Prevenire o medicalizzare?

Intervista  di Silvia Candela a Marco Geddes da Filicaia

^{Marco Geddes da Filicaia è stato direttore sanitario del Presidio Ospedaliero Firenze centro dell’Azienda sanitaria di Firenze  e dell’Istituto Nazionale Tumori di Genova; vice presidente del Consiglio Superiore di Sanità, assessore alla Sanità e servizi sociali del Comune di Firenze}

Prevenire o medicalizzare? È il titolo di un intervento di Marco Geddes da Filicaia*. Argomento attuale, in un’Italia sempre più anziana, con speranza di vita alla nascita in pressoché costante incremento (81,7 per i M, 85,7 per le F nel 2025, secondo i dati Istat), ma con speranza di vita in buona salute stazionaria o in calo (58,1 nel 2024). Quindi con forte consumo di farmaci, terapeutici o preventivi, e di esami diagnostici.

La domanda del titolo si riferisce infatti alla prevenzione farmacologica o diagnostica, quella passibile di eccessi, storture, inappropriatezze. La prevenzione primaria (o primordiale), quella basata sulla promozione di stili di vita sani, di ambiente di vita e di lavoro sani e sicuri: bè no, quella non è in discussione sul piano teoricon e anche per il nostro Servizio Sanitario non sembra oggi prioritaria. 

L’aspetto più stimolante nell’intervento di Geddes è la sottolineatura di come l'eventuale inappropriatezza dell’intervento farmacologico o diagnostico preventivo non solo possa rappresentare rischi per la salute individuale, ma comporti dei costi per il Servizio sanitario che contribuiscono consistentemente alla sua attuale crisi. Quando si parla di prevenzione si è portati a pensare che tutte le proposte siano utili, buone, appropriate. E che valga la pena spendere oggi per spendere meno domani. Ma non è sempre così.

Per quanto riguarda la prevenzione farmacologica, di cui Geddes riconosce gli indubbi meriti nella riduzione dell’incidenza di gravi patologie, l’Autore osserva che il soggetto per il quale l’ampio uso di farmaci a scopo preventivo produce esclusivamente benefici è l’industria farmaceutica, i cui clienti affezionati, nei loro tanti anni in “non” buona salute, faranno uso di farmaci ben rodati favorendo il business dei produttori, verosimilmente meno motivati a impegnarsi nella ricerca di nuovi farmaci.  

Ma il tema, sostiene Geddes, si fa ancora più complesso quando ci si riferisce a soggetti senza sintomi che decidono individualmente, o su offerta del Sistema sanitario, di prevenire eventuali patologie entrando in un percorso diagnostico.  Qui il problema della possibile sovradiagnosi, a cui segue un incremento di accertamenti e di trattamenti, si accompagna a rilevanti costi per il sistema sanitario, con conseguenze sul suo funzionamento. 

Geddes conclude affermando che

La medicalizzazione della vita sana diventa così non solo un rischio collaterale, ma talvolta un obiettivo implicito. Questo orientamento può favorire equivoci sulla prevenzione, alimentandoli anche per ragioni di interesse economico. 

Quindi: come prevenire senza medicalizzare?

Approfondiamo il tema, rilevante sul piano sanitario ed economico, ponendo un paio di domande.

D: La prevenzione farmacologica è considerata da medici e pazienti un utile strumento per scongiurare gravi patologie e, come tale, è estremamente diffusa (antiipertensivi, statine tra i farmaci più gettonati). Ci puoi fare qualche esempio di prevenzione farmacologica che configura una falsa prevenzione? 

R: Vi sono tre tipi di approcci che configurano, a mio parere, una falsa o inadeguata prevenzione:

Il primo è la prescrizione di farmaci, quali ad esempio statine o antiipertensivi, a soggetti con valori intorno alla soglia considerata normale semplicemente per prevenire il rischio che pressione o colesterolo crescano ulteriormente. Si tratta di un approccio chiaramente inappropriato.

Il secondo tipo è quello di un trattamento farmacologico non accompagnato da adeguate indicazioni e individuazione di “percorsi” comportamentali. Attività fisica, approcci di riduzione del fumo, dell’alcol. In poche parole è scorretto affidare la prevenzione solo alla medicalizzazione, anche se è una modalità certo più semplice anche per il medico, che si limita a una prescrizione. 

Vi è infine la “esplosione” di un mercato fatto di integratori alimentari, vitamina D, prodotti che presentati contestualmente preventivi per colesterolo, trigliceridi e iperglicemia richiamando alla memoria le parole del “medico” Dulcamara, nell’Elisir d’Amore di Donizzetti (“Comprate il mio specifico, per poco io ve lo dò”).   Questa categoria di prodotti, si può osservare, sono per lo più, ma non tutti, collocati nell’ambito alimentare e non sono rilevanti per la sostenibilità del Servizio sanitario. Tuttavia, come sostiene Silvio Garattini “la maggior parte degli integratori alimentari sono inutili o superflui per la popolazione sana, rappresentando spesso un business piuttosto che una necessità sanitaria” e noi medici abbiamo il dovere di dare corrette informazioni, anche in tema di prevenzione. 

D: Per quanto concerne gli screening organizzati, quelli cioè proposti dal Servizio Sanitario, si ritiene che il rapporto costi-benefici sia stato accuratamente valutato e sia costantemente monitorato. Ma ci sono aspetti organizzativi che limitano l’efficacia dello screening e ne aumentano i costi per la popolazione?

R: Il Servizio sanitario propone, a livello nazionale, tre tipologie di screening oncologici: per mammella, utero e colon retto. I LEA per mammella e colon retto sono stati modificati, cioè ampliati per fasce di età, dall’ultima Finanziaria portandoli a 45-74 per al mammella ed a 50-74 anni per colon retto.

In realtà i programmi di screening  sono differenti da Regione a Regione. Per il tumore al seno sei diversi approcci per tempi di intervallo e fascia di età, con differenze anche all’interno della stessa Regione.  Oltre all’aspetto normativo, vi è poi, come giustamente rilevi, quello organizzativo.

Ad esempio per la mammografia un ampliamento della offerta appare appropriato là dove, fra i 50 e i 69 anni, si è raggiunta una adeguata copertura, come per esempio in Veneto (75,9%), Emilia-Romagna (73,9%), Toscana (67,4%). Meno comprensibili appaio invece le iniziative di ampliamento, già in atto, del Lazio e delle Marche con una copertura nella fascia di età maggiormente a rischio: rispettivamente del 43,6% e del 46,2% o in Campania con una adesione allo screening del 33,5% e in Calabria dove l’adesione si ferma al 22,1%!

Inoltre tutte le regioni del Sud Italia sono al di sotto della media nazionale (53,8%), ma presentano i livelli più elevati di esami mammografici al di fuori dello screening del SSN (accertamenti “spontanei”), non raggiungendo tuttavia, in queste regioni, la complessiva (screening + autopresentazione) media nazionale. L’accesso alla mammografia, al di fuori dello screening organizzato, ha tuttavia una caratteristica che si chiama “disuguaglianza”, come si evidenzia in base ai livelli di istruzione e alla cittadinanza. Infatti alla mammografia, al di fuori dello screening organizzato, ricorrono infatti (in Calabria) il 30% delle laureate a fronte dell’11% di donne con nessuna istruzione o istruzione elementare; ancora più rilevanti le differenze in termini di nazionalità: 21% di italiane o provenienti da Paesi a sviluppo avanzato contro il 9% di straniere provenienti da Paesi a forte pressione migratoria.

Tali diseguaglianze, non sussistono all’interno del programma di screening del Servizio sanitario nazionale. Pertanto la priorità è rappresentata da un'adeguata organizzazione dell’attività e dei successivi percorsi

Consentimi una riflessione su una nuova iniziativa: la Regione Lombardia ha deciso di effettuare l’esame del PSA della popolazione maschile dai 50 ai 69 anni. Si tratta di una intervento rilevante che interesserebbe il 17% della popolazione italiana di tale fascia di età. 

A tale decisione sono addivenuti dopo alcuni pregevoli studi sull'attuale appropriatezza  del test del PSA (attività opportunistica) e sulla gestione del follow up. L’obiettivo, condivisibile,  dello screening organizzato di popolazione e del successive percorso sarebbe quello di ridurre tale attività opportunistica e i successivi percorsi inappropiati. Resta tuttavia da valutare – cioè da dimostrare – come lo screening organizzato su tale fascia di  popolazione, che peraltro rappresenta, in base ai citati studi, solo il 55% di chi si sottopone al test opportunistico – sia adeguato ad abbattere (e non alimentare imitativamente) il test al di fuori della fascia di età. 

Peraltro un'offerta di accertamenti, spesso comprensivi del PSA, nell’ambito delle Assicurazioni, del Welfare aziendale, o di strutture private che promuovono perfino, una “carta prepagata” quale donativo, risulta difficilmente orientabile senza una capacità di monitoraggio, pianificazione , accordi specifici che orientino in modo adeguato anche tale “mercato”.