti per orientare molte scelte. Oggi la sfida è renderle sistematicamente osservabili, affinché l’equità possa diventare una dimensione ordinaria della programmazione, della valutazione e, sempre più, dell’allocazione delle risorse del SSN.
Da questa domanda prende spunto il recente studio sulla mortalità per reddito nella popolazione anziana italiana, pubblicato sul Journal of Epidemiology & Community Health e realizzato nell’ambito della collaborazione tra Istat e Servizio Sovrazonale di Epidemiologia dell’ASL TO3 del Piemonte.⁵ Il risultato principale è chiaro: anche in un Paese dotato di un servizio sanitario nazionale universalistico, il reddito individuale continua a distinguere gruppi di popolazione con rischi di mortalità molto diversi. Nella popolazione residente in Italia di 65 anni e più, la mortalità aumenta progressivamente al diminuire del reddito, con un gradiente coerente negli uomini e nelle donne, che persiste anche dopo aver tenuto conto di altre caratteristiche socioeconomiche misurate a livello individuale.
Il risultato, in sé, non sorprende. La sua rilevanza risiede piuttosto nel modo in cui è stato ottenuto: attraverso l’integrazione, su scala nazionale, di dati individuali di reddito di fonte amministrativa con le informazioni demografiche e di mortalità. Il punto, però, va oltre il reddito. Il reddito, in questo senso, non è solo un nuovo indicatore da aggiungere alla cassetta degli attrezzi dell’epidemiologia delle disuguaglianze, è il segnale che oggi disponiamo di infrastrutture informative capaci di integrare fonti diverse, osservare con maggiore precisione i percorsi sociali che producono salute e malattia e affrontare, con dati adeguati, domande che l’epidemiologia delle disuguaglianze pone da tempo.
È in questa prospettiva che diventa utile tornare a discutere gli indicatori con cui descriviamo la posizione sociale. Per molti anni, in Italia come altrove, lo studio delle disuguaglianze di salute ha dovuto utilizzare gli indicatori disponibili: il titolo di studio, la classe occupazionale, gli indici di deprivazione di area.^6-8 Sono misure fondamentali, che hanno permesso di costruire una parte importante delle evidenze disponibili, ma ciascuna coglie una dimensione diversa della posizione sociale. L’istruzione riflette soprattutto opportunità accumulate nelle prime fasi della vita, capacità di accesso alle informazioni, competenze e risorse culturali. L’occupazione rimanda alla posizione nel mercato del lavoro, alle condizioni di lavoro, al prestigio e al controllo. Gli indicatori di area consentono di descrivere contesti territoriali, ma non sempre classificano correttamente la condizione individuale.
Il reddito, invece, consente di osservare una dimensione più direttamente materiale: la disponibilità di risorse economiche. Nelle età più avanzate, questa dimensione assume un significato particolare.
Dopo il pensionamento, il reddito è spesso il risultato di una lunga traiettoria lavorativa e contributiva e, insieme al patrimonio accumulato, contribuisce a definire le risorse economiche disponibili per sostenere bisogni quotidiani, cure, abitazione, mobilità, relazioni sociali e protezione rispetto agli imprevisti. Non è quindi un indicatore “migliore” in assoluto, ma permette di osservare una componente delle disuguaglianze che altri indicatori rischiano di intercettare solo parzialmente.
Questo è particolarmente importante in una società che invecchia. Le disuguaglianze nella popolazione anziana non sono un tema marginale o residuale. Una quota crescente della mortalità, della cronicità, della fragilità e del bisogno assistenziale si concentra nelle età più avanzate. Eppure, proprio in queste età, gli indicatori tradizionali di posizione sociale possono perdere parte della loro capacità discriminante. Per esempio, nelle generazioni più anziane, il titolo di studio riflette opportunità educative fortemente condizionate dal periodo storico in cui si è cresciuti e, con l’avanzare dell’età, può perdere parte della propria capacità di rappresentare le condizioni socioeconomiche correnti, progressivamente influenzate anche da altre dimensioni, come il reddito. Quest’ultimo, pur con tutti i suoi limiti, può cogliere meglio alcune differenze nelle condizioni materiali effettivamente disponibili nella vita quotidiana.

Disuguaglianze e corso della vita

Guardare al reddito nelle età più avanzate significa inevitabilmente ragionare anche sul corso della vita. Da qui nasce la necessità di un dialogo più stretto con altre discipline, in particolare con la demografia, la sociologia e l’economia, non solo sanitaria. La transizione demografica (denatalità, aumento della speranza di vita, crescita del peso relativo delle età anziane) è nota e descritta da decenni. La longevità delle generazioni che oggi raggiungono le età più avanzate non è solo una sfida per la sostenibilità del sistema, è anche il risultato di una stagione di miglioramento delle condizioni materiali, di espansione del welfare, di aumento dell’istruzione, di protezione del lavoro e di consolidamento del SSN.⁹ Il punto, semmai, è che non è affatto scontato che le generazioni successive possano contare sullo stesso insieme di protezioni. Precarietà lavorativa, erosione dei redditi reali, aumento delle disuguaglianze economiche, incertezza abitativa, crisi climatica, instabilità geopolitica e segnali preoccupanti sul benessere mentale delle giovani generazioni interrogano direttamente l’epidemiologia delle disuguaglianze. Il problema non è solo descrivere l’invecchiamento della popolazione, ma chiedersi quali traiettorie sociali e sanitarie stiamo costruendo oggi per le coorti che attualmente attraversano l’infanzia, l’adolescenza e l’età adulta.
Sarebbe, dunque, un errore pensare che il reddito possa esaurire la complessità della posizione sociale. Oggi più che mai, in una fase in cui la salute viene sempre più interpretata come il risultato dell’interazione tra determinanti biologici, sociali e ambientali, vale la pena di recuperare un punto fermo della ricerca sulle disuguaglianze di salute: la posizione sociale è multidimensionale e non può essere descritta da un solo indicatore.^2,3 Istruzione, reddito, occupazione, patrimonio, composizione familiare, contesto abitativo e territorio non sono variabili intercambiabili, ma dimensioni diverse di processi sociali che si accumulano lungo il corso della vita. La possibilità di integrare fonti informative diverse di copertura nazionale permette finalmente di studiare queste dimensioni con maggiore precisione.

Dalla misurazione al governo delle disuguaglianze

Qui si apre, forse, una fase nuova per l’epidemiologia delle disuguaglianze. La prima stagione è stata quella della dimostrazione: rendere visibile il gradiente sociale nella salute. La seconda è stata quella della misurazione: costruire indicatori, sistemi longitudinali, registri, linkage tra fonti sanitarie e sociali. Oggi la sfida non è tanto produrre nuove misure, quanto fare in modo che quelle già disponibili diventino parte integrante delle infrastrutture informative e dei processi decisionali del SSN. Si apre così una terza fase: usare queste infrastrutture non solo per descrivere le disuguaglianze, ma per renderle governabili.
Governabili non significa semplici da eliminare. Significa misurabili in modo tempestivo, interpretabili nei loro meccanismi, leggibili nei territori e utilizzabili per valutare l’impatto delle politiche. Non mancano riferimenti ed esperienze. In Italia, il percorso che dal Libro Bianco ha portato al rapporto L’Italia per l’equità nella salute ha già tradotto molte evidenze in raccomandazioni operative: universalismo proporzionato, salute in tutte le politiche, rafforzamento dei sistemi di misura, health equity audit e interventi mirati sui gruppi più vulnerabili.^10,11 Il tema ha trovato continuità anche a livello europeo nelle Joint Actions dedicate all’equità e alla prevenzione: in primis, JAHEE,¹² ormai conclusa, poi le attuali JACARDI¹³ e PreventNCD¹⁴ testimoniano quanto la riduzione delle disuguaglianze di salute continui a rappresentare una priorità condivisa.
Il problema non è l’assenza di esperienze, ma la difficoltà di trasformarle in infrastrutture permanenti. La disponibilità di grandi archivi amministrativi non risolve automaticamente i problemi conoscitivi: qualità dei dati, definizione della popolazione, interpretazione degli indicatori, protezione della riservatezza e rischio di confondere descrizione e causalità restano nodi cruciali. Sarebbe, però, miope continuare a considerare l’integrazione delle fonti come un problema prevalentemente tecnico o di privacy. Le esperienze maturate con il follow-up nazionale di mortalità per causa del Censimento 2011, con il follow-up di mortalità e ricoveri delle Indagini Istat sulla salute, successivamente arricchiti con dati ambientali nell’ambito del Piano Nazionale Complementare “Salute, ambiente, biodiversità e clima”,¹⁵ e, più recentemente, con l’integrazione tra dati fiscali individuali e mortalità,⁵ dimostrano che, quando esistono finalità pubbliche condivise, accordi istituzionali solidi e competenze adeguate, queste infrastrutture possono essere costruite.
Oggi, inoltre, disponiamo finalmente di competenze metodologiche diffuse, di tecnologie che fino a pochi anni fa non erano disponibili (basti pensare alle possibilità offerte dall’intelligenza artificiale per la georeferenziazione automatica degli indirizzi o per l’integrazione e il controllo di qualità di grandi archivi) e di un quadro normativo e istituzionale sempre più favorevole. Dalla costituzione del Sistema nazionale prevenzione salute dai rischi ambientali e climatici (SNPS)¹⁶ all’istituzione dell’Ecosistema Dati Sanitari (EDS)¹⁷, fino allo European Health Data Space (EHDS),¹⁸ si stanno creando le condizioni perché l’integrazione tra dati sanitari, socioeconomici, ambientali e amministrativi diventi una funzione ordinaria del sistema pubblico.
La sfida non è più dimostrare che queste integrazioni sono possibili, ma renderle una funzione stabile dei processi di programmazione e valutazione del SSN, anche per il monitoraggio dell’equità: non per alimentare nuovi archivi, ma per disporre di indicatori individuali di posizione socioeconomica, non direttamente identificativi e stabilmente integrabili nelle principali banche dati amministrative, capaci di rendere osservabile l’equità nella sanità e, più in generale, nelle politiche pubbliche che influenzano la salute. In questo senso, l’epidemiologia delle disuguaglianze non è una nicchia specialistica: è una componente essenziale della capacità di governo della salute pubblica.
Il lavoro sul reddito e la mortalità nella popolazione anziana italiana va letto dentro questa prospettiva. Il suo contributo non è soltanto di confermare che le risorse materiali continuano a contare anche nelle fasi avanzate della vita, ma soprattutto mostra che oggi è possibile integrare, su scala nazionale, fonti informative individuali fino a pochi anni fa separate, rendendo concretamente praticabile un’epidemiologia delle disuguaglianze capace di accompagnare la programmazione, il monitoraggio e la valutazione delle politiche pubbliche.
Per molti anni, si è dovuto dimostrare che le disuguaglianze sociali nella salute esistono. Oggi la sfida è diversa: renderle sistematicamente osservabili, comprenderne i meccanismi, monitorarne l’evoluzione e valutarne la risposta alle politiche. 
Perché rendere visibili le disuguaglianze significa anche rendere visibili le conseguenze delle scelte (o delle mancate scelte) che contribuiscono a produrle o a ridurle. È forse questo il contributo più importante che l’epidemiologia delle disuguaglianze può offrire oggi alla sanità pubblica.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia

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6. Grande E, Alicandro G, Pappagallo M et al. Trends in educational inequalities in cause-specific mortality in Italy from 2012 to 2021: results from a nationwide cohort study. J Public Health (Berl) 2026. doi: 10.1007/s10389-025-02670-3
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14. Joint Action Prevent Non-Communicable Diseases (PreventNCD). Disponibile all’indirizzo: https://preventncd.eu/
15. Zengarini N, Stafoggia M, Caranci N et al. Un’infrastruttura nazionale per lo studio degli effetti cronici dell’inquinamento atmosferico: le coorti italiane nel PNC “Aria outdoor e salute” (PNC – investimento E1 “Salute, ambiente, biodiversità e clima”, cod. PREV-A-2022-12376981). In: L Congresso dell’Associazione Italiana di Epidemiologia. Libro degli abstract. Trieste, 26-28 maggio 2026. Comunicazione orale.
16. Presidenza del Consiglio dei Ministri. Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29.03.2023. Organizzazione del Sistema nazionale prevenzione salute dai rischi ambientali e climatici (SNPS). Gazzetta Ufficiale Repubblica Italiana n. 186 del 16.05.2023.
17. Ministero della Salute, Ministero dell’Economia e delle Finanze, Presidenza del Consiglio dei Ministri. Decreto del 31.12.2024. Istituzione dell’Ecosistema Dati Sanitari (EDS). Gazzetta Ufficiale Repubblica Italiana n. 53 del 05.03.2025.
18. European Parliament, Council of the European Union. Regulation (EU) 2025/327 of the European Parliament and of the Council of 11 February 2025 on the European Health Data Space. Official Journal of the European Union, 11.02.2025.