L'effetto della pandemia sulla mortalità per causa

In questo post, che segue quello precedentemente pubblicato su questo stesso blog, si vuole in particolare ragionare attorno ad alcune problematiche legate alla misura degli effetti della pandemia da Sars-CoV-2 sulla mortalità per causa. Per farlo si sono utilizzati due percorsi e due tipologie di dati: da una parte i dati di mortalità per patologia riferiti al 2020 e dall’altra i dati giornalieri della mortalità totale e della mortalità per Covid-19 fino al maggio 2023.

La mortalità per patologia al 2020, durante la pandemia da Covid-19

Con un interessante report pubblicato alla fine di maggio (“Cause di morte in Italia. Anno 2020. 26 maggio 2023”) Istat ci fa sapere il profilo di mortalità per patologia che ha caratterizzato i decessi del 2020, e confrontando questo profilo con i decessi del quinquennio precedente (2015-2019) ci propone una serie di considerazioni su quali sono le patologie che sono state maggiormente influenzate dalla presenza del virus Sars-CoV-2 nel primo anno di pandemia.

Per identificare queste variazioni Istat ha utilizzato due distinti percorsi: da una parte ha confrontato i decessi del 2020 (per una data patologia) con i decessi medi del periodo 2015-2019 (per la stessa patologia), dall’altra ha confrontato i tassi standardizzati per età del 2020 con la media dei tassi standardizzati del quinquennio 2015-2019 [la popolazione utilizzata come standard è quella europea proposta da Eurostat (Revisione 2012)]. Nel primo caso ha espresso il risultato (eccesso o difetto che sia) in termini di numero di decessi, nel secondo caso ha espresso il risultato invece in termini di variazione percentuale del tasso standardizzato.

Il rapporto dice anche che “I dati utilizzati per le analisi delle cause di morte (causa iniziale) sono disponibili sul sito web dell’Istituto Nazionale di Statistica al link http://dati.istat.it, Tema «Salute e sanità», voce «Cause di morte»”: informazione troppo appetibile per non provare a dare una occhiata, anche se ferragostana, e da questa occhiata sono nate le considerazioni che seguono, tutte formulate a partire dalla elaborazione di quanto contenuto appunto nella base dati «I.STAT» (non è un errore di scrittura, è il nome della banca dati), dalla quale sono stati scaricati i decessi (numero, tasso grezzo, tasso standardizzato) per tutte le patologie (circa 100) della European Short List, per la popolazione residente in Italia, suddivisa per sesso, per tutti gli anni dal 2003 al 2020.

Non è necessaria una particolare competenza per comprendere che in questa operazione di confronto (quanti decessi per una determinata patologia nel 2020 possono essere attribuibili alla pandemia) il punto critico è la scelta del riferimento, cioè stabilire quanta mortalità ci sarebbe stata nel 2020 se non ci fosse stato il virus Sars-CoV-2. Ora, al di là della scelta del periodo 2015-2019 come finestra temporale di paragone, su cui si tornerà più avanti, e che per il momento (ma solo per il momento) prendiamo come adeguata, proviamo a ripercorrere le due strade utilizzate da Istat.

Primo percorso: differenza tra il numero di decessi per la patologia x osservati nel 2020 e la media dei decessi osservati per la stessa patologia nel periodo 2015-2019. La validità di questo confronto si basa sull’assunto che la struttura (per età) della popolazione tra il 2015 ed il 2020 non è cambiata.È così? La figura 1 mostra la distribuzione percentuale per età della popolazione italiana al 1 gennaio del 2015 e del 2020: si osserva uno spostamento a destra della distribuzione del 2020 rispetto a quella del 2015. In altre parole: la popolazione del 2020 è più anziana di quella del 2015, e poiché la mortalità cresce per età ne consegue che, anche se la mortalità fosse costante nel periodo, per il solo invecchiamento della popolazione si avrà un numero di decessi nel 2020 superiore a quello degli anni precedenti.

La semplice differenza tra decessi 2020 e media dei decessi 2015-2019 porta così ad un primo problema: una sovrastima dell’effetto del 2020. Un confronto corretto andrebbe fatto non sui decessi ma sui tassi, ed in particolare sui tassi standardizzati per età (oppure, per i più attrezzati statisticamente, facendo ricorso a modelli statistici che prevedano di tenere conto almeno della variabile età). A titolo di esempio la figura 2 mostra l’andamento nel tempo (periodo 2003-2020) del numero di casi (pannello superiore) e dei tassi standardizzati per età (pannello inferiore) di mortalità per il totale dei tumori nei maschi: le linee tratteggiate rappresentano la media dei casi e la media dei tassi standardizzati del periodo 2015-2019. In entrambi gli approcci per questa patologia la direzione della stima è la stessa (diminuzione della mortalità) ma il suo valore quantitativo cambia. Per altre patologie il risultato può essere differente.

Secondo percorso: differenza tra il tasso standardizzato per la patologia x osservato nel 2020 e la media dei tassi standardizzati osservati per la stessa patologia nel periodo 2015-2019. La validità di questo confronto si basa sull’assunto che il tasso standardizzato di mortalità del periodo di riferimento (2015-2019) è rimasto costante. E’ così? La figura 3 mostra la distribuzione nel tempo (periodo 2003-2020) dei tassi standardizzati per età di mortalità per le patologie del sistema circolatorio: le linee tratteggiate rappresentano la media dei tassi standardizzati del periodo 2015-2019 (linea viola) ed il trend degli stessi tassi del periodo 2015-2019 (linea rossa), con proiezione al 2020. Come si può osservare i tassi non sono costanti nel periodo: secondo problema. Con riferimento alla stima della differenza rispetto al 2020, poi, il grafico evidenzia che in un caso (media 2015-2019) si dovrebbe concludere che la mortalità nell’anno pandemico (2020) sarebbe inferiore a quella del periodo precedente, ma se il riferimento diventa la proiezione al 2020 del trend 2015-2019 si dovrebbe concludere al contrario che la mortalità è aumentata.

I due problemi segnalati sono la spia della esistenza di una questione metodologica: gli esempi riportati sono solo la traduzione visiva del problema e non interessa qui esaminare gli aspetti più strettamente statistici che in essi sono contenuti (come fare il modello di stima, quale è la variabilità statistica dei parametri a confronto, …).

L’analisi condotta svela però un ulteriore elemento di discussione che in prima battuta si è volutamente trascurato, e cioè quale debba essere il periodo da considerare come riferimento: perché utilizzare il quinquennio 2015-2019? Si prenda ad esempio la successiva figura 4, dove è rappresentato l’andamento nel tempo, dal 2003 al 2020, dei tassi standardizzati per età di mortalità per le patologie dell’apparato respiratorio: le linee tratteggiate rappresentano la media dei tassi standardizzati del periodo 2015-2019 (linea viola), il trend degli stessi tassi del periodo 2015-2019 (linea verde), il trend dei tassi nel periodo 2003-2019 (linea rossa), con proiezione al 2020. In questo caso il trend 2015-2019 e la media dello stesso periodo praticamente coincidono (e quindi non ci sarebbe il secondo tipo di problema) ma l’andamento in una finestra temporale più ampia evidenzia la presenza di un trend che merita di essere considerato (linea rossa) e la cui proiezione al 2020 produrrebbe un effetto decisamente maggiore.

Conclusione. La disponibilità di dati sui decessi specifici per patologia riferiti all’anno 2020 permette di fare un passo avanti alle valutazioni che hanno riguardato gli effetti della pandemia da virus Sars-CoV-2 sulla mortalità, perché apre uno sguardo più completo ed esteso su tutte le patologie che in qualche modo sono state influenzate dalla presenza del virus, superando da una parte il solo effetto più specifico attribuibile allo stesso (decessi per covid-19) e dall’altra entrando nel dettaglio di singole patologie e non fermandosi, come si è già fatto, alla mortalità totale.

La valutazione della mortalità attribuibile alla pandemia richiede però la definizione di quale sia il valore da prendere come riferimento e verso il quale confrontare il valore osservato nel 2020. I due percorsi proposti da Istat, il primo consistente nella differenza tra casi osservati nel 2020 e media dei casi registrati nel periodo 2015-2019, il secondo consistente invece nella differenza tra tassi standardizzati per età osservati nel 2020 e la media dei tassi registrati nel periodo 2015-2019, sono entrambi non adeguati e non permettono né di stimare il valore quantitativo dell’effetto (differenza) reale e nemmeno di stimare almeno la direzione dello stesso effetto (mortalità in crescita ovvero in diminuzione). La stima dell’effetto (o almeno della sua direzione) richiede per ogni patologia una analisi del suo specifico andamento nel tempo, definendo di volta in volta la larghezza della finestra temporale da considerare come riferimento, ed il modello statistico da utilizzare, più semplice (come la media o il trend dei tassi standardizzati per età) o più complesso (varie tipologie di regressioni con termini anche non lineari).

I decessi giornalieri per, e non per, causa Covid-19 fino a maggio 2023

In questa seconda parte esaminiamo i dati rilasciati da Istat relativi ai decessi giornalieri dagli anni 2011 al maggio 2023 ed i dati dei decessi Covid segnalati dall'Istituto Superiore di Sanità (questi ultimi sono leggermente diversi rispetto ai dati aggregati comunicati dalle Regioni al Ministero), per cercare di capire se anche i decessi che chiamiamo "non per Covid" (cioè con il Covid non come causa iniziale di decesso) siano stati condizionati dall'epidemia.

Tralasciamo qui di considerare le differenze sia nel totale della popolazione sia nelle differenze di strutture per età nei diversi anni e, seppur grossolanamente, consideriamo solo le frequenze assolute. Se sottraiamo ai dati del totale dei decessi i dati dei decessi per Covid abbiamo dall'inizio del 2020 al maggio 2023 il seguente grafico dell'andamento dei decessi per Covid e non per Covid.

Tranne che nelle prime settimane dell'epidemia non sembra che l'andamento dei decessi NON PER Covid risenta dei giorni di maggior circolazione del virus come invece, ovviamente, ne risentono i decessi PER Covid. Ma se presentiamo il grafico diversamente appare invece più chiara l'associazione tra le due quote di decessi durante le maggiori ondate epidemiche.

Esaminando questi tre periodi di ondata epidemica vediamo come vi sia una chiara associazione tra queste due componenti dei decessi.

Alla crescita dei decessi PER Covid inizialmente è maggiore l'aumento dei decessi NON PER Covid e quando i decessi diminuiscono lo fanno quasi contemporaneamente, ma la diminuzione dei decessi NON PER Covid è sempre maggiore, tanto da poter sospettare che vi sia un effetto harvesting, cioè di diminuzione dei decessi dovuta alle precedenti morti anticipate dei soggetti fragili.

Ulteriori informazioni emergono dalla analisi del quadro completo della mortalità a partire dal 2011.

Sarà importante quindi poter approfondire l'analisi delle schede di morte per capire le ragioni dell’andamento dei decessi NON PER Covid rispetto all’andamento dell'epidemia. Possiamo fare alcune ipotesi ovviamente da verificare:

• alcuni decessi NON PER potrebbero, soprattutto nella prima ondata, essere in realtà decessi PER ma che non sono stati riconosciuti tali perché senza valutazione della positività al virus (ad esempio: morti a domicilio);
• alcuni decessi potrebbero essere decessi CON covid in cui la concomitanza dell'infezione ha aggravato la patologia che secondo le regole di codifica è risultata responsabile della morte;
• alcuni decessi potrebbero invece dipendere dalla carenza di misure assistenziali o preventive durante l'epidemia;
• si può ipotizzare infine che vi sia un effetto stagionale che incide contemporaneamente su entrambe le componenti dei decessi.

Negli anni precedenti l’epidemia, come prima mostrato, la mortalità è stata costantemente, seppur leggermente, in diminuzione; ma a causa dell’invecchiamento della popolazione il numero annuo di decessi è tendenzialmente aumentato e molto di più nei tre anni della pandemia. 

Esaminando quindi solo le frequenze assolute [vedi nota 1], e non considerando i totali della popolazione e la sua composizione per età grossolanamente sembra (come indica la figura) che vi sia stato un leggero, ma poco significativo, aumento del numero di decessi NON PER Covid e che quindi l'eccesso accaduto dal 2020 al 2022 sia quasi esclusivamente attribuibile ai decessi PER Covid. Una conclusione analoga, più dettagliata ma riferita solo all’anno 2020, era già stata proposta e discussa nel contributo “Morti in più nel 2020: solo per Covid?” presente in questo stesso blog.

Gli andamenti delle medie mobili settimanali evidenziano poi gli importanti eccessi di decessi, per Covid e forse anche non per Covid, durante le ondate epidemiche della primavera e dell'autunno 2020.

figura 9. Decessi annui non per Covid e per Covid e decessi per giorni di calendario dal 2011 al 2023 

Ulteriori analisi "più approfondite", soprattutto effettuate sulle singole cause di decesso, potranno permettere di quantificare con più precisione se vi sia stato o meno anche un aumento di decessi anche per cause non Covid.

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NOTA 1 - È bene precisare che si è usato il temine mortalità solo per indicare l'intensità della frequenza dei decessi in una popolazione "standard", mentre le frequenze assolute indicano solo la misura quantitativa del numero di eventi. Negli anni dal 2011 al 2019 la mortalità è diminuita mentre il numero di decessi è aumentato soprattutto in virtù dell'invecchiamento della popolazione.