Migrazione e salute in Europa: fonti dei dati, epidemiologia e sanità pubblica

Nel 2008 nel complesso dei 27 Paesi membri dell’Unione europea vivevano 31,8 milioni di cittadini stranieri, di cui circa 20 milioni non appartenenti all’UE.¹ In Italia il numero di immigrati che vive nel Paese è progressivamente aumentato negli ultimi venti anni, da 650.000 all’inizio degli anni Novanta² a 4.330.000 nel 2008, rappresentando il 7,2% della popolazione italiana.³
Consolidati studi epidemiologici evidenziano che la salute riproduttiva,^4-6 gli incidenti sul lavoro⁷ e le malattie infettive^8,9 rappresentano le problematiche sanitarie che mettono più a rischio la popolazione immigrata in diversi Paesi europei, inclusa l’Italia. I cambiamenti nel comportamento alimentare, inoltre, insieme all’acquisizione degli stili di vita del Paese di arrivo e all’invecchiamento strutturale della popolazione contribuiscono all’aumento del rischio di diabete,¹⁰ di malattie cardiovascolari¹¹ e di cancro.¹² L’insieme di questi aspetti si riflette inevitabilmente anche sui tassi di mortalità. Analisi comparative effettuate tenendo conto delle specifiche cause di morte per classe di età indicano che gli stranieri sono svantaggiati sia per quanto riguarda la mortalità infantile sia per quanto riguarda la mortalità in generale.^13,14 Dal punto di vista della sanità pubblica diventa pertanto imprescindibile affrontare queste problematiche, anche andando oltre le motivazioni di tipo prettamente umanitario o utilitaristico. Negli ultimi anni la Commissione europea (DG SANCO) e altri enti finanziatori hanno sostenuto diverse iniziative finalizzate ad analizzare problemi attinenti alla salute degli immigrati, come: la disponibilità di dati utili all’identificazione dello status di immigrato; la stato di salute; il grado di accessibilità e qualità delle cure sanitarie, la promozione della salute e prevenzione.

Disponibilità di dati utili all’identificazione dello status di immigrato

La disponibilità di dati confrontabili, facilmente acquisibili e scambiabili rappresenta il presupposto per la valutazione dello stato di salute degli stranieri nei Paesi europei, anche in un’ottica di pianificazione e promozione di interventi sanitari mirati. La possibilità di confronto evidenzia limitazioni in relazione a diversi ambiti, quali: l’eterogeneità delle definizioni dei concetti di migrante/immigrato e minoranza etnica, le differenze nelle popolazioni immigrate e nelle loro condizioni di vita all’interno e tra i Paesi di destinazione, i diversi metodi utilizzati per la raccolta dei dati. Un’altra questione complessa e spesso controversa nella progettazione e realizzazione di sistemi sanitari in grado di tenere conto delle peculiarità delle popolazioni immigrate è rappresentata dalla scelta delle informazioni da raccogliere (Paese di origine, cittadinanza, tempi di insediamento, etnia, lingua eccetera). Inoltre, la maggior parte dei Paesi, inclusa l’Italia,¹⁵ è caratterizzata da una legislazione che impone stretti limiti di riservatezza nella raccolta dei dati che si riflettono in modo particolare proprio sulle informazioni utili al monitoraggio delle esigenze sanitarie degli stranieri e del loro utilizzo dei servizi offerti. In questo senso, il coinvolgimento dei mediatori culturali risulta cruciale per cercare di risolvere alcuni dei problemi legati alla fase della raccolta dei dati in modo da assicurarne un uso appropriato, orientato allo sviluppo e alla realizzazione di politiche mirate alla salute degli stranieri.¹⁶
L’equilibrio tra il dovere verso la protezione e il rispetto dei diritti umani da un lato e la difesa della privacy dall’altro rappresenta un ulteriore importante elemento che non può in alcun modo essere trascurato.¹⁷ A tale riguardo, nell’ambito del progetto europeo sulla salute degli immigrati (MEHO)¹⁸ è stata condotta una ricognizione puntuale dei dati sulle minoranze etniche e sugli stranieri disponibili presso gli archivi e i sistemi informativi a carattere sanitario e sociodemografico dei Paesi della UE. Sono stati inoltre messi a punto criteri per la definizione dello status di immigrato con la finalità di rendere possibile il confronto tra i diversi archivi dei Paesi membri. Sono stati inviati due questionari indirizzati agli istituti di statistica di ciascun Paese della UE al fine di rilevare le principali fonti di riferimento dei dati sanitari e sociodemografici in grado di produrre informazioni su immigrati, stranieri e minoranze etniche. Il primo questionario¹⁹ aveva l’obiettivo di tracciare un quadro generale dei bacini informativi a carattere sanitario e sociodemografico esistenti nei 27 Paesi della UE e contenenti informazioni utili a identificare lo status di immigrato; il secondo questionario²⁰ è stato concepito per raccogliere informazioni su archivi relativi all’utilizzo dei servizi di cura.
La combinazione di queste informazioni con quelle ricavate da una revisione della letteratura sul tema della salute degli immigrati e del loro accesso alle cure in Europa²¹ ha permesso di individuare 138 archivi sanitari e sociodemografici presenti nei 27 Paesi della UE. In 17 Paesi della UE si sono riscontrati problemi legati all’accessibilità di dati sulla salute contenenti informazioni sugli immigrati, dovuti a questioni di privacy, che nel complesso riguardano oltre due terzi delle fonti di riferimento dei dati.¹⁵ Sempre in tema di accessibilità alle informazioni, uno studio sul monitoraggio delle minoranze etniche e sulla protezione dei dati condotto in 8 Paesi della UE²² ha messo in evidenza che, contrariamente ai Paesi nordici, nei Paesi orientali sono più frequenti limitazioni sulla raccolta di informazioni relative all’etnia di appartenenza. Una ricerca più completa, strutturata e aggiornata su questo argomento è necessaria al fine di rilevare gli ostacoli più diffusi nella raccolta di dati sulla salute in presenza di informazioni su etnia e status di immigrato. Per quanto riguarda l’Italia, il Sistema statistico nazionale è direttamente coinvolto nella produzione e diffusione di statistiche ufficiali per soddisfare la crescente domanda di dati sugli immigranti/stranieri, a fronte dei cambiamenti che caratterizzano i flussi migratori del Paese. Negli ultimi anni, inoltre, l’Unione europea ha approvato diversi regolamenti che vincolano gli stati membri a produrre questo tipo di informazioni. La produzione di statistiche ufficiali in Italia comprende sia rilevazioni a carattere totale, sia indagini campionarie dedicate alla raccolta di dati sociodemografici e sanitari: gli aspetti più critici riguardano la definizione di immigrato nel primo caso e problemi di sottocopertura nel secondo caso.²³

Salute degli immigrati

Analisi comparative che hanno utilizzato indicatori di salute riferiti alle popolazioni immigrate nei diversi Paesi sono state condotte a partire dalla cittadinanza e dal Paese di nascita, informazioni disponibili nella maggioranza delle fonti dei Paesi della UE. La combinazione di tali informazioni demografiche fornisce un indicatore sensibile al fine di individuare l’universo degli immigrati. Tuttavia, lo studio di specifiche tematiche di salute e il confronto dei dati a livello europeo restano una sfida impegnativa. A titolo di esempio, in un tentativo di confronto tra la mortalità degli immigrati e degli autoctoni soltanto 11 Paesi della UE sono stati in grado di fornire i dati di interesse,²⁴ mentre per gli studi sul tema delle malattie cardiovascolari²⁵ o del cancro²⁶ le informazioni sono risultate disponibili solo in 7 Paesi. Qualità e affidabilità dei dati rappresentano il vero problema che i ricercatori devono affrontare quando effettuano studi epidemiologici sulla salute degli immigrati. Nel corso di queste analisi dovrebbero inoltre essere considerati fattori individuali e di contesto, come lo status socioeconomico e la condizione sociale del Paese di destinazione, nonché lo stesso percorso migratorio. Per esempio, uno studio italiano ha evidenziato che i bambini immigrati hanno una prevalenza di sintomi asmatici più bassa rispetto a quelli nati in Italia, e che tale prevalenza peggiora all’aumentare del tempo trascorso nel Paese. Tale risultato suggerisce che l’esposizione a fattori ambientali riveste un ruolo importante nello sviluppo dell’asma nell’infanzia.²⁷
Gli studi che mettono a confronto l’incidenza delle patologie nelle popolazioni immigrate con quella nelle popolazioni del Paese di arrivo e del Paese di origine risultano particolarmente utili nella valutazione del ruolo dello status di immigrato nell’ambito dell’eziologia delle malattie. Al momento tale approccio non è tuttavia ancora sufficientemente sviluppato.

Accessibilità e qualità delle cure sanitarie, promozione della salute e prevenzione

Sebbene l’accessibilità e la qualità delle cure sanitarie rappresentino un’altra importante area di ricerca, sono stati pubblicati ancora pochi studi su tale argomento. Tra questi, uno studio italiano ha evidenziato un miglioramento nel tempo degli esiti perinatali tra i nati da donne immigrate, verosimilmente dovuto all’introduzione di politiche orientate ad aumentare l’accessibilità dei servizi di salute maternoinfantile nei periodi periconcezionale e antenatale, rivolto anche alle donne presenti in Italia in modo non regolare.⁴ Nell’ambito del progetto EUGATE,²⁸ 16 Paesi europei partecipanti hanno documentato le proprie esperienze e le competenze acquisite nei servizi destinati alla salute degli immigrati. Dal momento che tale progetto era incentrato principalmente sulla salute mentale, non è stato possibile analizzare nel dettaglio altri aspetti legati alle cure sanitarie. Le esperienze di 15 Paesi europei²⁹ sono state documentate nell’ambito di uno studio collaborativo che aveva l’obiettivo di presentare e descrivere le best practices nell’Unione europea in tema di accesso alle cure e di promozione della salute e prevenzione delle malattie da parte degli immigrati.
Dallo studio sono emerse alcune criticità comuni ai sistemi sanitari della maggior parte dei Paesi, come ostacoli nell’accesso ai servizi di cura per problemi di comunicazione, determinati sia da barriere linguistiche sia da aspetti culturali, e per problemi socioeconomici che contribuiscono ad aumentare la vulnerabilità delle popolazioni immigrate. Ricerche sperimentali potrebbero rivelarsi utili al fine di documentare queste esperienze, come per esempio le analisi di valutazione del processo e, se possibile da un punto di vista etico, gli studi di intervento. La migrazione investe temi di sanità pubblica quali la prevenzione delle malattie e la promozione di interventi mira ti in materia di salute.³⁰ Garantire a tutte le comunità presenti la disponibilità e la comprensione delle informazioni essenziali riguardo ai suddetti temi rappresenta un aspetto sempre più importante della pianificazione della sanità pubblica.^31,32 Spesso l’accesso ai programmi di prevenzione e di cura risulta piuttosto complicato, in particolare per coloro che sono immigrati più recentemente o che sono presenti nel Paese irregolarmente. Gli studi sulla prevenzione delle malattie infettive tra gli immigrati sono abbastanza diffusi, come per esempio il progetto EUROEPI sulle malattie infettive pre venibili attraverso la vaccinazione,³³ mentre studi sulla prevenzione delle malattie non trasmissibili tra gli immigrati so no stati effettuati solo in un numero limitato di Paesi euro pei, dell’Unione e non, come la Germania,³⁴ i Paesi Bassi,^35,36 la Svizzera³⁷ e la Svezia,³⁸ senza la possibilità di un confronto completo a livello UE. Con l’aumento dei flussi migratori, la maggior parte dei cittadini dell’Unione europea vive attualmente in società multietniche. Di conseguenza prospettive interdisciplinari emergenti, come l’antropologia medica e l’epidemiologia culturale che integrano antropologia ed epidemiologia in un contesto multiculturale, dovrebbero essere ulteriormente sviluppate. È auspicabile che si continui a investire sulle analisi del potenziale di tali discipline, sia a livello concettuale sia metodologico, rispetto alla ricerca interdisciplinare e agli interventi nei settori delle cure sanitarie, della promozione della salute e della prevenzione delle malattie.
All’inizio del secondo millennio, gli organi rappresentativi dell’Unione europea hanno sottolineato che la carenza di dati sugli immigrati e sulle minoranze etniche rappresenta un ostacolo verso le politiche orientate alla lotta alla discriminazione.³⁹ Nonostante questa posizione abbia comportato l’avvio di molti studi mirati alle popolazioni immigrate nel corso dell’ultimo decennio, la mancanza di coordinamento e di condivisione degli obiettivi sia tra le diverse agenzie promotrici sia al loro interno ha in parte limitato la possibilità di scambio delle diverse esperienze. È auspicabile una maggiore collaborazione tra i Paesi europei. Un’unica agenzia a livello europeo potrebbe rappresentare una soluzione utile a gestire questa fondamentale area di ricerca⁴⁰ e a facilitare l’interazione e la comunicazione con i rappresentati istituzionali, verso un effettivo miglioramento della politiche sanitarie volte alla salute degli immigrati. In Italia, una maggiore attenzione verso il tema migrazione e salute da parte degli epidemiologi e dei ricercatori in sanità pubblica favorirebbe la loro partecipazione a progetti collaborativi di ricerca in ambito europeo, con il vantaggio da un lato di apprendere dall’esperienza di Paesi con una più lunga storia di immigrazione, dall’altro di offrire a un pubblico internazionale l’interessante esperienza di un Paese alle prese con flussi migratori dinamici e in rapida crescita.

---

Migration and health in Europe: data sources, epidemiology, and public health

European countries are currently facing increasing migration flows. They host many people especially coming from traditionally low income countries that experience poverty, discrimination, and barriers to accessing healthcare services. In 2008, 31.8 million foreign citizens lived in the 27 member states of the EU and about 20.0 million were nonEU citizens.¹ In Italy the number of immigrants living in the country has progressively increased in the last twenty years, from 650,000 at the beginning of the ‘90s² to 4,330,000 in 2008, representing 7.2% of the Italian population.³ Epidemiological evidence shows that reproductive health,^4-6 work injuries,⁷ and infectious diseases^8,9 are health topics with increased risk amongst migrant populations in different European countries including Italy. In addition, dietary changes, the acquisition of the host country’s life styles, and aging increase the risk of diabetes,¹⁰ cardiovascular diseases¹¹ and cancer in migrant populations.¹² All these aspects also affect mortality rates. Comparative analyses carried out taking into account specific causes of death within different age groups show that migrants or nonnationals are disadvantaged concerning both infant and overall mortality.^13,14

From a public health perspective it is im portant to address these health problems, independently of the humanitarian or utilitarian justification. Within recent years, the EU Commission (DG SANCO) and other cofunding bodies have supported different initiatives in order to investigate relevant issues related to migration and health, such as: availability of migrantsensitive data; health status; healthcare accessibility and quality, health promotion and prevention.

Availability of migrantsensitive data

Availability of comparable and exchangeable data is a prerequisite for the assessment of migrants’ health status across European countries, and for planning and promoting public health interventions for migrant populations. The possibility of comparison is limited by heterogeneity in the definition of migrant and ethnic minorities, differences in migrant populations and of their living conditions between and within countries, and different methods of data collection. Another complex and often controversial topic in designing and implementing migrantsensitive health systems is the choice of data to be collected (country of origin, citizenship, settlement time, ethnicity, language, etc.). In addition, legal and operative obstacles in capturing data to monitor migrants’ health needs and their service utilization are frequent in many countries, including Italy.¹⁵ The involvement of migrant representatives is a crucial way of addressing some of the inherent problems in migrant and ethnic data collection, and ensuring proper utilisation of such data for developing and implementing suitable policies.¹⁶ The balance between the duty of protecting and fulfilling human rights, for which differentiated data would be needed, on the one hand and the respect for the privacy on the other hand is another important issue to be considered.¹⁷ Within the European project on migrant health (MEHO)¹⁸ a census of available information on ethnic minorities and migrants in health and sociodemographic databases in EU countries was taken, and criteria to define the immigrant status comparatively among EU member states were developed. Two questionnaires addressed to EU statistical offices were administered to survey relevant health data sources in each country, allowing for the identification of migrants and ethnic minorities. The first questionnaire¹⁹ was aimed at obtaining a general overview of existing health and sociodemographic datasets in the 27 EU countries, including definitions of immigrant status and ethnicity. The second²⁰ was aimed at collecting information about registers on healthcare utilization. By combining such information with that of a study reviewing the literature on migrant health and access to healthcare in Europe,²¹ data from 138 health and sociodemographic archives in the 27 EU countries were finally identified. Problems in the accessibility of health data with migrant status information with regard to privacy issues were investigated among 17 EU countries, showing that obstacles were present for more than two thirds of the data sources.¹⁵ A study on ethnic monitoring and data protection in 8 EU countries²² showed that severe restrictions in collecting ethnicity information are frequent in Eastern EU countries, but not in Nordic countries. More complete, structured and updated research on this issue is required in order to identify the obstacles in the collection of health data with information on ethnicity and migrant status. As far as the Italian situation is concerned, the National Statistical System is directly involved in the production and dissemination of official statistics in order to meet the increasing demand of data on immigrants/foreigners in the light of changing migration trends in the country. Moreover, in the last few years the European Union has approved a number of Regulations requiring this kind of information from Member States. The Italian official statistical production comprises both total and sample surveys collecting sociodemographic and health data where key critical issues can be found in relation to the definition of immigrants in the former and to underreporting in the latter.²³

Migrants’ health

Crosscountry comparisons of health indicators and epidemiologic measures on migrants have been carried out by using citizenship and country of birth available in the majority of health data sources in EU countries. The combination of such demographic information represents a sensitive indicator for assessing migrant status. However, investigations on specific health issues and comparison of data at European level are quite challenging. When a comparison of mortality between migrants and nationals was attempted, only 11 EU countries were able to provide relevant data,²⁴ while for studies on cardiovascular diseases²⁵ or cancer²⁶ relevant data were available in 7 out of 27 EU countries. The quality and reliability of data seem to be the real problem that researchers face when they carry out epidemiological studies on migrants’ health. In addition, individual, environmental, and contextual factors such as the socioeconomic status and the host country’s social context, as well as the migration process itself should be considered in studies on health and migration. For example, an Italian study showed that migrant children have a lower prevalence of asthma symptoms than children born in Italy, and that prevalence increased with the number of years of living in Italy, suggesting that exposure to environmental factors may play an important role in the development of asthma in childhood.²⁷ Migrant studies, comparing the incidence of diseases in migrant populations with those in the host country and in the country of origin, may be useful in the assessment of the role of the migration status in the aetiology of diseases, but few researches on this issue are available.

Healthcare accessibility and quality, health promotion and prevention

Although accessibility and quality of healthcare is another important research area, few studies on this issue have been published. Among these, in Italy evidence has shown an improvement of perinatal outcomes of immigrant women over time, likely due to policies oriented to increase the accessibility of motherchild health service during the periconception and antenatal period to regular and irregular immigrant women.⁴ Within the EUGATE project,²⁸ some experiences on best practices in health services for immigrants in Europe have been reported from the 16 participating countries. Since this project was mainly focussed on mental health, other aspects of healthcare could not be investigated in any depth. In a collaborative study aimed at presenting and describing existing best practices in the EU in relation to migrants’ access to health promotion, prevention and care, experiences from 15 European countries were collected.²⁹ Many important and common drawbacks have been identified in health systems in most of the countries, such as communication obstacles triggered by languages barriers and cultural and socioeconomic issues that lead to increasing vulnerability of the migrant population. Experimental research may be useful to evaluate these experiences, such as studies of process evaluation and, when ethically feasible, intervention studies. Migration concerns different aspects of public health, including use and uptake of disease prevention and health promotion interventions.³⁰ Guaranteeing the availability and understanding of necessary information for diverse communities is an increasingly important aspect of public health planning.^31,32 Access to healthcare preventive programmes, in particular for recently settled or undocumented migrants, is often quite difficult. Studies on prevention of infectious diseases among immigrants are quite widespread, such as the EUROEPI project on vaccinepreventable diseases and migrant populations,³³ while studies on prevention of noninfectious diseases among migrants are reported in fewer EU and nonEU European countries, such as Germany,³⁴ the Netherlands,^35,36 Switzerland,³⁷ and Sweden,³⁸ without available comparisons at the EU level. With the increase of migration flows, most EU citizens live in multiethnic societies. The emerging interdisciplinary perspectives, integrating anthropology and epidemiology in a multicultural context (e.g. medical anthropology, cultural epidemiology), also need to be further developed. An analysis of their potential for interdisciplinary research and intervention in the domain of healthcare and health promotion and disease prevention, at both conceptual and methodological levels, is recommended. At the beginning of the second millennium, EU authorities have emphasized that the lack of data on migrant status and ethnicity impedes their policies to fight discrimination.³⁹ Since then, many studies have been initiated on migrants during the last decade, but lack of coordination and sharing of objectives between and within promoting agencies limited the possibility of bringing the different experiences together. Greater collaboration between European countries is necessary. A single European level agency could be useful to manage this research area⁴⁰ and to facilitate the interaction and communication with institutional representatives to effectively improve migrants’ health. In Italy, a greater awareness of the issues of migration and health among epidemiologists and public health researchers could contribute to increase their participation in collaborative European research projects, with the double advantage to learn from the experience of countries with a long immigration history, while offering to an international audience the interesting experience of a country currently coping with the dynamics of rapidly increasing migration flows.

Bibliografia/References

1. EUROSTAT, http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/ statistics/search_database.
2. ISTAT. La presenza straniera in Italia: caratteristiche sociodemografiche. Roma, ISTAT, 2007: 117. http://www.istat.it/dati/catalogo/20070828_01/inf_0710_presenza _straniera_0305%20.pdf.
3. Caritas/Migrantes. Immigrazione. Dossier Statistico 2008. XIX Rapporto. Roma, Idos, 2009.
4. Asole S, Cacciani L, Polo A, Lucchini R, Morrone A, De Curtis M. Perinatal outcomes among immigrants over 2 threeyear periods in Italy. In: Atti del convegno della 3^rd Conference of Migrant and Ethnic Minority Health in Europe. Pecs, Hungary, 2729 May 2010, p. 53.
5. Malin M, Gissler M. Maternal care and birth outcomes among ethnic minority women in Finland. BMC Public Health 2009; 9: 84.
6. Bollini P, Pampallona S, Wanner P et al. Pregnancy outcome of migrant women and integration policy: a systematic review of the international literature. Soc Sci Med 2009; 68; 452-61.
7. Rosano A, Salvatore MA, Cacciani L, Baglio G, Spagnolo A. Occupational risks of migrant workers in Italy. In: Atti del convegno della 3^rd Conference of Migrant and Ethnic Minority Health in Europe. Pecs, Hungary, 2729 May 2010, p. 106.
8. Cacciani L, Rosano A, Camoni L, Boros S, Urciuoli R, Rezza G et al. Casi di AIDS diagnosticati in Italia tra i cittadini stranieri (19822000). Rapporti ISTISAN 05/39 – Istituto Superiore di Sanità 2005; 05/39, p. 33.
9. Akmatov M, Paetzelt G, Reintjes R, Krämer A. Infectious diseases reported in surveillance systems by migrant populations in Europe – examples of Germany and the UK. At http://www.meho.eu.com/ Upload/081123_WP7_Lissabon_Preconference.pdf.
10. Larsen IF. Diabetes among immigrants from nonwestern countries. Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 120; 28046.
11. Mathews R, Zachariah R. Coronary heart disease in South Asian immigrants: synthesis of research and implications for health promotion and prevention in nursing practice. J Transcult Nurs 2008; 19; 292-99.
12. Nasseri K, Moulton LH. Patterns of Death in the First and Second Generation Immigrants from Selected Middle Eastern Countries in California. J Immigr Minor Health 2009 [Epub ahead of print].
13. Mignolli N, Bruzzone S, Maccheroni C, Rosano A. Infant mortality among migrants and nationals in Italy: a comparative analysis. In: Atti del convegno della 3rd Conference of Migrant and Ethnic Minority Health in Europe. Pecs, Hungary, 2729 May 2010, p. 53.
14. Bruzzone S, Mignolli N, Maccheroni C. Foreigners/nonnationals in Italy: a focus on mortality conditions. European Journal of Public Health 2009; 19(Suppl.1).
15. Rosano A. Overview of health data on migrants and ethnic minorities in EU countries. Culture, ethnicity and socioeconomic variables: obstacles to collecting ethnic data. COST meeting, Utrecht, 1617 April 2009.
16. Negrin K. Collection ethnic data: an old dilemma, the new challenges. 2003, http://www.eumap.org.
17. Starl K, Pinno J. The Question of Legality of Ethnic Data Collection. ECCAR Annual Conference DiverCity. Bologna, 1820 September, 2008.
18. MEHO, http://www.meho.eu.com/.
19. Rosano A, Mignolli N, Cacciani L, Guasticchi G. Overview of health data on migrants and ethnic minorities in EU countries. European Journal of Public Health 2009; 19(Suppl. 1): 16163.
20. Nielsen SS, Krasnik A, Rosano A Registry data for crosscountry comparisons of migrants’ healthcare utilization in the EU: a survey study of availability and content. BMC Health Serv Res 2009; 9; 210.
21. Mladovsky P. Migration and health in the EU. London School of Economics. Research Note for the European Commission, DG Employment and Social Affairs. 2007.
22. Krizsán A et al. Ethnic Monitoring and Data Protection: The European Context. Central European University Press, 2001.
23. ISTAT, http://www.istat.it/.
24. Kunst A, Stirbu I, Mackenbach J for the MEHO mortality Group. Mortality of migrant groups in different European countries: does it matter where migrants move to? European Journal of Public Health 2009; 19(Suppl. 1): 105.
25. Rafnsson SB, Bhopal R. Acquiring data on and comparing of cardiovascular diseases and diabetes in migrant/ethnic groups in Europe. European Journal of Public Health 2009;19 (Suppl. 1): 105-06.
26. Arnold M, Spallek J, Reeske A, Razum O. Cancer patterns in nonWestern migrants to Europe: present knowledge/findings. European Journal of Public Health 2009; 19 (Suppl. 1): 106.
27. Migliore E, Pearce N, Bugiani M, Galletti G, Biggeri A, Bisanti L, Caranci N, Dell’Orco V, De Sario M, Sestini P, Piffer S, Viegi G, Forastiere F, Galassi C, Ciccone G; SIDRIA2 Collaborative Group. Prevalence of respiratory symptoms in migrant children to Italy: the results of SIDRIA2 study. Allergy 2007; 62: 293-300.
28. EUGATE, http://www.eugate.org.uk/.
29. Portugal R, Padilla B, Ingleby D, de Freitas C, Lebas J and JM Pereira. Report on good practices in health and migration in the EU. Conference “Health and Migrations in the EU”, Lisbon, 2728 September 2007.
30. Lassetter JH, Callister LC. The impact of migration on the health of voluntary migrants in western societies. J Transcult Nurs 2009; 20: 93104.
31. Becker MH, Maiman LA. Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommendations. Medical Care 1975; 13: 10-24.
32. Pylypchuk Y, Hudson J. Immigrants and the use of preventive care in the United States. Health Econ 2008; 22: 124.
33. Vladimirova N, Kurchatova A, Minkova A, Kojouharova M, Alfonsi V, Fabiani M, Dente MG, Declich S. Assessment of Countries Migration Status Profile and Vaccination Access of Mobile Population. EpiSouth Report 9/2009.
34. Spallek J, Zeeb H, Razum O. Prevention among immigrants: the example of Germany. BMC Public Health 2010; 10: 92.
35. Liem SS, Oemrawsingh PV, Cannegieter SC, Le Cessie S, Schreur J, Rosendaal FR, Schalij MJ. Cardiovascular risk in young apparently healthy descendents from Asian Indian migrants in the Netherlands: the SHIVA study. Neth Heart J 2009; 17: 15561.
36. Hartman E, van den Muijsenbergh ME, Haneveld RW. Breast cancer screening participation among Turks and Moroccans in the Netherlands: exploring reasons for non attendance. European Journal of Cancer Prevention 2009; 18: 34953.
37. Fontana M, Bischoff A. Uptake of breast cancer screening measures among immigrant and Swiss women in Switzerland. Swiss Med Wkly 2008; 138: 752–58.
38. Zackrisson et al. Social predictors of nonattendance in an urban mammographic screening programme: multilevel analysis. Scand J Public Health 2007; 35: 54854.
39. EUMAP. EU Accession Monitoring Program, Minority Protection Volume II. Open Society Institute, 2002.
40. Ingleby JD. European Research on Migration and Health. Background paper for the “Assisting Migrants and Communities (AMAC): Analysis of Social Determinants of Health and Health Inequalities” project. International Organization for Migration, 2009.