Hantavirus: roba da epidemiologi!

Quando si dice che la realtà supera la fantasia si può pensare al focolaio di infezioni da Hantavirus di cui tutti i media ci aggiornano quotidianamente e in effetti gli ingredienti per un film di azione ci sono tutti.

Il setting: Che le navi da crociera siano un luogo idoneo alla trasmissione di infezioni è cosa risaputa. Gli spazi ristretti che obbligano a contatti stretti tra i passeggeri, i sistemi di ricambio di aria nelle cabine, gli alimenti stivati per la preparazione di centinaia (e spesso migliaia) di pasti nel corso di molti giorni offrono molte occasioni di circolazioni di virus e batteri, se portati a bordo spesso da passeggeri che vengono da diverse aree geografiche.  Mettiamoci pure il ricordo della Princess Diamond che all’inizio della pandemia da Covid 19 fu uno dei primi focolai epidemici studiati. In questo caso c’è una nave (Hondius) con circa 150 persone a bordo provenienti da 23 diversi Paesi. Situazione perfetta.

La visita in zone remote: il viaggio in luoghi remoti è considerato una sorta di riavvicinamento alla natura e come tutte le cose naturali è ritenuta un’esperienza positiva, ma spesso i rischi sono sottovalutati e le persone in realtà sono degli “intrusi” o incidenti di percorso nell’ecologia locale in cui esseri viventi diversi da noi hanno raggiunto un loro equilibrio (i roditori infetti non manifestano sintomi). In questo caso sembra che l’esposizione delle prime persone sia avvenuta durante attività di bird watching in Patagonia.

Un virus poco noto: non è motivo di imbarazzo ammettere che gli Hantavirus siano rimasti ignoti per molte persone fino a poco tempo fa, almeno fino alla notizia della morte dell’attore Gene Hackman, morto di stenti dopo il decesso per infezione da Hantavirus di sua moglie, nella loro casa nel Nuovo Messico. In effetti questi virus furono identificati nel 1976 da uno studioso sud coreano che diede loro il nome dal fiume Hantaan, nei cui pressi erano stati catturati i roditori trovati infetti.  Da allora sono stati identificati diversi casi di malattia dovuti a infezioni con virus di questa famiglia, ma con varianti diverse distribuite in varie aree del mondo. E nell’area dell’Argentina, dove sembra sia avvenuta l’esposizione dei primi casi, circola tra i roditori l’unica variante di Hantavirus (Andes ANDV) per la quale sono stati descritti almeno due focolai epidemici con trasmissione inter-umana. 

Il rientro in diverse aree del mondo delle persone esposte: e questo è l’elemento che ha portato il focolaio epidemico della nave Hondius agli onori della cronaca. Dati lunghi tempi di incubazione dell’infezione tutte le persone potenzialmente esposte al contagio inter-umano sulla nave si sono spostate per tornare ai luoghi di origine, creando così ulteriori potenziali esposizioni a chi ha viaggiato con loro e focolai epidemici in diverse zone del mondo.

Dato che gli ingredienti per una storia avvincente ci sono tutti, i media si sono organizzati consultando infettivologi, virologi e diversi tipi di “esperti”. 

Ma come si studia e si argina una situazione come quella descritta? 

Ma come si studia e si argina una situazione come quella descritta? Con i metodi dell’epidemiologia di campo.  Spesso l’indagine su focolai epidemici è poco praticata e poco valorizzata preferendo esplorare basi di dati con sofisticati approcci e altrettanto sofisticati strumenti di analisi.  Andare sul campo, raccogliere dati di prima mano, indagare velocemente sui fattori rilevanti, ricostruire le esposizioni e le catene di trasmissione e trovare come fermare un’epidemia può sembrare banale, ma richiede capacità di sintesi e di analisi allo stesso tempo ed è l’unico modo di acquisire informazioni su eventi di cui sappiamo poco. Indagare un’epidemia prevede l’identificazione del gruppo di persone in studio (in questo caso la coorte dei passeggeri della nave e delle persone che con loro sono venute in contatto entro il potenziale tempo  di incubazione), l’organizzazione di una rapida raccolta di dati, spesso fatta costruendo questionari ad hoc per descrivere segni e sintomi (per costruire ed applicare le diverse definizioni di caso) ed eventuali esposizioni (primarie e secondarie), la costruzione di una curva epidemica per identificare epidemie a sorgente puntiforme, oppure prolungata nel tempo, oppure sostenuta da trasmissioni secondarie, la valutazione dei rischi legati a singole esposizioni e l’identificazione dei fattori associati ad un aumento di quei rischi.  Insomma l’intero bagaglio di strumenti e metodi tipici dell’epidemiologia.

Nel caso specifico della Hondius le informazioni su cui basiamo la risposta alla minaccia epidemica derivano da indagini su poche epidemie, in particolare su un episodio documentato di trasmissione inter-umana in Argentina e sull’osservazione di tempi di incubazione dopo esposizione. Nel focolaio epidemico, pubblicato nel 2020, tre persone furono identificate come l’origine del 64% dei casi secondari e il resto dei casi fu dovuto a quattro ondate successive di contagi. In quella indagine fu anche calcolato il mitico R, indice di riproduzione, trovato pari a 2,12 prima dell’introduzione delle misure di controllo. Qualcuno ha paragonato questo valore a quello dell’influenza o a quello di alcune varianti di SARS-CoV-2, paventando un grande rischio, ma la differenza sostanziale è nel fatto che, per quello che i pochi dati raccolti ci dicono, i casi indice della diffusione epidemica erano quasi tutti con sintomi, da diversi giorni, al momento dell’esposizione dei casi secondari, in occasioni di eventi affollati, come una festa di compleanno, diversi eventi sociali e la veglia funebre di un caso. Ad esempio va ricordato che solo 5 persone, a stretto contatto del caso indice, furono contagiate tra i circa 100 invitati alla festa di compleanno.  Influenza e SARS-CoV-2 possono essere trasmessi durante il periodo di incubazione, in cui la carica virale non è al massimo dell’intensità, come indicato dalle indagini sui tempi seriali.  L’altra fondamentale differenza, importante per i timori di una diffusione incontrollata, è dovuta alla variabilità genetica dei virus considerati: per virus influenzali e SARS-CoV-2 l’elevata contagiosità e permanenza di circolazione è soprattutto dovuta alla variabilità dei ceppi virali circolanti, le varianti di Hantavirus isolate nei focolai epidemici sembrano invece piuttosto stabili.  Tuttavia la grande incertezza circa l’effettiva modalità di trasmissione (droplets? aerosol? contatto diretto?) dovuta ai pochi dati disponibili e ai pochi episodi di focolai epidemici indagati deve indurre alla massima cautela, come sottolineato anche in un articolo su BMJ  ma soprattutto deve indurre a una ulteriore raccolta di dati attendibili.

Detto questo, è ovvio che per la vicenda Hondius dovremo aspettare la fine del potenziale tempo di incubazione per sapere se il focolaio si è estinto, ma possiamo fare qualche considerazione per casa nostra.

E se fosse successo in Italia?

Se un episodio simile succedesse in Italia, saremmo capaci di identificare, analizzare e intervenire tempestivamente (in questi casi la velocità è fondamentale) effettuando indagini epidemiologiche adeguate? Chi dovrebbe farlo? Con quale esperienza e quali strumenti? Dovremmo aspettare che qualcun altro ci indichi i parametri rilevanti per le misure di controllo? Essere preparati non è solo avere reparti medici di isolamento e ricovero per gli eventuali casi (per i quali del resto non c’è un trattamento efficace), ma avere professionisti di intelligence epidemiologica, epidemiologi di campo e strumenti pronti per rintracciare casi e contatti e analizzare velocemente i dati raccolti per identificare i rischi e guidare le misure di controllo.

Le indagini su focolai epidemici dovrebbero essere il pane quotidiano degli epidemiologi che lavorano in sanità pubblica. Indagini anche su malattie comuni che, proprio perché tali si sarebbero potute evitare, riconoscendo i punti critici che ne permettono la diffusione, indagini che dovrebbero rappresentare la palestra in cui allenarsi e prepararsi per eventi straordinari come quello della Hondius.