Alessandro Liberati: un ricordo personale
Ho conosciuto Alessandro a metà degli anni Ottanta, quando, dopo un’attività di pratica clinica di circa quattro anni e un’esperienza come data manager presso l’Istituto Mario Negri, aveva vinto una borsa di studio per lavorare al Dipartimento di epidemiologia della Harvard School of Public Health. Mentre era lì, ha sviluppato due linee di interesse che ha poi perseguito per il resto della sua vita e che è stato per me un piacere condividere con lui – la sintesi delle prove di evidenza disponibili (revisioni sistematiche e metanalisi) e l’importanza di considerare il punto di vista dei pazienti.
Lavorando con Tom Chalmers, Alessandro divenne uno dei pionieri della sintesi delle evidenze, in particolare analizzando i risultati degli studi clinici controllati sul trattamento precoce del tumore al seno (Himel et al. 1986), e valutando gli effetti della profilassi antibiotica nei pazienti in terapia intensiva (Selective Decontamination of the Digestive Tract Trialists Collaborative Group, 2003). Quando nell’ottobre del 1992 il British Medical Journal annunciò il lancio di un’iniziativa per sviluppare a livello internazionale l’attività di produrre revisioni sistematiche della letteratura scientifica nei diversi ambiti dell'assistenza sanitaria, non fu una sorpresa per me che Alessandro suggerisse di incontrarci per discutere su come egli e i suoi colleghi italiani potessero contribuire allo sforzo internazionale che era necessario.
Nell’ottobre del 1993, Alessandro fu una delle circa 90 persone che fondarono la Collaborazione Cochrane, e il 28 giugno del 1994, con il supporto dell’Istituto Mario Negri, nasceva il Centro Cochrane italiano.
Fui particolarmente soddisfatto di questo sviluppo poiché rappresentava la prima sfida all’ 'imperialismo anglofono' all'interno della nascente collaborazione. Il rapido rispetto internazionale guadagnato da Alessandro e dai suoi colleghi nell’attività di sintesi delle evidenze è testimoniato dal fatto che fu commissionato loro il compito di sintetizzare le evidenze disponibili per la produzione della prima linea guida nazionale inglese sul cancro (Liberati et al. 1996). L’alta qualità del lavoro svolto ha permesso così di impostare lo sviluppo delle linee guida cliniche da parte del National Institute of Clinical Excellence.
Il secondo dei due temi di interesse che emersero durante il soggiorno di Alessandro ad Harvard, è legato al rispetto che egli ha sempre dimostrato su quanto i ricercatori e i clinici possano imparare se tengono conto del punto di vista dei pazienti. Lavorando con Barbara McNeil e altri, egli studiò le preferenze terapeutiche dei clinici che trattavano donne con tumore al seno (Liberati et al. 1987), e dimostrò che il più importante predittore del tipo di intervento chirurgico preferito era l’attitudine individuale del clinico a coinvolgere il paziente nel prendere le decisioni relative alla sua malattia (Mosconi et al. 1991). In un editoriale pubblicato sul British Medical Journal nel 1997, Alessandro scrisse che «la sfida ora per i medici… è sviluppare un’alleanza con i pazienti per progredire verso una migliore identificazione delle incertezze e delle debolezze della medicina e per l’individuazione degli errori sistematici che vengono operati nel processo di identificazione delle priorità della ricerca scientifica» (Liberati 1997). Dolorosamente questo appello coincise con la diagnosi della condizione che poi lo ha ucciso. Alcuni anni dopo egli ha scritto sulla sua esperienza di malattia, deplorando il fatto che i risultati di rilevanti ricerche completate negli anni precedenti, non fossero ancora disponibili e, quindi, non fosse possibile utilizzarle per effettuare scelte terapeutiche (Liberati 2004).
Negli anni seguenti questo uomo gentile divenne sempre più frustrato dal fatto che l’interesse dei pazienti e della comunità non rappresentasse il motore principale dell'agenda della ricerca medica (Liberati 2010). Nella sua ultima pubblicazione – scrivendo come ricercatore, paziente e come persona che ha la responsabilità di distribuire fondi per la ricerca – Alessandro ha considerato la mancata corrispondenza tra ciò che i ricercatori fanno e ciò di cui i pazienti hanno bisogno.
Egli concludeva che vi è bisogno di una nuova strategia di governance della ricerca, che riunisca tutti i soggetti interessati, parta da un’analisi della ricerca esistente e in corso e sia indipendente da interessi di parte, allo scopo di riallineare la ricerca commerciale e accademica a una orientata alle esigenze del paziente (Liberati 2011). Possiamo onorare la memoria di Alessandro collaborando al conseguimento di questo importante obiettivo.
Alessandro Liberati: a personal appreciation
With the death of Alessandro Liberati on the first day of 2012 the world lost one of the greatest health services researchers of his and the previous generation; and hundreds of us lost one of our best friends and colleagues.
I first came to know of Alessandro in the mid-1980s. After practising as a clinician for four years and then working as a data manager at the Istituto Mario Negri, Alessandro had been awarded a scholarship to work at the department of epidemiology at the Harvard School of Public Health. While there he developed two interests that he pursued for the rest of his life, and which it has been my pleasure to share with him – evidence synthesis (systematic reviews and meta-analysis), and the importance of taking account of the views of patients.
Working with Tom Chalmers, Alessandro became one of the pioneers of evidence synthesis, specifically, analysing controlled trials of treatments for early breast cancer (Himel et al. 1986), and assessing the effects antibiotic prophylaxis in patients in intensive care (Selective Decontamination of the Digestive Tract Trialists Collaborative Group (2003). When plans for developing information synthesis on an international scale were announced in the British Medical Journal in October 1992 (Chalmers et al. 1992), it was no surprise that Alessandro suggested that he and I should meet to discuss how he and his colleagues in Italy could contribute to the international effort that was needed.
In October of 1993, Alessandro was one of about 90 people who founded the Cochrane Collaboration, and on 28 June 1994, with support from the Istituto Mario Negri, il Centro Cochrane Italiano was born. I was specially pleased by this development because it was the first challenge to ‘anglophone imperialism’ within the evolving Collaboration. The early international respect earned by Alessandro and his colleagues in evidence synthesis was reflected in the fact that they were commissioned to assemble an evidence base to inform the first national cancer guidance in England (Liberati et al. 1996). This set a high standard for future work on the development of clinical guidance by the National Institute of Clinical Excellence.
The second of the two themes of interest that emerged during Alessandro’s time at Harvard was his respect for what researchers and medical professionals can learn by taking account of the views of patients. Working with Barbara McNeil and others, he surveyed therapeutic preferences among clinicians treating women with breast cancer (Liberati et al. 1987), and showed that the most important predictor of surgical preferences was an individual physician's attitude towards patient involvement in decision making. Patients views became a major research interest (Mosconi et al. 1991). In an editorial published in the British Medical Journal in 1997, Alessandro wrote that “the challenge is now for the medical profession…to develop alliances with consumers to move forward to a wider recognition of the uncertainty and weaknesses of medicine and the biases in the processes of setting research priorities” (Liberati 1997). Poignantly, publication of that ‘clarion call’ coincided with the diagnosis of the condition that was eventually to kill him. Some years later, he wrote about his experience of this illness, deploring the fact that the results of relevant research completed years previously were still not available to inform his treatment choices (Liberati 2004).
Over subsequent years, this gentle man became increasingly frustrated by the way that the best interests of patients and the public were not the principal drivers of the medical research agenda (Liberati 2010). In his last publication - writing as a researcher, patient, and someone who had responsibility for disbursing funds for research - Alessandro considered the mismatch between what clinical researchers do and what patients need. He concluded that a new research governance strategy is required, bringing together all the stakeholders, and starting from an analysis of existing and ongoing research, produced independently of vested interests, and then realigning patient-orientated and commercial and academic research (Liberati 2011). We can honour Alessandro’s memory by collaborating to achieve that important objective.
References
- Chalmers I, Dickersin K, Chalmers TC. Getting to grips with Archie Cochrane's agenda: a register of all randomized controlled trials. BMJ, 1992;305:786-788.
- Himel HN, Liberati A, Gelber RD, Chalmers TC. Adjuvant chemotherapy for breast cancer: A pooled estimate based on results from published randomized control trials. JAMA 1986;256:1148-1159.
- Liberati A. Consumer participation in research and health care. BMJ 1997;315:499.
- Liberati A. An unfinished trip through uncertainties. BMJ 2004;328:531.
- Liberati A. So many questions, so few answers. Interview with Alessandro Liberati. Bulletin of the World Health Organisation 2010;88:568-569.
- Liberati A. Need to realign patient-orientated and commercial and academic research. Lancet 2011;378:1777-1778.
- Liberati A, Patterson WB, Biener L, McNeil BJ. Determinants of physicians' preferences for alternative treatments in women with early breast cancer. Tumori 1987;73:601-609.
- Liberati A, Grilli R, Confalonieri C et al. Management of primary breast cancer. Effective Healthcare Bulletin 2(6) 2006. http://www.york.ac.uk/inst/crd/EHC/ehc26.pdf
- Mosconi P, Meyerowitz BE, Liberati MC, Liberati A. Disclosure of breast cancer diagnosis: patient and physician reports. Annals of Oncology 1991;2:273-280.
- Selective Decontamination of the Digestive Tract Trialists Collaborative Group. Meta-analysis of randomized control trials of selective decontamination of the digestive tract. BMJ 2003;307:525-532.