Epidemiologia e COVID-19 in Italia. Consentire e coordinare l’accesso ai dati per un’ampia collaborazione nelle valutazioni cliniche ed epidemiologiche

La gestione della risposta a COVID-19, affidata principalmente alla Protezione Civile, come segno di emergenza nazionale, si è basata sui dati raccolti dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) mediante una sorveglianza epidemiologica e virologica ad hoc su tutto il territorio nazionale. Vi sono diversi elementi, tuttavia, che sollecitano nel richiedere l’attivazione delle competenze epidemiologiche italiane ora disperse, anche per favorire ulteriori sostegni e aiuti a chi è direttamente coinvolto nella gestione dell’emergenza. Le considerazioni che seguono, mirate a sostenere la più estesa collaborazione, sono dettate dagli stimoli di John Ioannidis,¹ dal rapporto dell’Imperial College² e dalla consapevolezza che gran parte delle infezioni si presentano in modo asintomatico.³ Pare importante recuperare l’esperienza maturata dall’epidemiologia italiana con situazioni di questo genere, si pensi ad esempio alla diffusione del virus HIV da un bacino di infetti non identificati e segnalato solo dalla crescente incidenza di casi di AIDS conclamati.  Tuttavia, SARS-Cov2 ha una diffusione esplosiva e richiede risposte ancora più tempestive.

1. I dati sulla frequenza dei contagiati, sul ricorso ai servizi sanitari, sulle terapie intensive sono messi a disposizione delle autorità nazionali e vengono usati per il monitoraggio della epidemia e la valutazione delle necessità assistenziali. In realtà, essi rappresentano una parte del fenomeno perché l’attuale circolazione del virus non è nota e quindi gli stessi interventi di prevenzione primaria sono limitati. Dai dati individuali raccolti è possibile stimare indirettamente il numero di persone infette e contagiose nella popolazione, e disporre di elementi essenziali alla programmazione di interventi di contrasto. Gli epidemiologi italiani l’hanno già fatto per HIV e possono riscostruire il profilo di circolazione dell’infezione. Occorre però una rapida modifica nelle modalità di acquisizione, trasmissione ed elaborazione dei dati. Nei tempi della rivoluzione digitale dobbiamo moltiplicare la capacità di gestione e diffusione dei dati.
2. I sistemi informativi sanitari correnti (Schede di Dimissione Ospedaliera, pronto soccorso, farmaceutica, mortalità) devono essere interrogati fin da subito per valutare la salute della popolazione nello stato di emergenza. È opportuno disporre di informazioni rapide sul ricorso alle cure della popolazione generale, fin dall’inizio della epidemia, e sulla evoluzione dello stato di salute. Cruciale è la disponibilità di dati sulla mortalità giornaliera che provengono dai comuni, specie nelle aree più colpite. Questo è un compito immediato per i servizi di epidemiologia regionali, con una regia nazionale. Abbiamo l’esperienza consolidata del sistema di sorveglianza delle ondate di calore che funziona e può essere preso come esempio. Vi è l’esperienza di chi si è cimentato nel controllo epidemiologico per eventi straordinari, come ad esempio l’organizzazione delle olimpiadi invernali in Piemonte, dove era necessario disporre di linee di base e di soglie di allarme, e in occasione della pandemia influenzale del 2009. Ricordiamo che la batteria di sistemi integrati di sorveglianza epidemiologica messa in piedi per la pandemia del 2009 includeva la sorveglianza attiva dei casi importati e autoctoni, l’indagine epidemiologica dei casi confermati e dei contatti stretti, la sorveglianza dei quadri clinici, la sorveglianza dei casi gravi e dei decessi, il monitoraggio degli accessi settimanali ai Pronto Soccorsi, il monitoraggio di uso di farmaci anti-influenzali.
3. Nella situazione italiana la diffusione dell’infezione è per fortuna ancora disomogenea tra le regioni e le risposte vanno articolate in base alle caratteristiche locali. Nelle regioni in cui la trasmissione è ancora contenuta devono essere rafforzate le indagini epidemiologiche per la ricerca dei contatti e il loro immediato isolamento.  Ovviamente, un aspetto importante che limita le attività della sanità pubblica è la ridotta numerosità del personale dedicato. Tale attività, tuttavia, se svolta in modo coordinato,  può contribuire in modo importante a ridurre la circolazione virale ed è stata la chiave di volta del contenimento nella Corea del Sud. Anche dopo il periodo di “soppressione” della circolazione sarà essenziale mantenere a regime le attività di registrazione dei casi, individuazione precoce di tutti i contatti, isolamento rigido dei casi e dei rispettivi contatti per evitare un secondo picco. Bisogna da subito studiare le tecnologie migliori, se non per l’attuale espansione dell’epidemia al Sud (siamo probabilmente in ritardo) almeno per prevenire una seconda ondata. Anche nella esperienza cinese tale attività è stata rigidamente pianificata, con il contact tracing entro le 24 ore, e la sua applicazione rapida ha garantito il successo nella soppressione della epidemia ed è oggi la misura più rilevante per evitare la sua riemersione. In Italia, le attività di contact tracing, nella maggior parte dei casi, sono state lasciate alla iniziativa e alle forze dei singoli dipartimenti di prevenzione senza un reale coordinamento nazionale, né la possibilità di verificare quanto fatto e valutarne punti di forza e di criticità. È ovvio che quando il numero di casi aumenta molto, tali attività sono sempre più difficili fino a diventare impossibili, ma esse sono fondamentali per il controllo nelle fasi precoci (focolai). Nelle reti di controllo epidemiologico vi sono gli strumenti per sostenere tale attività in modo coordinato e adeguatamente informatizzato.
4. I dati raccolti sul campo vanno tempestivamente analizzati perché diventino informazioni. Nella esperienza cinese, la indagine dei cluster degli infetti è stata fondamentale per individuare cosa sfugge nella catena di controllo. Il cluster può essere di natura familiare, lavorativo, sociale legato ad un evento, o a particolari attività professionali. La documentazione ordinata e pubblica dei risultati della indagine di cluster (specie i più recenti) è il modo più efficace per applicare il detto “sbagliando si impara”, perché ci informa sui punti critici della circolazione dell’infezione e diventa un facile strumento di comunicazione per la popolazione. I dipartimenti di prevenzione del SSN, accanto alle attività di contact tracing, devono essere i protagonisti di un forte impegno in questa attività e devono essere sostenuti nella lettura dei dati. I risultati di tali valutazioni vanno immediatamente diffusi e rappresentano un contributo valido, oltre che a fermare l’epidemia, anche dal punto di vista scientifico.
5. Molto si è discusso in questi ultimi giorni sul ruolo dei tamponi e sulla necessità di estendere gli accertamenti a tutta la popolazione. Ferma restando l’opportunità di condurre indagini periodiche di prevalenza di infezione nella popolazione (anche per fornire informazioni preziose ai modelli previsionali, vedi sotto), è prioritario che l’identificazione di infezione, attualmente riservata ai casi sintomatici, sia estesa immediatamente ai gruppi a rischio (sanitari, personale del clero impegnato per problemi epidemici, forze dell’ordine e dell’esercito, addetti alla distribuzione alimentare e al trasporto dei beni indispensabili); in prima istanza il personale sanitario coinvolto in attività assistenziali che già sta pagando un tributo elevato in termini di infezioni. Il numero di casi tra il personale sanitario è infatti molto preoccupante. La particolare trasmissione in ambito nosocomiale va monitorata e indagata per identificare i punti critici.  Il controllo periodico di questo personale è obbligatorio per fermare il propagarsi della infezione.
6. Un punto importante riguarda la capacità dell’epidemiologia di predire l’andamento della epidemia e dei bisogni assistenziali attraverso modelli matematici. Abbiamo visto moltiplicarsi in questi giorni i risultati di molti modelli previsionali grazie al concorso di svariate competenze e discipline e abbiamo anche apprezzato le incertezze che li sottendono. Dobbiamo rafforzare la capacità del sistema sanitario di prevedere l’andamento della epidemia, dei bisogni assistenziali e di tanti altri parametri importanti per la gestione ed il controllo nei prossimi mesi. Come il rapporto dell’Imperial College² suggerisce, dobbiamo considerare l‘epidemia nella sua lunga durata ed essere in grado di proporre scelte per una valutazione di tipo etico, sociale, economico e sanitario. Inclusi gli aspetti di perdita di salute che graveranno su categorie e gruppi svantaggiati sul piano economico e culturale, a causa della crisi economica indotta dall’epidemia. Si tratta di avvantaggiarsi delle diverse discipline necessarie (sociologiche, economiche, computazionali, ecc.) attraverso un’integrazione epidemiologica. Abbiamo bisogno di informazioni continue sull’andamento epidemico, sulla stratificazione della popolazione a rischio (e la composizione sociale), sulla disponibilità delle strutture assistenziali, e sull’ incertezza relativa a tutti i parametri che entrano in gioco.
7. È anche necessario modificare il sistema della comunicazione dell’epidemiologia del contagio. L'incertezza che sempre caratterizza le conoscenze non deve essere negata, ma riconosciuta, e tutte le decisioni prese in condizioni di incertezza devono essere argomentate e spiegate, solo in questo modo si crea la consapevolezza  di tutti i soggetti chiamati ad agire, come recentemente sottolineato da Mariachiara Tallacchini su questa rivista.⁴ 
8. Infine, l’ultima (ma forse la prima) necessità. La risposta alla epidemia non si giova di una gestione frammentaria di venti regioni che non dialogano, non si scambiano in modo strutturato le esperienze, e non condividono strumenti, metodi, successi ed insuccessi. Il programma di formazione in epidemiologia applicata, coordinato per molti anni dall’ISS, era fondamentale per parlare tutti lo stesso linguaggio. Ridiamo forza e ruolo al SSN, non solo nelle attività di diagnosi e terapia ma anche e soprattutto nella sua capacità di coordinamento degli interventi di sanità pubblica. Ricostruiamo e trasformiamo le reti esistenti in punti di raccolta, analisi e interpretazione dei dati per fronteggiare l’epidemia sotto un coordinamento di riconosciuta autorevolezza.  Le Regioni e PA, il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore di Sanità non possono cedere il passo e perdere la disponibilità e la competenza della epidemiologia italiana. 

In sintesi, questa epidemia impone al servizio sanitario e alla epidemiologia in Italia un forte impegno nella capacità di misurare, analizzare, valutare, predire e riflettere criticamente; non solo nella emergenza di questi giorni ma anche nella successiva fase post-emergenza. 

22 Marzo 2020

Bibliografia

1. Ioannidis J. A fiasco in the making? As the coronavirus pandemic takes hold, we are making decisions without reliable data. https://www.statnews.com/2020/03/17/a-fiasco-in-the-making-as-the-coronavirus-pandemic-takes-hold-we-are-making-decisions-without-reliable-data/
2. Ferguson NM, Laydon D, Nedjati-Gilani G, et al. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. London: Imperial College COVID-19 Response Team, March 16, 2020 (https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf).
3. Li R, Pei S, Chen B, Song Y, Zhang T, Yang W, Shaman J. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus  (SARS-CoV2). Science. 2020 Mar 16. pii: eabb3221.
4. Tallacchini M. "Preparedness" e coinvolgimento dei cittadini ai tempi dell’emergenza. Per un diritto collaborativo alla salute. Epidemiol Prev 2020; 44(2): pubblicazione in advance www.epiprev.it.