Il monitoraggio della qualità dell’assistenza sanitaria: considerazioni da una esperienza in ambito diabetologico

L’esigenza di monitorare i processi assistenziali e di valutarne gli esiti sanitari è stata riconosciuta ampiamente da istituzioni scientifiche e governative. Lo sviluppo di specifiche metodologie di analisi e la disponibilità di molteplici fonti di dati gestite in modo automatizzato e in molti casi continuativo consente, sul piano teorico, un uso sistematico del monitoraggio di qualità come strumento di programmazione e miglioramento delle politiche assistenziali.¹ A livello empirico, tuttavia, la maggior parte delle esperienze riesce a cogliere solo fenomeni a livello aggregato, senza disporre del dettaglio clinico che è strumentale a valutare e, conseguentemente, a correggere i comportamenti operativi. Un maggior dettaglio clinico è infatti disponibile solo attraverso rilevazioni ad hoc, note per essere onerose, occasionali, limitate ad aspetti molto specifici e spesso intempestive.

L’esperienza portata avanti dall’Associazione medici diabetologi (AMD) attraverso gli Annali AMD, presentata su questo numero di Epidemiologia & Prevenzione (vedi articolo pagina 17-25), rappresenta un interessante esempio di attività di monitoraggio continuativo ai fini del miglioramento dell’assistenza, condotta al livello clinico e con il dettaglio specialistico di interesse e utilità per il diabetologo.

Nell’ultimo secolo nei Paesi industrializzati il peso assistenziale del diabete, sia per la sua diffusione “epidemica” sia per i costi sociali che essa comporta, è fortemente cresciuto ed è stato enfatizzato anche dall’OMS.² In Italia l’allungamento della vita media e le modificate abitudini di vita (sedentarietà, obesità) sono in larga parte responsabili dell’aumento atteso nella prevalenza di diabete. Attualmente vi sono in Italia almeno tre milioni di soggetti con diabete tipo 2, ai quali si aggiunge una quota stimabile in circa un milione di persone che, pur avendo la malattia, non ne sono a conoscenza. Le disuguaglianze sociali agiscono fortemente sul rischio di contrarre il diabete: la prevalenza è, infatti, più elevata nelle donne e nelle classi sociali più basse e tale effetto è evidente in tutte le classi di età. L’impatto economico della malattia sul Servizio sanitario nazionale è rilevante, con un aumento di circa tre volte nei costi diretti rispetto a non diabetici di pari età e sesso (ricoveri, ospedalieri, prescrizioni farmaceutiche, visite ambulatoriali).

Il diabete è una malattia cronica che ben si presta a valutazioni epidemiologiche e diversi studi sono stati prodotti a livello nazionale in questo ambito. Gli Annali AMD tuttavia, presentano una peculiarità di fondo, legata all’estensione a livello nazionale e all’attivazione di un processo virtuoso di formazione dei diabetologi alla cultura della misurazione, registrazione e monitoraggio dei dati, di cui si vedono ora i risultati in termini di miglioramento della cura.

La prima ricaduta positiva degli Annali AMD è sicuramente la diffusione in ambito clinico della consapevolezza della necessità di misure standardizzate. Da qui, l’importante lavoro preliminare compiuto dall’AMD per identificare indicatori condivisi e misurabili nella comune pratica clinica e una cartella elettronica univoca. Il passaggio culturale effettuato è stato rilevante, perché ha comportato l’estensione dell’informatizzazione alle strutture diabetologiche delle diverse regioni italiane, la sostituzione delle cartelle in uso in precedenza con un’unica cartella informatizzata condivisa, nonché il confronto con analoghe strutture diabetologiche, in un processo di benchmarking, inusuale nell’ambito del Servizio sanitario nazionale. Il processo è tuttora in corso e ancora lontano dall’essere esteso a tutte le strutture diabetologiche nazionali; tuttavia la AMD ha il merito di aver saputo creare attraverso agli Annali AMD un’immagine positiva di uno strumento intrinseco all’attività clinica, gestito direttamente dagli operatori coinvolti nell’assistenza diabetologica anziché dagli organismi erogatori della sanità e potenzialmente in grado di migliorare la qualità dell’assistenza, in un confronto tra pari. Inoltre, gli Annali si differenziano da analoghe esperienze internazionali e nazionali, limitate per lo più all’assistenza ospedaliera tramite l’analisi di dati correnti.³

Un aspetto critico, ampiamente dibattuto in letteratura,^4-5 riguarda la reale utilità, per il singolo clinico, dei periodici reports su entità e qualità delle prestazioni erogate. L’ampia eterogeneità delle casistiche e fattori non misurabili rendono infatti spesso ragione della variabilità degli indicatori esaminati, non altrimenti modificabili dal singolo operatore sanitario.⁶ L’interpretazione dello scostamento dai valori medi di un indicatore, per esempio il compenso glicemico, dovrebbe poter tener conto di altre variabili, quali età, livello culturale, comorbidità, compliance del paziente alla terapia, che, tuttavia, non sono disponibili in formato standardizzato.

Altro limite di molti sistemi di monitoraggio della qualità dell’assistenza è quello della frammentarietà delle informazioni misurate. Al centro del processo di valutazione non risulta infatti il paziente, ma la singola struttura, in un processo competitivo con le altre strutture assistenziali (ospedale vs strutture territoriali, specialisti vs medici di medicina generale) o la specifica procedura (modalità di gestione della specifica complicanza). Spesso inoltre l’analisi è rivolta a valutare indicatori di processo (per esempio la misurazione dell’HbA1c almeno una volta all’anno nei pazienti seguiti da un servizio di diabetologia) e non di esito (il numero di ricoveri per complicanze acute, quali coma e ipoglicemia severa, nell’area geografica coperta dal servizio di diabetologia), a causa della maggiore complessità di rilevazione di quest’ultimi. Non a caso gli indicatori di esito finali, pur previsti dal sistema degli Annali AMD, non sono stati oggetto di analisi nel lavoro qui presentato a causa di criticità nella registrazione.

La prima ricaduta positiva degli Annali AMD è la diffusione in ambito clinico della consapevolezza della necessità di misure standardizzate.

Tuttavia, data la frammentarietà dell’assistenza e dei diversi attori coinvolti, si ribadisce che la valutazione della qualità dell’assistenza dovrebbe invece essere centrata sul singolo paziente, in una visione integrata che vede nel percorso di diagnosi e cura e, quindi, nell’interazione tra tutte le figure coinvolte il cardine per perseguire il miglioramento clinico. Da queste considerazioni deriva la rilevanza strategica di un cambiamento culturale in cui figure professionali diverse e associazioni dei pazienti cooperano al miglioramento dell’outcome delle singole patologie,^7-8 attraverso l’adozione di una visone integrata di tutti gli interessi coinvolti. In un sistema centrato sul valore della salute per il paziente, ovvero sulla valorizzazione – con approccio mutuato dalle discipline economiche - degli esiti sanitari dato il loro costo, l’intero ciclo della assistenza sanitaria di una condizione morbosa dovrebbe essere sottoposto a verifica e dotato di un sistema premiante sia la cooperazione tra le diverse strutture assistenziali sia il miglioramento degli esiti di malattia.

Bibliografia

1. Loeb JM. The current state of performancemeasurement in health care. Int J Qual Health Care 2004; Suppl 1:i5-9.
2. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27:1047-53.3.
3. De Vos M, GraafmansW, Kooistra M, Meijboom B, Van Der Voort P, Westert G. Using quality indicators to improve hospital care: a review of the literature. Int J Qual Health Care 2009;21:119-29.
4. Ofri D. Quality measures and the individual physician. NEJM 2010; 363: 606-607.
5. Gardner LA, Snow V, Weiss KB et al. Leveraging improvement in quality and value in health care through a clinical performance measure framework: a recommendation of the American College of Physicians. Am J Med Qual 2010;25:336-42.
6. Persell SD, Dolan NC, Friesema EM, Thompson JA, Kaiser D, Baker DW. Frequency of inappropriate medical exceptions to quality measures. Ann Intern Med 2010;152:225-31.
7. Porter ME. What is value in health care? NEJM 2010;363:2477-2481.
8. Lee TH. Putting the value framework towork. NEJM 2010;363:2481-2483.