Tumori infantili ancora in aumento

Ci sono voluti tredici anni dall’importante studio dell’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) pubblicato su Lancet¹ prima di ritrovare un aggiornamento sull’incidenza dei tumori infantili in un confronto geografico ampio pubblicato su Lancet Oncology nell’aprile 2017.² Il primo studio era limitato all’Europa e riconosceva un chiaro aumento dell’incidenza in bambini e adolescenti, stimando una crescita dell’1% all’anno, più accentuata nei bambini al di sotto dei 5 anni. Il secondo offre una descrizione geografica mondiale, senza pretendere di delineare l’andamento temporale del fenomeno, pur non trascurandolo; ci informa, infatti, che l’incidenza continua ad aumentare: da 124 casi per milione/anno negli anni Ottanta a 141 negli anni Duemila.² L’aumento è osservato in tutte le aree studiate, a esclusione dell’Africa subsahariana, per la quale viene suggerita la riduzione dell’incidenza del sarcoma di Kaposi dovuta alla diffusione delle nuove terapie contro l’infezione da HIV. I tumori infantili vengono riportati per ben 62 Paesi: un’area geografica di proporzioni mai viste per un gruppo di tumori così rari e per i quali è necessario disporre di un buon dettaglio istologico e una completezza della registrazione non semplice. Infatti, lo studio rifiuta l’inclusione di più della metà dei registri che vi avevano aderito.
I bambini con tumore migrano verso centri idonei al loro trattamento, spesso lontani dalla propria residenza; dunque, non è sempre facile recuperare i casi, soprattutto per i registri a copertura non nazionale. E tale condizione dipende anche da un’interpretazione della legge sulla privacy che ormai scoraggia la ricerca biomedica, inclusa quella imprescindibile per monitorare e prevenire le malattie neoplastiche. Gli autori sottolineano la necessità di approfondire gli studi sulle cause e di tenere sotto controllo il fenomeno, aggiungendo che la sanità pubblica deve acquisire una maggiore consapevolezza dell’aumento dei tumori nella popolazione infantile.
In alcuni Paesi il fenomeno dei tumori infantili è stato attentamente considerato. In Italia, due monografie dell’Associazione italiana registri tumori (AIRTUM) propongono un’accurata revisione della letteratura^3,4 e, insieme a un numero monografico sui fattori di rischio nei tumori infantili e la valutazione di cluster spazio-temporali, hanno approfondito la questione coinvolgendo la comunità di pediatria oncologica e gli operatori della sanità pubblica.^5-7 Secondo queste revisioni, a oggi l’epidemiologia non ha prodotto evidenze sufficienti per identificare precisi fattori di rischio responsabili dell’aumento dell’incidenza dei tumori nella popolazione infantile. Tuttavia, una parte della letteratura biomedica (non sempre epidemiologica) fornisce una serie di indicazioni che potrebbero avere un ruolo importante nella comprensione dei fattori di rischio. I tumori infantili sono eventi rari (i tassi vengono misurati su un milione di bambini e non su 100.000 abitanti come per gli adulti): i numeri saranno sempre troppo bassi (in senso statistico) e, se non cominceremo a costruire reti di ricerca in grado di coprire vaste regioni geografiche, gli studi nazionali incontreranno difficoltà nel trovare risultati statisticamente significativi.
Uno dei dubbi principali sollevato dai ricercatori e dai clinici in relazione all’aumento di incidenza dei tumori pediatrici dipende dalla possibilità che il fenomeno sia dovuto alla migliorata capacità di diagnosticare le lesioni maligne, grazie a strumenti sempre più raffinati. Il dubbio è certamente legittimo, ma al tempo stesso bisogna chiedersi: quanto le migliorate procedure diagnostiche possono influenzare l’incremento delle diagnosi? Quale particolare nuovo strumento può aver influenzato la diagnosi dei tumori emolinfopoietici, i tumori pediatrici più frequenti?
Non possiamo negare che per i tumori cerebrali, tumori solidi tra i più tipici della popolazione infantile, un certo effetto dovuto all’innovazione tecnologica in ambito diagnostico sia reale. Tuttavia, è più probabile che il perfezionamento dei dispositivi diagnostici abbia consentito di anticipare la diagnosi di tumore, invece che aumentarne la frequenza.

Il ruolo dell'ambiante

È arrivato il momento di allargare la nostra prospettiva sulla realtà. Guardandoci intorno, ci accorgiamo che negli ultimi 60 anni il mondo è cambiato con un ritmo sorprendente. Alcuni indizi dovrebbero far riflettere: basti pensare al massiccio passaggio dal lavoro agricolo a quello industriale, al trasferimento delle donne dall’ambiente domestico a quello occupazionale, allo stile di vita moderno basato su consumi spropositati e sull’assunzione di rischiose abitudini voluttuarie pesantemente indotte dal mercato, al cambiamento della dieta spinto da un’industria alimentare che promuove cibi dannosi per la salute pubblica, all’impatto sulle matrici ambientali (acqua, suolo, aria) provocato da modelli di sviluppo industriale insostenibili, alle ripercussioni ecologiche di coltivazioni e allevamenti intensivi che contribuiscono a un terzo delle emissioni serra globali (e via di questo passo).
Gli studi tossicologici mostrano che gli effetti biologici di una trasformazione così profonda dell’ecosistema globale possono verificarsi anche in fasi precedenti allo sviluppo in utero dell’embrione e del feto. Se i genitori hanno avuto un’esposizione rischiosa prima del concepimento, attraverso la linea germinale possono trasmettere alterazioni patologiche ai loro figli e persino alle generazioni successive. Le nuove conoscenze di epigenetica hanno aperto un panorama inedito sulle possibili cause ambientali di anomalie e patologie umane orfane di una chiara spiegazione eziologica.⁸ Spesso si tratta di fattori associati all’insorgenza di tumori infantili dovuti a esposizioni preconcezionali o in gravidanza.⁹ A queste ultime si aggiunge la crescente evidenza di rischio in seguito alle pratiche di fertilizzazione assistita,¹⁰ aumentate negli ultimi vent’anni. Anche malformazioni congenite e patologie della riproduzione possono essere addebitate a esposizioni ambientali pericolose.^11,12
In Italia, lo studio Sentieri ha chiaramente dimostrato la relazione tra siti inquinati e aumentata mortalità infantile;¹³ lo studio KIRKK in Germania ha riportato un aumento significativo dell’incidenza di cancro nei bambini al di sotto dei 5 anni che vivevano in prossimità degli impianti nucleari;¹⁴ nascono nuovi studi che associano il rischio di neoplasie infantili all’esposizione residenziale a una lunga lista di pesticidi.^15,16 Altri fattori, come fumo, alcol, esposizioni parentali, socializzazione precoce, allattamento al seno, sono messi in relazione con patologie pediatriche.
Un obiettivo ragionevole di sanità pubblica potrebbe essere di scoraggiare da subito abitudini o condizioni rischiose per prevenire i casi di cancro nei bambini e arrestarne l’incremento. Sembrano irrevocabili programmi realistici per implementare la sorveglianza delle patologie infantili e transgenerazionali, oltre che per ripristinare ovunque un livello accettabile di integrità dell’ambiente di vita.⁹
In questo contesto, la comunità scientifica deve giocare un ruolo attivo: l’assenza di dati chiari su alcuni fenomeni non può essere usata per negare a priori l’esistenza di nessi causali tra fattori ambientali (e sociali) e l’insorgenza di molte malattie né ci si può nascondere dietro al pretestuoso alibi secondo cui non sarebbe compito dell’indagine biomedica fornire indicazioni efficaci di prevenzione primaria. L’adozione pianificata di un sano principio di precauzione potrebbe migliorare il nostro rapporto con l’ambiente e con la nostra salute e aiutarci a concepire una visione diversa del modo in cui viviamo.¹⁷

Registri in rete

Da alcuni anni il Centro di ricerca della Comunità europea (Joint Research Centre, JRC) di Ispra investe risorse per la centralizzazione dei registri tumori di popolazione europei e dei registri delle malattie rare. Per l’Europa è un’iniziativa felice, perché la buona centralizzazione non può che migliorare la qualità dei dati e lo sviluppo dei registri, facilitando la ricerca europea che si genera dall’osservazione epidemiologica. Le aspettative sono alte. Sarebbe auspicabile una collaborazione tra registri tumori e registri delle malattie rare, la cui frequenza non è trascurabile in età pediatrica. Il grande database EUROCAT, la rete europea dei registri delle malformazioni/anomalie congenite, ora ha sede presso il JRC, così come i dati dei registri tumori di popolazione europei. Questa è un’opportunità straordinaria che l’Europa deve immediatamente sfruttare incoraggiando l’uso congiunto di questi registri e favorire la ricerca per prevenire l’insorgenza dei tumori infantili e di altre patologie pediatriche.
Infine, un invito che andrebbe sicuramente accolto è quello di estendere la registrazione dei tumori infantili a livello nazionale18 in modo da ottenere una maggiore completezza e qualità della registrazione e una razionalizzazione degli sforzi di registrazione, rispetto alla frammentazione dovuta ai numerosi registri di popolazione generali e pediatrici che coprono piccole popolazioni o a un registro ospedaliero nazionale (AIEOP) con una rilevazione incompleta.
Un registro nazionale fornirebbe una base più solida a favore della ricerca, della sanità pubblica e della pratica clinica. Ma soprattutto solleciterebbe un più ampio utilizzo dei dati da parte dei ricercatori e degli operatori sanitari interessati ad aumentare la conoscenza e la sorveglianza di questa drammatica patologia, che potrebbe essere notevolmente ridimensionata attraverso la prevenzione primaria.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia

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3. Pisani P, Parodi S, Magnani C. Le cause e i fattori di rischio delle neoplasie pediatriche. Epidemiol Prev 2013;37(1) Suppl 1:234-54.
4. Magnani C, Miligi L, Parodi S. I fattori causali documentati o sospetti nell’eziologia dei tumori infantili. Epidemiol Prev 2016;40(5) Suppl 2:10-16.
5. AIRTUM working group. I tumori in Italia. Rapporto 2008. I tumori infantili: incidenza, sopravvivenza, andamenti temporali. Epidemiol Prev 2008;32(2) Suppl 2.
6. AIRTUM working group, AIEOP working group. I tumori in Italia. Rapporto AIRTUM 2012. I tumori dei bambini e degli adolescenti. Epidemiol Prev 2013;37(1) Suppl 1.
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17. Horton R, Beaglehole R, Bonita R, Raeburn J, McKee M, Wall S. From public to planetary health: a manifesto. Lancet 2014;383(9920):847.
18. Steliarova-Foucher E, Stiller C, Colombet M, Kaatsch P, Zanetti R, Peris-Bonet R. Registration of childhood cancer: moving towards pan-European coverage? Eur J Cancer 2015;51(9):1064-79.