Per il nuovo Piano Nazionale di Prevenzione ricomincio da tre?

È scaduto il Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) 2020-25 e sembra che sia in dirittura di arrivo il nuovo piano di durata quinquennale (2026-2031). L’utilizzo della dubitativa è dovuto alla mancanza di informazioni pubbliche sulla nuova stesura e organizzazione, che saranno concordate tra il Ministero della Salute e le Regioni e Province Autonome in merito agli adempimenti da realizzare per migliorare la salute degli italiani. Per raggiungere obiettivi così ambizioni forse sarebbe opportuno ampliare la conoscenza e la partecipazione della maggior parte della popolazione, oltre che i tecnici di area e le società scientifiche. La leva formale per l’impegno a cooperare al raggiungimento degli obiettivi del PNP è l’accesso per le Regioni e PA ad una quota del Fondo Sanitario Nazionale che viene vincolata all’esito di valutazione dei singoli piani regionali (PRP).  

Nell’attesa di conoscere il nuovo PNP concordato tra Stato e Regioni e PA è lecito aspettarsi che la nuova programmazione, dopo diverse edizioni pluriennali di PNP, parta dalla disamina di cosa ha funzionato e cosa no e quali azioni messe in campo possono essere annoverate tra le attività di prevenzione basate su evidenze, e diventare patrimonio comune. Insomma, non ricominciamo da zero, ma da quanto?

Come sempre il PNP è un piano “alto” ossia identifica e descrive per grandi linee i macro obiettivi di salute da perseguire, come la riduzione delle malattie cronico-degenerative, gli incidenti, ecc. La prevenzione è focalizzata soprattutto sulla rimozione dei fattori di rischio che portano alla perdita dello stato di salute ed è un percorso lungo in cui ci si aspetta che ogni piano di diversi anni raggiunga tappe intermedie da cui ripartire.  

Alle Regioni e PA è  lasciato il compito di redigere e realizzare i Piani Regionali di Prevenzione, in linea con quello nazionale. La redazione di un PNP è un esercizio che viene eseguito almeno dal 2005 e nelle edizioni successive si è data grande rilevanza anche alla crescita della capacità di programmazione regionale, anche con attività di formazione specifica.  Per ogni macro obiettivo viene formulato il quadro logico centrale, cioè lo schema che rappresenta il legame logico per cui con determinate azioni ci si aspetta il conseguimento dell’obiettivo dichiarato  secondo i seguenti passi:

• i macro-obiettivi costituiscono i punti di arrivo a cui tendono le azioni centrali e quelle regionali verso il miglioramento della salute degli italiani e hanno dei riferimenti nei LEA vigenti;
  
  
• i determinanti/fattori di rischio rappresentano gli elementi di “ostacolo” alla buona salute e la loro identificazione è cruciale per definire la strategia generale da mettere in atto per rimuoverli e raggiungere i macro-obiettivi;
  
  
• le strategie indicano la tipologia di approccio e l’insieme di scelte operative che si è deciso di adottare in modo condiviso per ridurre o rimuovere i determinanti di malattia;
  
  
• gli obiettivi centrali (di salute) sono individuati in rapporto alle strategie e hanno un carattere vincolante nei confronti delle regioni, che li utilizzano come obiettivi di partenza per redigere i propri quadri logici e derivare i propri obiettivi specifici e le relative azioni da programmare e mettere in atto nei Piani Regionali di Prevenzione. Il raggiungimento degli obiettivi strategici in ogni Regione e PA è  misurato da indicatori quantitativi.

Un elemento qualificante dei PNP recenti è stato  l’introduzione del sistema di monitoraggio e valutazione dell’intero Piano, ma soprattutto dei singoli PRP.  Per una programmazione pluriennale la valutazione (e conseguente certificazione ministeriale per l’accesso ai fondi previsti) è stata articolata in diversi passi: all’inizio una valutazione ex-ante sulla programmazione regionale formulata, in corso d’opera valutazioni di processo, e alla fine valutazione di risultato per la riprogrammazione successiva.

L’utilizzo di indicatori misurabili e condivisi era disegnato per permettere di identificare le azioni che hanno prodotto l’effetto desiderato e identificare quelle da mettere nel capitolo “non fare”. 

Il “nesso causale” fra le azioni intraprese e le variazioni degli indicatori che misurano i risultati dovrebbe essere riconoscibile e plausibile. Una interpretazione il più possibile corretta dei nessi causali fra azioni e risultati misurati dovrebbe infatti rendere maggiormente responsabili del loro operato (accountability) i decisori a tutti i livelli

In ogni caso la sfida finale è quella di arrivare alla fine di ogni PNP o PRP con indicatori in grado di mostrare ai cittadini che i Piani di prevenzione hanno prodotto dei benefici di salute diminuendo il carico di malattie. Questo passaggio non è secondario, dato che gran parte delle attività di prevenzione sono orientate a promuovere stili di vita salutari, oppure adesione alle offerte di prevenzione, in cui le scelte individuali sono fondamentali e l’impegno di contrasto deve essere condiviso.

Inoltre, la valutazione, che inizialmente era stata basata su indicatori formulati e misurati da ogni singola regione e PA, dovrebbe ormai basarsi su un’infrastruttura tecnologica in grado di monitorare in continuo e tempestivamente la salute degli italiani, i determinanti della salute, l’offerta, l’adesione e l’efficacia della prevenzione. Non solo serve l’infrastruttura, ma ci si aspetta che questa renda trasparente l’intero processo. Inoltre, ci si aspetta che si rinforzi la capacità di utilizzo e lettura dei dati a tutti i livelli. Torniamo a parlare di dati come bene comune.

Il PNP scaduto (2020-2025) prevedeva 6 Macroobiettivi, 10 Programmi Predefiniti e altri Programmi Liberi da attuare in ogni Regione e PA. Ognuno di questi implicava una quantità di azioni, monitorate e valutate da più di un centinaio di indicatori: una grande mole di lavoro che è stata fortemente messa a rischio dall’emergenza pandemica, che ha assorbito le energie da tutti i settori della sanità pubblica e in particolar modo dai Dipartimenti di Prevenzione.  L’esperienza ha reso ancora più cocente la definizione delle risorse (umane ed economiche) per la realizzazione dei PRP.  Se in fase di programmazione è difficile prevedere quanti operatori sanitari saranno coinvolti e quanto tempo avranno dedicato ad ogni azione, almeno è necessario rendicontare a posteriori il dispendio di risorse per ogni azione. L’informazione è indispensabile per qualsiasi valutazione di efficienza e di efficacia ossia di costo/beneficio. 

La nuova redazione del Piano Pandemico (non del PNP!) rimanda a una specifica commissione la definizione delle dotazioni di personale dei Dipartimenti di Prevenzione.  Anche per il PNP sarà necessario definire quali risorse almeno di personale sono prevedibili per portare a casa i risultati desiderati, anche in base alle esperienze pluriennali maturate.  Mentre l'assistenza ospedaliera ha avuto il suo Decreto di indirizzo con i relativi standard col DM 70 del 2015 e la assistenza distrettuale l’ha avuto col DM 70 del 2022, la prevenzione non ha né decreti né standard di riferimento. Il capitoletto che le è dedicato nel DM 77 sembra più un accenno dovuto che il segno di un effettivo interesse.

L’attuazione del PNP rimane sospesa in una bolla visto che la prevenzione è quello dei tre macrolivelli assistenziali (gli altri due sono l’assistenza ospedaliera e quella distrettuale) più sottotraccia nella agenda politica della sanità italiana. Al punto che il recente disegno di legge delega sul riordino del SSN nemmeno la nomina mentre dedica interi paragrafi agli ospedali e un po’ meno al territorio. 

La prevenzione e annessa promozione della salute hanno bisogno di un racconto che le ricollochino al centro della agenda politica della sanità e in questo l’epidemiologia può giocare un ruolo essenziale sia per l’individuazione dei fattori di rischio e del loro peso relativo su cui intervenire in ogni diverso contesto, sia per la valutazione del percorso fatto.  Non ricominciamo da zero.