Interventi
22/12/2010

Diffusione delle leggi anti-fumo in Europa: il contributo dell’Italia e della Spagna

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A distanza di quasi un anno dalla ratifica della FCTC, il 29 marzo 2004 entra in vigore la prima legge nazionale di divieto voluta dall’Irlanda, seguita nel 2004 da Malta e Norvegia, quindi da Italia (10 gennaio 2005), Svezia (primo giugno 2005), Spagna (primo gennaio 2006) e Scozia (26 marzo 2006). Nel 2007 l’Europa inbloccosischieracontroil tabacco:Lituania,Estonia, Belgio,tutto il Regno Unito, Finlandia, Islanda Slovenia e Danimarca introducono bandi nazionali; così fanno nel 2008 anche Francia, Germania e Olanda, nel 2009 Romania, Grecia e Turchia, e infine nel 2010 Bulgaria e Lettonia.3 A parte Irlanda, Gran Bretagna, Norvegia e Islanda, i Paesi europei hanno dato la possibilità di istituire aree fumatori indoor nei posti di lavoro e nei locali pubblici. La valutazione di impatto di politiche per il controllo del tabagismo previste dalla FCTC è diventata un importante obiettivo di ricerca, come testimoniato dai manuali IARC sulla valutazione di efficacia degli interventi normativi sul tabagismo.4,5 In particolare, la valutazione di impatto delle leggi antifumo è stata un importante banco di prova per i metodi di valutazione di interventi normativi. In Spagna e in Italia l’esperienza ormai quasi decennale in studi finanziati dalla Commissione europea di misurazione dell’esposizione a FP in locali pubblici e luoghi di lavoro,6,7 ha creato i presupposti che hanno facilitato la valutazione di impatto della normativa per ambienti liberi da fumo.

Spagna

Il governo spagnolo ha introdotto il divieto di fumo nei luoghi pubblici il primo gennaio 2006 (legge 28/2005).8 La legge è un compendio di misure di sanità pubblica contro il fumo e include regolamentazioni della pubblicità, vendita, approvvigionamento e consumo dei prodotti del tabacco. Il fumo è stato bandito da tutti gli spazi indoor di luoghi di lavoro, luoghi e trasporti pubblici, comprese le stazioni, gli ospedali e altri luoghi di cura, le scuole, le università, così come i negozi di vendita di sigarette e i centri commerciali. Solo i locali di ristorazione sono soggetti a un bando parziale:9 i bar e i ristoranti con superficie >100 m2 sono definiti liberi da fumo, ma la normativa permette al proprietario di allestire una stanza fumatori fisicamente separata e ventilata con un altro impianto, che non sia superiore al 30% dell’area totale. Per i locali con superficie <100 m2, il proprietario può decidere se nel locale si può fumare o meno. I ricercatori spagnoli si sono concentrati sulla valutazione dell’impatto della legge sugli addetti alla ristorazione. Sfortunatamente altri Paesi hanno adottato o stanno adottando simili bandi parziali. Il cosiddetto modello spagnolo è stato presentato e promosso come un’alternativa alle politiche di bando del fumo al 100%, sia in Europa sia in America Latina.10 Le origini di questo tipo di legislazione sono da ricercarsi nelle strategie delle industrie del tabacco dell’«ospitalità tradizionale» e della «cortesia di lasciar scegliere al cliente».11-13
Diversi studi indipendenti hanno valutato l’impatto della legge spagnola in termini di atteggiamento della popolazione riguardo alla legge, consumo del tabacco, esposizione a FP, ed effetti sulla salute,14 come riassunto nel Report del Working Group sul tabacco della Società spagnola di epidemiologia,15 che si è focalizzato sull’esposizione a FP e sugli effetti sulla salute. L’impatto sull’esposizione a FP (cambiamenti primadopo) è stato valutato tramite marker ambientali e biologici. Uno studio che ha utilizzato misurazioni di nicotina ambientale ha trovato riduzioni significative di esposizione a FP in uffici pubblici e privati (riduzione della concentrazione di nicotina del 60% e 97%, rispettivamente).16 La riduzione però è stata osservata solo nei locali in cui vigeva il bando totale. Uno studio su addetti alla ristorazione non fumatori ha trovato una riduzione del 63,7% nella concentrazione di cotinina salivare solo nei locali con un bando completo, mentre la riduzione del 20,3% non era significativa nei baristi e camerieri di locali dove fumare era permesso in stanze separate.17 Un aumento non significativo del 20,6% è stato infine registrato in camerieri e baristi di locali dove era permesso fumare ovunque. A livello di popolazione, la prevalenza di esposizione a FP è diminuita significativamente nei luoghi di lavoro diversi dai locali (riduzione di oltre il 50%), come riportato in inchieste regionali e nazionali.18-19 Questi risultati sono in linea con quelli di altre valutazioni di impatto di leggi antifumo.20
Riguardo gli effetti sulla salute, i baristi e i camerieri che lavorano in locali dove il fumo è totalmente bandito hanno registrato una riduzione del 98,1% della frequenza di sintomi respiratori.17 A livello di popolazione, è stata inoltre registrata una riduzione significativa del 10% nei ricoveri per sindrome coronarica acuta dopo l’introduzione del bando.21 Come risultato di questi studi e del favore che gli ambienti liberi da fumo sempre più incontrano in Spagna (80% degli spagnoli e il 65,9% dei baristi e camerieri sono a favore di un bando totale15,22), il governo spagnolo ha preparato un emendamento alla legge che dovrebbe essere approvato dal Parlamento e dovrebbe entrare in vigore nel gennaio 2011. Così la Spagna sta per cambiare il suo bando parziale a favore di un bando totale senza eccezioni. Ciò che è successo in Spagna sottolinea che il bando parziale, così come raccomandato dalle industrie del tabacco e da alcuni proprietari di locali pubblici, non protegge contro il FP. Dall’esperienza spagnola nasce il suggerimento a governi nazionali europei e alla Commissione europea di adottare leggi di bando totale senza eccezioni, come raccomanda anche la FCTC dell’OMS.

Italia

La Legge 3/2003, articolo 51, bandisce dal 10 gennaio 2005 il fumo dagli spazi indoor nei luoghi di lavoro e nei locali pubbli

ci.23 Nonostante la legge permetta di predisporre stanze riservate per fumatori, a causa dei costi elevati necessari per ottemperare ai requisiti tecnici indicati dalla legge, tale possibilità è stata di fatto utilizzata solo nell’ l’12% dei locali.24 È aumentato il numero di italiani a favore del divieto dopo l’introduzione della legge, tanto che nel 2008 gli italiani sono gli europei maggiormente a favore del divieto (88%).25 Misurazioni di nicotina ambientale e di particolato atmosferico effettuate in locali di diverse città italiane prima e dopo 12 anni dall’introduzione della legge hanno registrato una caduta nella concentrazione di questi marcatori di FP del 6097%.26-30 Negli spazi all’aperto dei locali, coperti in inverno, la concentrazione di FP raggiunge comunque i livelli registrati prima della legge all’interno dei locali.31 Solo nel 2% circa degli oltre 20.000 ambienti controllati nel 20052009 dai NAS, sono stati trovatori fumatori.32 Anche l’esposizione a FP in casa è diminuita.25 Dal 2004 al 2009, si è osservato un calo nelle vendite di sigarette intorno al 2% annuo (da 98,9 a 89,1 milioni di chili); solo nel 2005 il calo è stato del 6,2% e 3,5 punti percentuali di questo calo sono attribuibili all’introduzione della legge.33
La prevalenza di fumo nel 2004-2008 è calata dell’1,53,0% annuo nei maschi e dell’1,35,0% nelle donne. Non sono stati condotti in Italia studi di valutazione dell’impatto economico della legge sui locali, in termini di analisi degli incassi ufficiali dei locali di ristorazione. Uno dei principali contributi italiani allo studio dell’impatto del divieto, è stato la valutazione degli effetti a breve termine, in particolare dell’andamento delle patologie coronariche acute. Finora sono stati condotti in Italia 4 studi che, a livello comunale o regionale, hanno valutato l’andamento dell’infarto miocardico acuto (IMA) prima e dopo l’introduzione del bando. Lo studio condotto in Piemonte ha analizzato per la prima volta gli effetti di un bando nazionale su una popolazione di grandi dimensioni, riportando una riduzione dei ricoveri per IMA dell’11% tra le persone con meno di 60 anni nel corso dei primi 5 mesi dall’introduzione della legge.34 Il secondo studio ha analizzato i ricoveri a Roma e ha evidenziato, anche dopo aggiustamento per fattori confondenti (temperatura, grado di inquinamento, periodi di vacanza, epidemia da influenza), una riduzione analoga dell’11% tra i 3564enni (145 ricoveri in meno nel 2005) e una diminuzione dell’8% anche nei 6574enni (109 ricoveri in meno).35 Una simile riduzione è stata evidenziata anche sui tassi di mortalità per malattia ischemica coronarica, supportando l’ipotesi che l’effetto osservato fosse reale e associato all’introduzione della legge. Il terzo studio ha preso in considerazione i ricoveri in Friuli Venezia Giulia, Lazio, Piemonte e Campania, nel periodo gennaiomarzo del 20012005 e ha riportato una diminuzione di circa il 13% in tutte le regioni, appannaggio degli uomini in età lavorativa (45-54enni).36 Il quarto studio, utilizzando il Registro toscano di incidenza di IMA, ha messo in evidenza come diverse scelte sul modello statistico possano portare risultati sostanzialmente diversi. La riduzione del 5% di IMA (da 2.254 casi nel 2004 a 2.190 nel 2005) scompariva una volta che veniva rilassato l’assunto di linearità del trend sottostante.37 Un quinto studio nazionale, coordinato dal Ministero della salute, è attualmente in corso. Infine sono stati sviluppati modelli di predizione della riduzione di IMA dopo l’introduzione di un bando, data la prevalenza dei fumatori e le ore di esposizione a FP prima e dopo la legge: una riduzione del 5% di IMA è prevedibile per una riduzione di esposizione a FP del 15%60%, così come documentato in Paesi che hanno introdotto divieti nazionali.38 Una riduzione di IMA anche solo di alcuni punti percentuali rappresenterebbe un importante traguardo nella prevenzione cardiovascolare. È stato stimato che l’introduzione delle statine e della terapia antiipetertensiva abbia prodotto in Italia una riduzione della mortalità coronarica acuta rispettivamente del 3% e del 2%.39 L’introduzione dei bandi del fumo avrebbe dunque degli effetti paragonabili a quelli di altri interventi di prevenzione cardiovascolare, ma con l’importante differenza che tali benefici sarebbero ottenuti quasi immediatamente e con sforzi limitati da parte della collettività.

Note: Esteve Fernández è finanziato dal Ministero della sanità spagnolo (PI081436 and RTIC Cáncer RD06/0020/0089) e dal Ministero delle università e della ricerca catalano (2009SGR192).

The epidemics of smoking bans in Europe: contributions of Italy and Spain

Two events preceded the epidemic of European smokefree laws: in the summer of 2002 the Agency for Research on Cancer (IARC) classified secondhand smoke (SHS) as carcinogenic to humans,1and in May 2003WHO adopted the Framework Convention on Tobacco Control (FCTC), the first public health treaty on the development of a comprehensive regulatory strategy for tobacco control, which strongly recommends smokefree laws.2Almost one year after FCTC adoption, on March 29th2004, the first national smokefree law entered into force in Ireland, followed by Malta and Norway; then by Italy (January 10th, 2005), Sweden (June 1st, 2005), Spain (January 1st, 2006), and Scotland (March 26th, 2006). In 2007 the epidemic peak occurred: Lithuania, Estonia, Belgium, the rest of the UK, Finland, Iceland, Slovenia, and Denmark all introduced national smoking bans. In 2008 France, Germany, and Netherlands followed; in 2008 Romania, Greece, and Turkey, and finally Bulgaria and Latvia in 2010.3Apart from Ireland, UK, Norway, and Iceland, the other European countries adopted regulations that provided indoor smoking areas. Evaluation of the impact of FCTC tobacco control policies became an important research area, as witnessed by the IARC Handbooks on the evaluation of effectiveness of tobacco control policies.4,5In particular, the evaluation of smokefree policies in Europe has been an important occasion to test methods for evaluating effectiveness of regulatory interventions. In Spain and Italy, the nearly tenyear experience in studies funded by the European Community on SHS exposure measurements in hospitality industries and workplaces,6,7created the grassroots that facilitated the evaluation of smokefree laws.

Spain

Prompted by compelling evidence, the government of Spain introduced a comprehensive ban on smoking in public places on January 1st, 2006 (Law 28/2005).8 The law was a compendium of public health measures against smoking and included regulations on publicity, sale, supply, and consumption of tobacco products. Smoking was banned in all indoor workplaces, public places, public transport facilities including enclosed stations, hospitals and other health care facilities, schools and universities as well as in retail stores and shopping centres. However, hospitality premises (HPs) were subjected to a partial ban only.9 Bars and restaurants >100 m2 were defined as smokefree, but the law allowed the proprietor to provide a physically separate and independently ventilated smoking area less than 30% of the total floor area. For “small” venues <100 m2 the owner chose whether to be smokefree or not. It was clear for researchers and public health advocates the importance of determining the actual impact of the Spanish law on hospitality workers. The problem went beyond Spanish borders, since other countries had adopted or were discussing similar partial bans instead of total bans. In fact, the socalled “Spanish model” has been presented and promoted as an alternative to a 100% smokefree policy, both in Europe and Latin America.10 The origins of this legislation are found in the tobacco industry strategies of “traditional hospitality”, and “courtesy of choice” programmes.11-13
Several independent studies have assessed the impact of the Spanish law in terms of public attitudes regarding the law, tobacco consumption, SHS exposure and health effects,14 as summarized in the Report of the TobaccoWorking Group of the Spanish Society of Epidemiology,15 where the focus was on SHS exposure and health effects. Impact on SHS exposure (before/after changes) has been assessed by means of environmental and biological markers. A study using vapourphase nicotine measurements found significant reductions on SHS levels in offices from the public and private sector (nicotine concentration reductions of 60 and 97%, respectively).16 Similar reductions were only found in HPs where smoking was totally banned. One study in nonsmoker hospitality workers found a significant reduction in salivary cotinine concentration (63.7%) in HPs where smoking was completely banned, whereas the reduction was not significant (20.3%) for hospitality employees working in HPs where smoking was allowed in designated areas.17 Moreover, a nonsignificant increase (20.6%) was found in employees in HPs without smoking restrictions. At the population level, the prevalence of SHS exposure has significantly decreased in workplaces (more than 50% reduction), as shown by national and regional surveys conducted before and after the law.18,19 These results are in agreement with previous and posterior evaluations of the impact of smokefree legislations worldwide.20
Concerning health effects, the study on hospitality workers reported respiratory symptoms measured before and after the law: employees from HPs where smoking was totally banned reduced (98.1%) significantly the frequency of respiratory symptoms, while no significant differences were found in the other workers.17 Among the general population, a significant reduction (10%) in hospital admissions for acute coronary syndrome after the implementation of the law has been also described.21 As a result of these studies and the increasing favourable social climate for smokefree environments (80% of Spaniards agrees with smokefree bans,15 including 65.9% of hospitality employees22), the Spanish government has prepared an amendment to the law that is expected to be approved by the Parliament and will enter into force by January 2011. Thus Spain is going to change its partial smoking ban to a total ban with no exceptions. What has happened in Spain clearly supports that partial bans, as promoted by the tobacco industry and part of the hospitality business, do not protect against SHS.There is a need to urge national governments throughout Europe and also the European Commission to adopt comprehensive smokefree policies without exceptions as recommended by the WHOFCTC.

Italy

The Law n.3/2003 (article 51) banned smoking in Italian HPs and workplaces since January 10th, 2005.23 Even if the law provided smoking rooms, actually only 12% of HPs built smoking areas because of the high costs due to the tight standards on air quality defined by the implementation regulations.24 Italians in favour of the smoking ban increased after its implementation, and in 2008 Italians were the most in favour among Europeans.25 Measurements of environmental markers of SHS exposure were collected in HPs of several Italian towns 12 years before and after the introduction of the ban, and recorded a 6097% decrease in SHS exposure.26-30 In outdoor areas of premises, SHS exposure in winter reaches levels recorded in indoor areas before the law.31 In only 2% of about 20,000 inspected areas in 20052009, customers were still smoking.32 SHS exposure at home has even decreased.25 In 20042009 cigarette sales decreased by 2% annually (from 98.9 to 89.1 million kg); in 2005 cigarette sales dropped by about 6.2%, with 3.5 percentage points of this decrease attributable to the coming into force of the ban.33
Smoking prevalence in 2004-2008 decreased by about 1.53.0% annually in men and by 1.35% in women. No studies based on official reports of business activity were conducted in Italy in order to verify the economic impact in hospitality industries. One of the most important Italian contributions to the evaluation of the impact of the smoking bans, was the study of the shortterm effects, in particular of the Acute Myocardial Infarction (AMI) trend before and after the introduction of the ban. Four studies have been carried out to analyze the AMI trend.34-37 The first was conducted in Piedmont region (4.5 million people), and recorded a 11% reduction in AMI hospitalization rates in persons aged less than 60 years in the first 5 months after the implementation of the ban.34 The second study analyzed hospital admissions in Rome and following adjustment for temperature, levels of air pollution, holiday periods, flu epidemics, a similar 11% reduction was recorded in people aged 3564 yeas (145 fewer hospital admissions in 2005), and an 8% decrease in people aged 6574 years (109 fewer admissions).35 A similar reduction was also recorded in mortality rates for Ischemic Heart Disease (IHD), supporting the hypothesis that the effect was real and associated to the introduction of the ban. The third study considered hospital admissions in four regions (Friuli Venezia Giulia, Lazio, Piedmont, and Campania), in JanuaryMarch 20012005, and reported a 13% decrease, in particular for men aged 4554 years.36 The last study analyzed figures from the AMI Tuscan Incidence Register, and reported a 5% decrease in AMI incidence (from 2,254 AMI cases in 2004 to 2,190 in 2005).This effect disappeared if the assumption of linearity of the underlining AMI trend was relaxed.37 A final national study coordinated by the Health Minister is being conducted. Moreover, mathematical models have been developed to predict the expected AMI reduction after the introduction of a ban, given smoking prevalence and hours of SHS exposure before and after the law: a 5% AMI reduction is predictable after a 1560% decrease in SHS exposure, based on actual recordings in countries with smoking bans.38 An AMI reduction of even a few percentage points could represent an important goal for cardiovascular prevention.The introduction of statins and of antihypertension drugs determined in Italy an estimated IHD mortality reduction of about 3% and 2%, respectively.39 Thus, the introduction of smoking bans would have similar effects to those recorded for other cardiovascular prevention interventions, with the important difference that these benefits would occur almost immediately, and with limited efforts.

Note: Esteve Fernández is funded by the Spanish Ministry of Health (PI081436 and RTIC Cáncer RD06/0020/0089) and by the Catalan Ministry of Universities and Research (2009SGR192).

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