La presa in carico psicologico-clinica dei pazienti affetti da mesotelioma e dei loro familiari: l’esperienza pilota di Casale Monferrato

Messaggi principali L’integrazione della psicologia clinica in contesti di contaminazione ambientale consente di promuovere la nascita di uno spazio per poter affrontare, elaborare e raccontare lo scontro con la sofferenza, la malattia e la morte. La possibilità di erogare i Brief Psychoanalytic Group (BPG) in remoto è potenzialmente di grande impatto per tutto il territorio nazionale. Il modello BPG è stato ideato e realizzato in una realtà caratterizzata dall’esposizione ambientale e lavorativa ad amianto, ma riteniamo sia esportabile anche in altre realtà caratterizzate da diverse contaminazioni ambientali.

Introduzione

La contaminazione ambientale, in particolare l’inquinamento connesso alla produzione industriale, rappresenta una delle attuali crisi globali che stanno ricevendo sempre più attenzione nelle agende internazionali, nonché una particolare sfida per la salute pubblica. 
Indipendentemente dalla natura della contaminazione e dal tipo di patologie a essa connesse, il costo che le popolazioni che risiedono in un sito contaminato (CS) pagano a livello di salute è spesso simile: vivere in continuo contatto con la malattia, la morte e la possibilità di ammalarsi o che si ammalino i propri affetti espone a profonda disregolazione dal punto di vista psicofisiologico e di regolazione affettiva,^1,2 che può portare alla manifestazione clinica di aspetti psicopatologici quali ansia, somatizzazioni, rabbia, deflessione del tono dell’umore, depressione, rottura dei legami sociali e sintomatologia post-traumatica.^3-5
Nonostante questo, l’interesse scientifico e istituzionale sul tema ha spesso privilegiato un vertice esclusivamente epidemiologico, volto a quantificare l’impatto sulla salute fisica della popolazione, tralasciando le ricadute in termini di salute mentale: un disequilibrio che non è più sostenibile. L’integrazione della psicologia clinica consente, infatti, di promuovere la nascita di uno spazio per poter affrontare, elaborare e raccontare lo scontro con l’impotenza, la vulnerabilità, la sofferenza, la malattia e la morte, ma anche gli aspetti vitali che continuano ad animare i singoli e le relazioni tra loro. 
Da queste considerazioni nasce il modello di psicologia clinica in oncologia portato avanti dal 2006 dal gruppo di ricerca-intervento della Scuola di Specializzazione in Psicologia Clinica dell’Università di Torino (Principal Investigator Antonella Granieri) a Casale Monferrato, l’area contaminata più estesa sul territorio italiano. Il modello è stato ideato e realizzato in una realtà caratterizzata dall’esposizione ambientale e lavorativa ad amianto, ma riteniamo sia esportabile anche in altre realtà caratterizzate da contaminazioni ambientali diverse.
Obiettivo del presente lavoro è di presentare uno studio descrittivo di ricerca-intervento (non valutativo) finalizzato a presentare il modello di presa in carico psicologico-clinica ideato e sperimentato nel contesto di Casale Monferrato.

L’impatto dell’esposizione ad amianto

In seguito alle ripetute richieste di prestazioni sanitarie mosse dai cittadini di Casale Monferrato, abbiamo condotto una prima indagine conoscitiva degli effetti psicologici riscontrabili a livello clinico sulla comunità casalese colpita dal mesotelioma, che ha rilevato un funzionamento mentale intriso di qualità post-traumatiche a livello dell’intera comunità.^6-8 Questi dati mostravano che la comunità necessitava di servizi in grado di accogliere e curare gli aspetti psicopatologici peculiari connessi all’esposizione ad amianto: da qui, l’ideazione e la realizzazione del modello di intervento psicologico-clinico che viene descritto nei paragrafi successivi. Al tempo stesso, i dati mostravano la peculiarità dello psichismo di pazienti affetti da mesotelioma e loro familiari, in linea con quanto si può riscontrare a livello internazionale.⁹
Negli anni è così nata l’esigenza di costruire, in collaborazione con l’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (Inail) e l’Istituto Superiore di Sanità (ISS), strumenti volti a indagare il peculiare distress di pazienti affetti da mesotelioma e loro familiari. All’interno dei progetti Inail del Bando Ricerche in Collaborazione (BRIC) – Piano Attività di Ricerca 2016-2018 (P9O1 BRIC ID 59), Piano Attività di Ricerca 2019-2021 (P9O1 BRIC ID55) e Piano Attività di Ricerca 2022-2024 (P9O1-BRIC ID66), sono così stati costruiti e validati il Mesothelioma Psychological Distress Tool versione pazienti (MPDT-P)¹⁰ e versione caregiver (MPDT-C)¹¹.
Il lavoro sull’impatto della contaminazione da amianto ha reso evidente al gruppo di ricerca che alcuni aspetti dell’esperienza di Casale Monferrato sono specifici di quella comunità, che grazie a un profondo impegno politico e sociale ha saputo aggregarsi e lottare unita per il riconoscimento del danno subito,^12,13 mentre altri caratterizzano l’esperienza di realtà differenti, accomunate dal doversi confrontare con la malattia e la morte.
Vivere in presenza di un fantasma comunitario che vede la morte bussare a ogni porta impone il contatto con una conoscenza della fragilità del sé viscerale e incarnata. Possono così emergere sensazioni cui non si riesce ad attribuire un significato14 e può venir meno la fiducia di base nel mondo, nell’altro e, soprattutto, nel proprio corpo e nella propria mente. Se non è possibile toccare questi nuclei incandescenti dell’esperienza soggettiva, il funzionamento psichico sarà pervaso da massicce operazioni difensive improntate ad allontanare la realtà, quali diniego, scissione, dissociazione, che rischiano di compromettere anche l’iter di cura da un punto di vista medico. 

Un modello di intervento psicologico-clinico per le comunità contaminate

Sin dai primi risultati di ricerca è nata la richiesta, sostenuta dai servizi sanitari e dalla Regione Piemonte, di implementare nuovi protocolli di presa in carico multidisciplinari. Nel 2010, il “Progetto di intervento psicologico nella comunità casalese colpita da mesotelioma” ha consentito la realizzazione di un gruppo multifamiliare rivolto a tutta la cittadinanza e nel 2013 il Centro Sanitario Amianto ha finanziato la sperimentazione di un modello operativo per la presa in carico globale del paziente affetto da mesotelioma, che ha visto l’ideazione e la prima sperimentazione di un intervento psicoanalitico gruppale breve (Brief Psychoanalytic Group, BPG) rivolto a pazienti affetti da mesotelioma e loro familiari.¹⁴ Dal 2015 a oggi sono stati realizzati 4 BPG in presenza, grazie alla collaborazione tra la Scuola di Specializzazione in Psicologia Clinica dell’Università di Torino, l’ASO SS Antonio e Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria e l’Ospedale Santo Spirito di Casale Monferrato.
La pandemia di COVID-19 e le conseguenti misure volte a contenere il contagio hanno reso impossibile continuare a erogare tali interventi gruppali in presenza e hanno imposto di riflettere sulla possibilità di realizzare l’intervento BPG in remoto. Se, da un lato, ci sembrava necessario iniziare a pensare a una realizzazione dell’intervento BPG online, anche a tutela delle specifiche fragilità dei pazienti affetti da mesotelioma, dall’altro, eravamo ben consapevoli che ciò comportasse la necessità di ripensare ad alcuni aspetti connessi al setting dell’intervento,¹⁵ nonché dover affrontare alcune difficoltà pratiche, poiché l’età media dei pazienti li rende spesso non così familiari all’uso di smartphone, tablet e computer, e alcune difficoltà tecniche per rendere la piattaforma PsyCare capace di supportare anche l’erogazione di terapia di gruppo. Il bilancio è stato più che positivo per il gruppo di ricerca-intervento, in quanto la possibilità di erogare il BPG in remoto è potenzialmente di grande impatto per tutto il territorio nazionale. Grazie alla collaborazione con l’ASL Città di Torino, il Presidio Sanitario Ospedale Cottolengo e l’Hospice Cottolengo, a oggi sono stati realizzati 3 BPG online.
Il lavoro svolto a Casale Monferrato ha, dunque, consentito la messa a fuoco di un modello di intervento psicologico-clinico che prevede, come primo step, una comunicazione della diagnosi effettuata dall’oncologo alla presenza dello psicologo clinico e, come secondo step, l’intervento psicoterapeutico, pensato a sua volta su due livelli differenti. Il primo livello è rivolto a pazienti e caregiver e, quando gruppale, prevede la realizzazione di BPG;¹⁴ il secondo livello è rivolto a tutta la popolazione e prevede l’attivazione sul territorio di un gruppo multifamiliare.^2,12

La comunicazione della diagnosi

La comunicazione della diagnosi di mesotelioma può avere un impatto traumatico sia per il paziente sia per coloro che si occupano di lui. Pertanto, la presenza congiunta di oncologo e psicologo clinico ha molteplici benefici, poiché consente un confronto con e tra i diversi professionisti sanitari coinvolti e rende la presa in carico autenticamente interdisciplinare. Il paziente e i suoi familiari possono sin da subito non solo trovare risposta a quesiti concernenti gli aspetti clinici della patologia, ma anche un primo spazio di accoglimento per gli aspetti somatopsichici che accompagnano l’esperienza di malattia. Anche quando l’interazione diretta con lo psicologo clinico è limitata o attivamente evitata oppure quando non è possibile discutere al momento della diagnosi le diverse possibilità di presa in carico, sapere che in équipe è presente un professionista della salute mentale, conoscerlo e vederlo lavorare a stretto braccio con il professionista medico favorisce la possibilità di accedere anche in un secondo momento alle proposte della psicologia clinica.

I BPG per i pazienti affetti da mesotelioma e le loro famiglie

Il modello BPG¹⁴ è un modello di intervento psicoanalitico gruppale breve che prevede 12 sedute a cadenza settimanale di un’ora ciascuna, co-condotte da due psicoterapeuti di orientamento psicoanalitico con una formazione specifica.
La scelta di un intervento gruppale nasce dalla consapevolezza di una fragilità condivisa tra pazienti e caregiver a fronte della diagnosi, che in un sito contaminato si carica di più livelli di significato, poiché pazienti e familiari sono anche cittadini di una realtà che espone a un rischio e al cui interno vivere al cospetto di tale rischio e ammalarsi assumono specifici significati a livello intrapsichico, interpersonale e comunitario. Il setting gruppale consente altresì di coinvolgere contemporaneamente più malati e familiari, contenendo i costi per la salute pubblica. Inoltre, in accordo con gli oncologi dell’équipe, è stato ideato un intervento breve, tenendo a mente la ridotta aspettativa di vita dei malati e la criticità delle loro condizioni cliniche nell’ultima fase della malattia.
Il modello BPG prevede il lavoro su un focus somatopsichico, un tema condiviso e ricorrente all’interno del gruppo, che rimanda contemporaneamente all’impatto dei sintomi fisici connessi alla malattia e alle emozioni, agli affetti e alle fantasie correlate. Il lavoro terapeutico sul focus somatopsichico permette al gruppo, e ai singoli all’interno del gruppo, l’ascolto di sé, degli altri e dei terapeuti, l’avviamento di trasformazioni che consentono di accogliere le diverse e molteplici coloriture affettive dell’esperienza e l’evoluzione verso la possibilità di un pensiero capace di includere emozioni intense connesse alla morte e al lutto, approdando a modalità di interazione più sane a livello intrapsichico e interpersonale. 
Anche se di mesotelioma si muore, nel gruppo si è vivi. Incoraggiati dal gruppo, diventa possibile vivere il dolore¹⁶ cui espone l’esperienza di malattia e, grazie a questo, recuperare tracce della propria vitalità e sperimentarne nuove forme, in un ambiente attrezzato a valorizzarne l’espressione.
Anche al crescere della consapevolezza della prognosi infausta, è possibile il riconoscimento di qualcosa di unico e irripetibile di sé alla presenza di un collettivo, composto dai propri cari (i familiari presenti) e da altri rappresentanti della comunità (le altre famiglie presenti e gli psicoterapeuti conduttori del gruppo). È così possibile non solo affrontare collettivamente la paura della morte, ma anche celebrare da vivi questo futuro transito, con una maggiore consapevolezza dell’eredità affettiva che si andrà a lasciare. 
Ad oggi, sono stati realizzati quattro BPG in presenza e tre in remoto; è attualmente in corso il reclutamento per un ulteriore gruppo. Ciò che è emerso in modo trasversale è che il lavoro nel gruppo ha permesso ai partecipanti di recuperare una qualità di vita residua, libera tanto dall’idea di essere stati persone sane quanto da quella di essere malati prossimi alla conclusione della vita. Pazienti e familiari hanno potuto riappropriarsi di un momento presente abitabile, in cui non si è sani, ma non si è nemmeno morti; si è caregiver di una persona malata, ma non solo. Uno spazio in cui è ancora possibile mettere in campo sentimenti, desideri e sublimazioni.
Lavorare sul focus somatopsichico ha consentito a ciascuno, nel rispetto della fase di malattia e di vita in cui si trovava, di reclutare le aree somato-psichiche ancora vitali e di diventare consapevole di quelle non più vitali. Sapere con chiarezza ciò che è stato perso ha permesso di riconoscere, nel rispetto somatopsichico attuale, ciò di cui si può ancora fruire e godere, da soli e nelle relazioni. Diviene così possibile vivere una vita dotata di senso, a livello intrapsichico e interpersonale.

Il gruppo multifamiliare per la cittadinanza

In un sito contaminato non sono solo i malati e i loro familiari a essere toccati dallo stimolo patogeno: il trauma coinvolge l’intera comunità,¹² facendosi sentire a livello individuale (depressione, angoscia e impotenza, …), gruppale (ritiro affettivo, frammentazione dei legami sociali, sgretolamento del senso di appartenenza, …) e della loro intersezione psichica, ossia nella dimensione collettiva interiorizzata dal singolo¹⁷.
Pertanto, Antonella Granieri ha condiviso con il gruppo di ricerca-intervento l’idea che il dispositivo gruppale fosse il più adeguato; in particolare, che all’interno del panorama dei gruppi orientati psicoanaliticamente, il gruppo multifamiliare,^18,19 per sua natura eterogeneo, multidisciplinare e vasto nella composizione, potesse rivelarsi il più adatto in una comunità contaminata per lavorare contemporaneamente sulle dimensioni individuali, familiari e sociali della mente.
Il gruppo multifamiliare è un gruppo “a porte aperte”, i cui partecipanti si incontrano con cadenza settimanale. Ogni seduta ha una durata di novanta minuti ed è co-condotta da due psicoterapeuti di orientamento psicoanalitico con una formazione specifica. Possono partecipare pazienti, familiari, operatori dei servizi sanitari e assistenziali e chiunque in generale desideri partecipare.
Nel gruppo multifamiliare, il clima emozionale promosso dai terapeuti permette che la creatività dei partecipanti si stimoli reciprocamente all’interno di quella che diviene una sorta di microsocietà curativa.¹⁹ Questo produce una modalità di funzionamento gruppale visualizzabile come una “mente ampliata”,^18,19 in cui ogni contributo individuale stimola le potenzialità del gruppo nel generare associazioni attraverso un continuo gioco di identificazioni, favorito dal fatto che i partecipanti non coinvolti direttamente in una situazione possono pensare con più chiarezza. Nel processo mentale promosso dal vedersi rispecchiati negli altri, si acquista, inoltre, maggior coraggio per potersi esprimere spontaneamente davanti ad altre persone, che appaiono come presenze in grado di contenere e di favorire lo sviluppo di risorse egoiche genuine.²⁰ Progressivamente, si sviluppa una conoscenza emotiva nuova, condivisa, che consente ai partecipanti di riscoprire le proprie emozioni, quelle altrui e di poterne parlare liberamente, nel tentativo condiviso di trovare una strada per elaborare l’evento traumatico e la sua intensità nella direzione di una maggiore integrazione della personalità e un maggior equilibrio emozionale.^21,22 Ciò rende possibile una sorta di abbassamento della temperatura, come se si dovesse maneggiare qualcosa di incandescente e l’essere tanti insieme costituisse la trama dei guanti ignifughi che lo rendono toccabile, meno istantaneamente traumatico.²³
Il lavoro psicanalitico con la mente gruppale traumatizzata consente ai partecipanti di rivendicare l’essere persone sofferenti ma vive, e permette che il campo e le relazioni interpersonali più conflittuali, centrate sui temi della vita e della morte, evolvano in un dialogo condiviso sugli effetti del vivere in un sito contaminato e sull’essere cittadini vivi di un sito contaminato.¹² Questa trasformazione implica l’aprirsi di spazi inediti per l’affiorare della possibilità di vincere la tentazione di censurare la morte attraverso una censura della vita.
L’esperienza del gruppo multifamiliare condotto a Casale Monferrato mostra come la mirada condivisa – intesa, secondo Jorge García Badaracco, come la costruzione di uno sguardo collettivo capace di accogliere e integrare le prospettive di tutti, decentrandosi dalla visione individuale e ampliandola attraverso il confronto con gli altri¹⁹ – abbia permesso di lavorare sull’identità stessa della comunità. In un territorio profondamente segnato dalla storia dell’amianto, questo processo ha aiutato a mettere in discussione, a livello comunitario, l’etichetta di “comunità contaminata” e a elaborare in modo condiviso la possibilità di essere anche altro, interrogandosi su come poter abitare diversamente il territorio.
La mirada condivisa ha reso possibile integrare e tenere insieme la rivendicazione per il danno subito, la lotta e i processi giudiziari, con altri aspetti del luogo: la bellezza della campagna, le relazioni che attraversano la comunità, ciò che ancora lega le persone a questo territorio. In questo spazio di pensabilità condivisa è potuto emergere un senso di identità più complesso, meno appiattita sulla sola dimensione del trauma e più capace di comprendere le molteplici dimensioni della vita comunitaria.

Conclusioni

L’esperienza di ricerca-intervento nel sito contaminato di Casale Monferrato ha dato modo di toccare con mano a livello esperienziale come non sia possibile erogare una cura che guardi unicamente alla persona colpita dalla patologia oncologica, tralasciando le famiglie e, trattandosi di un sito contaminato, l’intera comunità toccata dallo stimolo patogeno. Infatti, in questi contesti risulta fondamentale esplorare la vita psichica di gruppo e dare rilievo all’ambiente reale²⁴ in cui i cittadini hanno vissuto e continuano a vivere, promuovendo una ristrutturazione del sé su due versanti: individuale-intrapsichico e sociale-interpersonale-transpersonale.
Come psicologi clinici di orientamento psicoanalitico, questo ha voluto dire avere in mente le istanze teoriche che caratterizzano il vertice psicanalitico, in particolare gli elementi che consentono di mettere a fuoco la relazione tra la qualità dell’ambiente naturale e umano in cui si vive e il benessere psichico, nelle sue dimensioni individuali e collettive. È stato così possibile applicare il metodo psicanalitico nel campo della salute pubblica, facendo affidamento su flessibilità ed elasticità della tecnica.²⁵
Identificare correttamente i bisogni di salute di malati e familiari permette di razionalizzare i costi senza compromettere la qualità della cura, allocando risorse nel modo più appropriato per la realizzazione di interventi sostenibili ed efficaci all’interno di un approccio interdisciplinare. Interventi integrati che si muovono in questa direzione consentono la costruzione di uno spazio in cui è possibile per il malato e per i suoi cari affrontare la malattia e il suo impatto somato-psichico. Grazie alla collaborazione di tutta l’équipe curante, è così possibile sostenere il non sentirsi soli e impotenti davanti alla malattia ed eventualmente alla morte e promuovere una buona qualità di vita residua. Diventano quanto mai indispensabili percorsi di cura che integrino ricerca e intervento e che prevedano l’adozione congiunta di strategie top-down e bottom-up, con lo scopo di ottenere una ricca e dettagliata descrizione della complessa natura dinamica dell’esperienza di malattia. 
I ripetuti momenti di confronto multidisciplinare hanno permesso di far transitare l’idea che la salute mentale non risieda nell’assenza di sofferenza e dolore, ma abbia a che fare con la possibilità di tollerare ed elaborare il dolore, e che lo sviluppo di tali capacità metaboliche non possa prescindere dall’ambiente e dalle relazioni.²⁶
A questo punta, infatti, il lavoro di ricerca e ricerca-intervento nei siti contaminati: comprendere l’impatto somato-psichico della contaminazione e della malattia, per poter mettere in campo azioni terapeutiche che consentono di sostenere la possibilità di appassionarsi alla propria esistenza anche quando o la perdita di una persona cara. Interventi che consentano di continuare a vivere restando vitali, anche se in modo diverso, per il tempo che resta da condividere.

Limiti dello studio

Un limite del modello di ricerca-intervento risiede nella necessità di professionisti in psicologia clinica adeguatamente formati alla conduzione di BPG e di gruppi multifamiliari, rendendo indispensabile estendere la formazione sul territorio. Parallelamente, per rendere questi strumenti fruibili a livello nazionale, è necessario costruire una rete capillare sul territorio, in grado di raggiungere malati e familiari anche tramite interventi in remoto, garantendo così accessibilità e continuità dell’intervento.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

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