Serve l'epidemiologia per ripartire il fondo sanitario?

Il  riparto tra le Regioni del fondo sanitario

Il Decreto Legislativo 31 marzo 1998, n. 112 all'art. 115, comma 1a stabilisce che, ai sensi dell'articolo 3, comma 1, lettera a), della legge 15 marzo 1997, n. 59 sono conservati allo Stato i seguenti compiti :

• l'adozione, d'intesa con la Conferenza unificata, del piano sanitario nazionale,
• l'adozione dei piani di settore aventi rilievo ed applicazione nazionali,
• nonché il riparto delle relative risorse alle regioni, previa intesa con la Conferenza Stato Regioni.

Il 24 novembre 2025 Le Regioni, riunite oggi in Conferenza straordinaria, hanno approvato all'unanimità il riparto del Fondo sanitario 2025. La dotazione complessiva del Fondo è pari a circa 136 miliardi e mezzo, di cui 130.668.126 sono rappresentati dalla "quota indistinta", la quale è ripartita per il 98,5% sulla base della popolazione residente e della frequenza dei consumi sanitari per età, per lo 0,75% sulla base del tasso di mortalità e per un altro 0,75% sulla base dell'incidenza di povertà, bassa scolarizzazione e disoccupazione. (https://www.regioni.it/comunicato-stampa/2025/11/24/fondo-sanitario-ce-laccordo-tra-le-regioni-sul-riparto-2025-662814/)

La determinazione dei criteri del riparto

Anche se, in ultima analisi, è il Governo che stabilisce come effettuare il riparto, nei fatti si è sempre basato su ipotesi provenienti dalle Regioni. Ma se i lavori preparatori hanno via via fatto delle ipotesi basate su criteri fondati su ragionamenti tecnici, poi di fatto le Regioni li hanno adottati o meno sulla base di valutazioni politiche che hanno permesso un accordo. Infatti, anche se nei diversi anni la formula del riparto è quasi sempre mutata, le differenze incidono marginalmente e le Regioni più influenti le hanno accettate spesso più sulla base dei risultati dell'applicazione dei criteri che sulla validità teorica degli stessi.

Il dibattito su quali criteri adottare è sempre stato limitato ai funzionari regionali coinvolti o a singoli loro consulenti, ovvero all'interno di Agenas, l'agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali. Ritengo che un allargamento del dibattito possa influenzare le scelte future, ovvero possa permettere di evidenziare se i criteri adottati siano o meno opportuni.

Cosa si vuol ottenere con il riparto?

Se si adottasse il criterio della spesa storica, cioè la percentuale di quanto ciascuna Regione aveva speso in precedenza, equivarrebbe a considerare opportuna la stabilità del riparto delle risorse ritenendo quindi giusto quanto ciascuna Regione aveva precedentemente proporzionalmente speso; ma questo ultimamente non è mai avvenuto e non per ragioni teoriche bensì perché ogni Regione pensa che sarebbe giusto avere di più, e allora si innesca il dibattito su quali criteri siano i più giusti. Ma c'è chi invece pensa che il riparto debba garantire il massimo dell'efficienza dell'uso delle risorse, chi invece pensa che si debbano rispettare le quote di contribuzione fiscale dei cittadini delle Regioni, chi richiama la necessità di riallineare Regioni in difficoltà, chi soprattutto pensa che i criteri debbano rispettare principi di equità della salute dei cittadini.

Criterio base: il numero di residenti

Il criterio base, per lo più indiscusso, è l'ammontare della popolazione residente in ciascuna Regione. Se la quota indistinta da ripartire è come nel 2025 di 130.668.126 migliaia di €uro e i cittadini residenti 58.943.464, per ogni cittadino in media spetterebbero 2.216,83 €. Quindi non può avere ovviamente la stessa assegnazione la Valle d'Aosta con 122.532 abitanti come Lombardia con 10.033.918 abitanti. Ma anche su un criterio così apparentemente neutrale, si deve determinare quale sia la statistica corretta relativa al numero di abitanti. Una variazione minima dell'1% nel determinare gli abitanti della Lombardia porterebbe a una variazione di assegnazione in più o in meno di 222.434.904 €, e quindi qual è il numero di abitanti da adottare dato che l'Istat lo dà in continuo cambiamento, seppur minimo? C'è poi chi si chiede se non debbano considerarsi anche i non residenti, come i migranti irregolari, che comunque assorbono anch'essi risorse della sanità.

Si deve considerare il contributo di ciascuna Regione al fondo nazionale?

Il Fondo sanitario è parte delle risorse dello Stato e a queste contribuiscono diversamente le varie Regioni. Se le risorse non fossero conferite nel bilancio statale ma rimanessero nei bilanci regionali, la Lombardia, per esempio, avrebbe una disponibilità pro capite per la sanità ben maggiore della Regione Calabria. Questa è una questione dibattuta nell'ambito della cosiddetta autonomia differenziata e c'è chi ipotizza che le Regioni più ricche debbano poter disporre di una quota maggiore rispetto al fondo ottenuto con criteri perequativi. E c'è chi giustifica questa ipotesi con il fatto che i costi di produzione sono maggiori appunto nella Regioni più ricche.

E si deve considerare l'efficienza e le capacità di assistenza?

Se volessimo massimizzare l'efficienza globale del sistema e ottenere il massimo dei risultati potremmo pensare, come alcuni hanno proposto, di dare parte del fondo in funzione dell'efficienza dimostrata dalla Regione. Se per ottenere gli stessi risultati una Regione spende molto più di un'altra per questioni di scarsa efficienza, è giusto dare ad entrambe la stessa quota pro capite? Non sarebbe una perdita di efficienza globale? o viceversa per questione di equità verso la popolazione non si dovrebbe dare di più a chi è inefficiente per garantire uguali livelli di servizi erogati?

Bisogno o domanda? E quali fattori per determinarli?

Ma non tutte le popolazioni regionali hanno uguali bisogni o domande di salute, e come determinarli? Nelle formule di riparto adottate si considera solitamente la composizione per età della popolazione e a ciascuna età vengono attribuiti i consumi medi nazionali dei livelli di assistenza, in particolare i consumi dell'assistenza specialistica e di quella ospedaliera. Ma questi consumi per età corrispondono ai bisogni o alle domande? E questi dipendono solo dalle età o da altri fattori che possono differire da Regione a Regione?

Ad esempio, il numero di TAC o di RM o di PET per una determinata classe di età dipende solo dal bisogno ovvero anche dalla domanda? E il rapporto tra bisogno e domanda da cosa dipende? Non è influenzato dal personale sanitario, dalla presenza di offerta privata e da consuetudini culturali che incidono sui bisogni percepiti rispetto ai bisogni reali?

Ma soprattutto i bisogni reali sono uguali in tutte le popolazioni? Al Nord o al Sud, in montagna o al mare, in città o in campagna, per i più o meno benestanti, e di queste diversità si deve tenerne conto o ignorarle? Ed è qui che l'epidemiologo dovrebbe intervenire!

Come determinare le differenze di bisogno?

Nel riparto del 2025, come si è prima detto, si sono considerate le diversità dei tassi di mortalità e dell'incidenza di povertà, bassa scolarizzazione e disoccupazione. Qui il problema è se sia opportuno considerare i rischi o i danni, e in questo caso i rischi considerati sono rischi di deprivazione e i danni sono danni di mortalità. 

Paradossalmente, se l'unico criterio fosse il numero di deceduti, per ciascuno dei 608.575 morti nel 2025, secondo la stima provvisoria Istat, verrebbero assegnati 214.712 €. Ma questo premierebbe ahimè chi ha la popolazione più giovane, e questo potrebbe essere corretto, ma anche chi ha fatto meno prevenzione ed assistenza; cinicamente converrebbe lasciar morire più persone. La mortalità è sì un proxy del bisogno, ma è innanzitutto un indicatore di danno! 

Si dovrebbero elaborare degli indicatori di bisogno che non dipendano dall'attività sanitaria, ma solo ne misurino l'intensità dell'intervento.

La deprivazione invece sicuramente è un moltiplicatore di bisogni e non dipende dalla sanità, bensì dalla società, e quindi è corretto che la società si faccia carico dei maggiori bisogni di assistenza sanitaria.

Il contributo dell'epidemiologia

L'epidemiologia, quindi, avrebbe un ruolo molto importante nel contribuire a determinare la formula del riparto del fondo sanitario. Dovrebbe cercare di caratterizzare la popolazione per i bisogni non dipendenti da carenze di prevenzione o da carenze assistenziali e questo sarebbe un contributo difficilmente contestabile da chi, inevitabilmente, tende ad aver come criterio il miglior riparto a favore della propria Regione. Ma il nostro sistema sanitario favorisce lo sviluppo dell'epidemiologia affinché riesca a fornire questo contributo?