La salute degli immigrati in Italia: evidenze crescenti e temi trascurati nella ricerca epidemiologica

Nell’ultimo convegno dell’Associazione italiana di epidemiologia (AIE), tenutosi a Modena il 22-24 ottobre 2009, numerose relazioni e poster avevano come tema la salute della popolazione immigrata in Italia. I lavori hanno evidenziato varie aree critiche nei soggetti con cittadinanza straniera rispetto agli italiani: insufficiente partecipazione ai programmi di screening per il tumore della cervice uterina, elevato ricorso all’interruzione volontaria di gravidanza, tardivo accesso ai servizi tra le donne in gravidanza, aumentato rischio di aborto spontaneo, nascite premature/basso peso alla nascita e natimortalità; elevata mortalità infantile, difficoltà nel-l’accesso a cure primarie e successive valutazioni specialistiche in età prescolare, alti tassi di infortuni sul lavoro, scarso controllo di alcuni fattori di rischio cardiovascolare.¹ La ricchezza di contributi era certamente facilitata dalla presenza di una sessione dedicata e rispecchia la crescente rilevanza demografica della popolazione immigrata. Per avere una visione più ampia degli argomenti relativi al-l’immigrazione affrontati dai gruppi che fanno epidemiologia in Italia, proponiamo una sintesi degli ambiti di salute analizzati e delle metodologie utilizzate negli studi presentati in occasione degli ultimi cinque convegni annuali AIE (2005-2009). Per confronto, abbiamo condotto una valutazione simile sugli abstract, sia di carattere clinico sia epidemiologico, disponibili su Pubmed e pubblicati nel decennio 2000-2009, così da evidenziare altre tematiche potenzialmente rilevanti, ma trascurate negli ultimi convegni AIE. Presentiamo, infine, un elenco di fonti istituzionali da cui attingere dati demografici, socio-economici e sanitari sugli immigrati in Italia utili per contestualizzare i dati epidemiologici. Questa breve rassegna si propone di fornire alcuni spunti per allargare lo spettro di tematiche e metodologie adottate e di incoraggiare la pubblicazione di lavori relativi all’immigrazione in Italia su Epidemiologia e Prevenzione come su altre riviste scientifiche.

Congressi nazionali AIE 2005-2009

Sono stati analizzati i poster e gli abstract delle comunicazioni orali così come pubblicati negli atti.¹ Sono stati selezionati i lavori focalizzati sulla popolazione immigrata in Italia (inclusi i protocolli di studio e le review), quelli che presentavano nel testo dell’abstract i dati per un confronto, almeno descrittivo, tra popolazione italiana e immigrati, e quelli sulla popolazione nomade (indipendentemente dalla cittadinanza). Sono stati invece esclusi i lavori che non rispettavano i criteri di cui sopra per l’abstract, anche se potenzialmente nella comunicazione/poster effettivamente presentati al congresso potevano esserci dati di interesse. Sono stati esclusi inoltre i lavori con dati riguardanti solamente i Paesi esteri di origine degli immigrati o revisioni internazionali. Tra i 1199 abstract valutati ne sono stati selezionati 64: 8 su 231 nel 2005, 16 su 267 nel 2006, 5 su 201 nel 2007, 7 su 211 nel 2008 e 28 su 289 nel 2009. Come si vede, la distribuzione è altalenante nel tempo, in dipendenza anche dal tema del convegno: nel 2009 c’era una intera sessione dedicata all’argomento che invece ha trovato poco spazio durante il convegno del 2007 Epidemiologia dell’invecchiamento». È da segnalare che non sono inclusi nella presente revisione gli atti delle riunioni di primavera dell’AIE, tra cui il convegno di primavera del 2008 Metodi e strumenti per la misura delle disuguaglianze che trattava anche l’argomento dell’immigrazione. La distribuzione degli abstract per argomento e fonti informative utilizzate è sintetizzata in tabella 1; la classificazione per fonte informativa non è mutualmente esclusiva. La grande maggioranza dei lavori si focalizza sul profilo generale di salute e di accesso ai servizi sanitari degli immigrati e sulla salute materna e perinatale. Quattro lavori erano dedicati agli screening oncologici (mammella e cervice uterina), mentre solo uno riportava dati generali di incidenza dei tumori per sede di neoplasia e area di provenienza degli stranieri. Sono relativamente poco presenti ambiti potenzialmente di grande rilievo come le malattie infettive e l’epidemiologia degli infortuni professionali (forse di maggior interesse per altre società scientifiche). Nonostante la notevole mole di lavori su stili di vita e problemi di salute negli adolescenti e nei bambini sopra il primo anno di vita, solo in cinque abstract erano rintracciabili confronti tra italiani e immigrati. Quasi completamente assenti risultano poi gli ambiti della salute mentale e della salute orale (un solo lavoro per tema). Per quanto riguarda le fonti informative di dati sanitari utilizzate, quelle più rappresentate (come unica fonte oppure mediante linkage con altri flussi) sono costituite dai certificati di assistenza al parto (CEDAP, 10 lavori), dalle schede di dimissione ospedaliera (SDO, 10), dal flusso relativo alle interruzioni volontarie di gravidanza (IVG, 5), dai dati di mortalità (quattro lavori su mortalità neonatale e nel primo anno di vita), dai dati di accesso al pronto soccorso (quattro). Solo due lavori utilizzavano i dati INAIL, uno il flusso degli aborti spontanei e un altro le notifiche di malattia infettiva-diffusiva. L’esplosione del numero di lavori disponibili nell’ultimo convegno è proprio legata all’utilizzo delle fonti informative correnti per tracciare il profilo generale di salute degli immigrati

o specificamente per l’ambito della salute materna e perinatale. La ricchezza di contributi da varie regioni è sottolineata dalla presenza di lavori metodologici e protocolli di studio miranti a rendere più comparabili tali analisi; è presente anche una review sui lavori disponibili in letteratura sul confronto tra stato di salute di italiani e immigrati. A fronte di tale crescita quantitativa, stimolata anche dalla crescente disponibilità di archivi elettronici di dati sani-tari e dalla consistenza assunta ormai dalla popolazione immigrata, non sembra esserci stata nell’ultimo convegno una parallela crescita nella ricchezza degli ambiti esplorati e dei metodi utilizzati, con l’assenza di alcuni argomenti timidamente accennati nei convegni precedenti (tra gli altri salute mentale, salute dei minori nei campi nomadi, salute orale, incidenza generale dei tumori, malattie sessualmente trasmesse). Unico nuovo ambito esplorato in un singolo abstract è risultato il profilo di stili di vita e fattori di rischio cardiovascolari.

 

Tabella 1. Numero di lavori sulla salute degli immigrati in Italia presentati nei Congressi nazionali AIE 2005-2009 per tematica affrontata e metodologie utilizzate.
Table 1. Abstracts on health of immigrants in Italy presented at the annual meetings of the Italian Epidemiological Association 2005-2009, by issue and methodology.

 

Tabella 2. Numero di lavori clinici ed epidemiologici sugli immigrati in Italia disponibili su PubMed e pubblicati nel decennio 2000-2009: classificazione per tipologia e argomento.
Table 2. Epidemiological and clinical papers on health of immigrants in Italy available on PubMed, years 2000-2009, by type of study and issue.

Pubblicazioni su PubMed 2000-2009

Sono state utilizzate le chiavi di ricerca (“2000”[Publication Date]: “2009”[Publication Date]) AND ((immigrants OR migrants OR foreigners OR refugees OR asylum seekers) AND Italy). Sono stati esaminati gli abstract dei 308 lavori così selezionati su PubMed, utilizzando i criteri di inclusione di cui sopra ma allargando l’analisi anche ai lavori clinici (inclusi reviews, case reports/case series). Cevtoventuno abstract sono stati scartati perché non pertinenti; di questi, ben 33 riguardavano lo stato di salute di comunità italiane all’estero o patologie di emigrati ritornati in Italia, a dimostrare quanto recente sia stata la transizione da Paese di emigrazione a meta di flussi migratori. La tabella 2 mostra la distribuzione delle 187 pubblicazioni esaminate per tipologia dello studio/argomento trattato (la classificazione è mutualmente esclusiva). Vi è una preponderanza di studi su patologie infettive (più del 60% del totale), in particolare tubercolosi, HIV, malaria ed epatiti virali, soprattutto, come case series e studi clinici multicentrici. Negli anni passati sono stati condotti numerosi studi di sieroprevalenza dei marker epatitici in soggetti campionati dalla popolazione generale o da gruppi di immigrati, oppure selezionati in classi a rischio o per convenienza. Questa ricchezza di informazioni si inserisce nel quadro di uno sforzo dei clinici che per primi hanno avvertito le conseguenze dei flussi migratori nella pratica quotidiana e della loro società scientifica, anche con l’organizzazione di studi multicentrici focalizzati sulle patologie infettive degli immigrati. Nella classificazione proposta in tabella 2 ricadono nella tipologia «archivi elettronici» anche i lavori basati sui flussi informativi speciali dedicati alla tubercolosi e all’HIV. È da notare invece la quasi totale assenza di studi di incidenza delle neoplasie e adesione agli screening (pubblicato un singolo protocollo di screening per la cervice); i rari lavori presentati all’AIE non sono stati pubblicati nella letteratura scientifica. Sono presenti, anche se in misura proporzionalmente ridotta rispetto ai convegni AIE, articoli sul profilo generale di salute e accesso ai servizi, e sulla salute materna e perinatale; si tratta più di survey che di analisi di fonti informative correnti. Si noti che in PubMed compaiono solo due lavori originali sulla salute occupazionale (l’argomento immigrazione si ritrova in quattro lavori di “stato dell’arte”). Relativamente più ricchi sono invece i dati disponibili sull’argomento incidenti/avvelenamenti. Nel biennio 2008/2009 compaiono anche quattro lavori sulla prevalenza di fattori di rischio (in particolare cardiovascolari). Infine, sono presenti ambiti poco o nulla rappresentati negli ultimi convegni AIE: salute mentale, salute orale nei bambini, malattie genetiche (emoglobinopatie), patologie allergiche e respiratorie (i dati SIDRIA sono agli atti del Convegno AIE 2004).

Fonti aggiuntive di dati

La tabella 3 mostra alcuni dei dati e dei documenti consultabili sui siti web di fonti istituzionali o di fondazioni sulla situazione della popolazione immigrata, con una copertura nazionale. Presso i siti web di osservatori regionali (afferenti alla sanità e/o al sociale) sono disponibili ulteriori pubblicazioni di grande rilevanza locale. Ulteriori informazioni sono reperibili in capitoli del rapporto annuale CENSIS sulla situazione sociale del Paese o in pubblicazioni della Banca d’Italia. Interessanti articoli brevi sulla dinamica demografica e altre tematiche sono disponibili sul sito http://www.neodemos.it. In tabella 3 è menzionato il rapporto Promozione della salute della popolazione immigrata in Italia prodotto all’interno del progetto CCM; tra i nuovi progetti esecutivi del CCM approvati a fine 2009 è prevista una sua prosecuzione coordinata dall’Agenas dal titolo La salute della popolazione immigrata: il monitoraggio da parte dei sistemi sanitari regionali.

Tabella 3. Fonti istituzionali con copertura nazionale di dati demografici, sociali e sanitari relativi alla popolazione immigrata.
Table 3. Institutional and other sources of information with national data on demographic, social, and health issues of the immigrant population.

Discussione

I fenomeni migratori che caratterizzano i diversi processi di globalizzazione stanno rapidamente modificando lo stato di salute delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo e in quelli industrializzati.² Inizialmente l’attenzione degli operatori di salute pubblica si è concentrata sul potenziale diffusivo delle malattie infettive che tendono a migrare con le popolazioni che le albergano.³ Progressivamente, tuttavia, anche l’epidemiologia delle malattie croniche, influenzata dagli stili di vita e status socio-economico dei singoli soggetti e delle collettività, si sta modificando in funzione dei fenomeni migratori in corso a livello globale.⁴ Accanto agli aspetti globali del fenomeno migratorio è necessario tenere conto anche di peculiarità locali: le differenze tra stili di vita tipici di diversi gruppi etnico-linguistici, tra modelli di integrazione sociale di singoli o di interi gruppi e la variabilità della durata di permanenza nel Paese ospitante possono determinare la distribuzione di fattori di rischio e patologie della popolazione migrante.^4,5 Infine, è possibile che, per chiarire l’epidemiologia di specifiche malattie, in particolare quelle infettive, si debba prendere in considerazione il percorso migratorio. Per esempio, un’infezione, acquisita e incubata in una fase di transito migratorio, che può durare alcuni anni, può manifestarsi e diventare contagiosa nel Paese di destinazione finale. In Europa sono in corso iniziative, tra cui Strengthening public health research (SPHERE), volte, tra l’altro, a integrare lo studio e l’analisi dei fenomeni migratori con lo sviluppo di politiche e servizi di salute pubblica adeguati ai cambiamenti socio-demografici in corso.⁶

Con questo lavoro abbiamo cercato di fornire una descrizione dello stato dell’arte dell’epidemiologia della salute delle popolazioni migranti in Italia. Da una valutazione della letteratura scientifica degli ultimi 10 anni, da un lato compaiono tematiche pressoché assenti nell’attività dei gruppi di epidemiologia che partecipano al-l’AIE, dall’altro sembra esserci uno scarso sforzo per pubblicare alcune tra le più rilevanti evidenze emerse negli ultimi convegni. Anche se si tratta di valutazioni per lo più descrittive, ritenute spesso di minor interesse dalle riviste scientifiche, sarebbe utile un maggiore sforzo degli epidemiologi per far comparire nella letteratura i dati più rilevanti e innovativi derivabili dalle analisi degli archivi elettronici di dati sanitari, anche in considerazione dei rapidissimi cambiamenti della popolazione immigrata in Italia. La consistenza demografica dei residenti con cittadinanza straniera consente ormai analisi disaggregate relative non solo all’ambito materno-infantile, ma anche a valutazioni su fattori di rischio, prevalenza e incidenza di patologie tipiche della mezza età (nelle regioni del centro-nord gli stranieri regolarmente residenti, oltre a rappresentare il 15-20% dei nuovi nati, costituiscono il 10% dei 40-49enni e il 5% dei 50-59enni). Grossolane imprecisioni nella ricostruzione delle popolazioni a denominatore dei tassi, la percezione che molte delle differenze rispetto agli italiani siano legate a esposizioni tipiche dei Paesi di provenienza, ma anche un interesse dei gruppi di ricerca, rivolto più all’epidemiologia eziologica che alla clinica e alla sanità pubblica, hanno per esempio limitato le valutazioni sull’incidenza di neoplasie come di altre patologie cronico-degenerative. Probabilmente alcune delle difficoltà metodologiche potrebbero essere in parte superate da un approccio multidisciplinare che coinvolga demografi e altre figure professionali in una ricostruzione più precisa delle dinamiche di popolazione. Anche in età pediatrica e adolescenza le survey su stato di salute e comportamenti a rischio richiederebbero ormai l’utilizzo routinario della cittadinanza come variabile di stratificazione/presentazione dei risultati; le analisi condotte su dimissioni ospedaliere e altri archivi elettronici sarebbero arricchite da valutazioni più attente all’interazione tra stato di salute e accesso ai servizi e non limitarsi ad analisi per categorie di diagnosi principale.

Conclusioni

Nonostante tale confronto esuli dagli scopi del presente articolo, in altri Paesi dell’Europa meridionale coinvolti dai recenti massicci flussi migratori sembra essere comparsa una letteratura più matura sull’utilizzo degli archivi elettronici di dati sanitari e la valutazione di accessibilità ai sevizi.^7-10 Spesso si lamenta una scarsa attenzione della politica alle evidenze provenienti dai gruppi che fanno epidemiologia; la reale adeguatezza del ruolo di supporto ai decisori delle attività epidemiologiche in Italia si potrà valutare anche dalla capacità di investire risorse, introdurre innovazioni metodologiche, diffondere dati tempestivi riguardanti la più rapida e radicale trasformazione della nostra società negli ultimi decenni quale quella prodotta dai flussi migratori.¹¹

Conflitti di interesse: nessuno

Bibliografia

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