Inquinamento ambientale: l’indagine epidemiologica è sempre utile, anche quando l'esposizione e le sue conseguenze sono ben note?

Quale contributo può dare la ricerca epidemiologica quando occorre affrontare un caso di inquinamento ambientale? In particolare, come può contribuire la ricerca epidemiologica quando l’indagine non riguarda la ricerca eziologica, degli effetti avversi non ancora sufficientemente conosciuti, causati da un potenziale fattore di rischio, ma piuttosto le conseguenze dell’esposizione accertata a un fattore di rischio i cui effetti sono adeguatamente noti?

Il caso non è accademico, perché accade con relativa frequenza che un epidemiologo sia invitato a indagare gli effetti sulla salute di un episodio di inquinamento, anche ad agenti i cui effetti avversi sono ben noti. Spesso si tratta delle conseguenze di episodi di esposizione lavorativa o di inquinamento ambientale.

Il caso di Flint, Stati Uniti

Un recente drammatico episodio è stato descritto in diversi articoli scientifici di ricerca ed editoriali e ha riguardato l’esposizione a piombo di una comunità degli Stati Uniti, la città di Flint nel Michigan. Nel 2014 l’amministrazione comunale, sottoposta a una procedura che chiameremmo di “amministrazione controllata” a causa del deficit di bilancio, a sua volta causato dalla crisi economica dell’area, per ridurre i costi cambia le fonti di approvvigionamento idrico passando da un acquedotto che si riforniva dal lago Huron a un nuovo acquedotto che si riforniva dal fiume, molto inquinato, che costeggia la città.

Questo cambiamento ha determinato un mutamento delle caratteristiche dell’acqua distribuita, che aveva una maggiore acidità e quindi determinava l’erosione delle condutture, in particolare quelle domestiche degli edifici più vecchi, con rilascio di piombo. Occorre aggiungere che tutto ciò ha interessato in particolare le aree abitate dalla popolazione economicamente e socialmente più svantaggiata, determinando un chiaro esempio di ingiustizia ambientale. Per una rassegna e maggiori dettagli può essere utile la lettura di alcuni recenti editoriali e report di ricerca.^1,2

David Savitz, docente di sanità pubblica alla Brown University di Providence (Rhode Island), nei mesi scorsi ha scritto un editoriale prendendo spunto dalla vicenda di Flint per discutere l’utilità delle indagini epidemiologiche nel contesto di simili situazioni, in particolare quando non sussistono dubbi sull’esposizione e le conoscenze sulle patologie causate da essa sono, in generale, sufficientemente chiare.³

Meglio valutare l'impatto sulla salute

Secondo Savitz, le indagini in tali situazioni possono non essere motivate dalla necessità di aumentare le conoscenze, ma da altri disparati motivi, che vanno dal tentativo di ritardare interventi di bonifica economicamente onerosi all’opposto, di sostenere con nuove evidenze possibili richieste di indennizzo. In tutti questi casi, nota Savitz, le ricerche epidemiologiche non sono appropriate e l’unico tipo di ricerca opportuno è la valutazione dell’impatto sulla salute. Gli interventi appropriati sono di tipo diverso e riguardano: l’identificazione delle cause dell’inquinamento e delle responsabilità, la prevenzione di futuri simili episodi, l’identificazione precoce degli effetti e le indicazioni da fornire alle persone e alle comunità interessate.

Le critiche di Savitz partono dalla constatazione della richiesta frequente di indagini epidemiologiche per approfondire situazioni in cui le conoscenze sono già sufficienti per collegare causalmente esposizione e malattia. Se in tali situazioni, invece di avviare gli interventi di bonifica e di indennizzo, si conduce un’ulteriore indagine epidemiologica per avere conferma del danno, conclude Savitz, avremo un ritardo negli interventi di bonifica e potremmo anche paradossalmente aumentare l’incertezza. Lo studio, infatti, potrebbe non dare indicazioni certe, ma aumentare l’incertezza a causa dei risultati non conclusivi, delle dimensioni limitate o di altri limiti metodologici. Non è chiaro se Savitz rimproveri alla ricerca epidemiologica di aver ritardato le bonifiche nel caso di Flint – in questo caso il ritorno alla precedente fonte di approvvigionamento idrico – o se voglia solo cogliere l’occasione per una riflessione generale; in ogni caso il suo editoriale è di stimolo anche per una riflessione e un dibattito.

Ma è sempre vero?

Non si può che concordare con le cautele di Savitz quando si discute dell’alternativa tra studio e bonifica. Non è accettabile che un approfondimento non necessario ritardi l’eliminazione di un fattore di rischio, ma siamo sicuri che l’indagine epidemiologica non possa contribuire ad aumentare le informazioni sugli effetti e sulla rilevanza di meccanismi causali anche quando tutti gli elementi sono sufficientemente chiari per avviare una bonifica, affiancandosi a essa?

Applicando rigidamente il paradigma proposto da Savitz ad altri casi di esposizione a fattori la cui rilevanza causale era nota, per esempio, non avremmo più condotto indagini epidemiologiche sugli effetti dell’esposizione ad amianto dopo le conoscenze acquisite alla fine degli anni Settanta. Le informazioni relative all’associazione dell’esposizione con i tumori del polmone e delle sierose in ambito lavorativo, infatti, erano sufficientemente definite per determinare la riduzione del rischio. Negli anni successivi abbiamo, invece, avuto l’opportunità di affiancare la bonifica dello stabilimento Eternit di Casale Monferrato e della presenza di amianto in città con indagini epidemiologiche che hanno consentito di approfondire le conoscenze sulla relazione dose-risposta e sulla relazione temporale tra esposizione e mesotelioma, raccogliendo informazioni che non erano disponibili negli anni Ottanta e Novanta e che forniscono ulteriori motivazioni per procedere al bando dell’esposizione ad amianto e alla bonifica della presenza di amianto in opera.⁴ Molti degli epidemiologi ambientali possono certamente fornire i loro esempi di situazioni analoghe e li invito a entrare nella discussione.

In conclusione, dobbiamo mantenere interesse verso tutte le opportunità di ricerca, soprattutto quando la ricerca epidemiologica si affianca alla bonifica. è chiaro che dobbiamo riflettere attentamente sui limiti degli studi proposti (dimensioni, qualità dei dati, possibili risultati incerti) e soprattutto sul possibile ritardo nella bonifica e nella riduzione del danno, evitando la sostituzione impropria della ricerca epidemiologica alla bonifica. Allo stesso tempo, l’attenzione verso un problema riconosciuto e sentito è un importante volano per produrre studi e aumentare le conoscenze, a vantaggio e non a danno di chi ha subito o sta subendo l’esposizione.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia

1. L ieberman A. Recovery efforts in Flint slowly begin to take form. Lancet 2016;387(10027):1499-500.
2. Sadler RC, LaChance J, Hanna-Attisha M. Social and built environmental correlates of predicted blood lead levels in the Flint water crisis. Am J Public Health 2017; e1-7. doi: 10.2105/AJPH.2017.303692.
3. Savitz DA. Commentary: Response to environmental pollution: more research may not be needed. Epidemiology 2016;27:919-20.
4. Ferrante D, Mirabelli D, Tunesi S, Terracini B, Magnani C. Pleural mesothelioma and occupational and non-occupational asbestos exposure: a case-control study with quantitative risk assessment. Occup Environ Med 2016;73:147-53.