Quattro anni di prestazioni ambulatoriali: cosa è successo?

Conoscere quantitativamente le caratteristiche fondamentali di un settore sanitario è condizione necessaria per esercitare adeguate azioni di governo di quel settore, sia dal punto di vista della programmazione sia da quelli del monitoraggio e del controllo. Ha allora senso interrogarsi, ad esempio, su cosa sappiamo delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, cioè di quelle prestazioni clinico-assistenziali di natura diagnostica e/o terapeutica erogate dentro e fuori degli ospedali a persone non ricoverate e che accedono alle strutture pubbliche e private accreditate a seguito di una prescrizione medica (ricetta rossa). Si tratta di un’attività molto importante sia dal punto di vista del cittadino (si pensi al tema dei lunghi tempi di attesa per accedere a molte di queste prestazioni) sia da quello degli erogatori (elevato volume di prestazioni, ricavi, ticket, …), e rappresenta probabilmente la più frequente occasione di contatto tra la popolazione e il servizio sanitario: eppure di questa attività si conoscono solo informazioni sommarie o rilevazioni campionarie (di Istat, per esempio).

Con questo contributo si prova a fare un po’ di chiarezza su queste prestazioni usando le informazioni (poche) presenti sul Portale statistico di Agenas, informazioni messe a disposizione della Agenzia dal Ministero della Salute dopo che sono state acquisite tramite il flusso informativo regolato dall’art. 50 della legge 24 novembre 2003 n. 326, il cosiddetto Sistema Tessera Sanitaria). Come noto, questo Sistema “effettua la rilevazione e il monitoraggio della spesa a carico del Servizio Sanitario Nazionale relativamente alle ricette mediche farmaceutiche e di specialistica ambulatoriale”, e per raggiungere tale scopo “provvede pertanto ad acquisire i dati delle prescrizioni effettuate su ricetta rossa, sia dai medici in qualità di prescrittori, sia dalle farmacie e dalle strutture specialistiche in qualità di erogatori”.

Il Portale di Agenas mette a disposizione alcune informazioni sulle prestazioni erogate in regime di specialistica ambulatoriale dal 2019 al primo semestre 2023, riclassificate secondo lo schema di aggregazione FA-RE (si veda il Decreto tariffe del 23 giugno 2023), avendo escluso solo le prestazioni erogate ai cittadini di cui non era nota la regione di residenza. Purtroppo si tratta di poche informazioni, non è disponibile una modalità elettronica per il loro scarico (esempio: fogli excel), e la mancanza dei dati stratificati per età non permette di calcolare misure standardizzate, con la conseguenza che i confronti temporali possono essere fatti solo utilizzando i valori pro-capite (tassi) grezzi.

Ogni anno (tabella 1, parte superiore) vengono erogate più di 700 milioni di prestazioni (singole prestazioni, non ricette), corrispondenti a più di 12 prestazioni pro-capite (tabella 1, parte inferiore), che nel solo anno 2020 hanno mostrato una forte riduzione (-21% rispetto all’anno pre-pandemico). Già nel 2021 si è registrato un ritorno ai valori prima della pandemia e il 2022 ha segnato un aumento complessivo del 4% rispetto al 2019.

Tabella 1. Numero di prestazioni ambulatoriali (parte superiore) e numero di prestazioni pro-capite (parte inferiore) erogate ogni anno in Italia nel periodo 2019-2022. Fonte: elaborazioni su dati del Portale Statistico di Agenas.

Più del 70% delle prestazioni erogate riguarda le attività di laboratorio, che nel 2022 hanno superato i valori del 2019 mentre tutte le altre categorie non hanno ancora recuperato rispetto ai valori pre-pandemici, con le difficoltà maggiori a carico delle visite e delle attività riabilitative, che sono anche i settori dove di più si è fatto sentire nel 2020 l’effetto del virus Sars-CoV-2 (-33%).

I quasi 190 milioni di prestazioni non di laboratorio del 2022 sono composti da circa 63 mln di prestazioni di diagnostica, da 54 mln di visite (di tutte le branche specialistiche), da 37 mln di prestazioni terapeutiche e da 31 mln di prestazioni di riabilitazione.

La figura 1, che presenta i rapporti tra le prestazioni pro-capite erogate negli anni 2020, 2021 e 2022 rispetto a quelle erogate nel 2019, dettaglia graficamente l’andamento della erogazione nel tempo.

Figura 1. Rapporto tra le prestazioni pro-capite erogate in ciascuno degli anni 2020-2022 e quelle erogate nel 2019. Fonte: elaborazioni su dati del Portale Statistico di Agenas.

Un approfondimento sulle sole prestazioni diagnostiche (oltre 60 mln) viene proposto in tabella 2: in termini numerici prevalgono la radiologia tradizionale (quasi 15 mln nel 2022) e l’ecografia (più di 10 mln). Dal punto di vista dell’andamento temporale solo le tomografie computerizzate (TC) e le risonanze magnetiche (RM) già nel 2021 e ancora di più nel 2022 hanno superato i valori pre-pandemici. 

Tabella 2. Prestazioni ambulatoriali di diagnostica. Numero di prestazioni ambulatoriali erogate ogni anno in Italia nel periodo 2019-2022. Fonte: elaborazioni su dati del Portale Statistico di Agenas.  

Elettromiografie ed endoscopie sono le prestazioni diagnostiche che più hanno subito (in termini relativi) una contrazione nel 2020, mentre la radiografia tradizionale è quella che nel 2022 risulta ancora maggiormente deficitaria (-9%) rispetto al 2019 (figura 2).

Figura 2. Prestazioni ambulatoriali di diagnostica. Rapporto tra le prestazioni pro-capite erogate in ciascuno degli anni 2020-2022 e quelle erogate nel 2019. Fonte: elaborazioni su dati del Portale Statistico di Agenas.  

Oltre 54 mln sono le visite (di tutte le specialità) erogate nel 2022 (tabella 3), quasi equamente divise tra prime visite (26 mln) e visite di controllo (28 mln), ma erano oltre 63 mln nel 2019: ne mancherebbero quindi all’appello ancora il 13% (12% prime visite, 14% visite di controllo). Il loro andamento nel tempo segnala nel 2020 una riduzione del 35% delle prime visite e del 30% delle visite di controllo. La mancanza di ulteriori informazioni sulla branca specialistica impedisce un approfondimento sull’andamento delle visite nel tempo.

Tabella 3. Visite ambulatoriali. Numero di prestazioni ambulatoriali (parte superiore) e numero di prestazioni pro-capite (parte inferiore) erogate ogni anno in Italia nel periodo 2019-2022. Fonte: elaborazioni su dati del Portale Statistico di Agenas.

Tra le circa 37 mln di prestazioni terapeutiche del 2022 (tabella 4) le prestazioni di dialisi sono le più numerose (8,8 mln nel 2022), seguite dalle radioterapie (6,5 mln) e dalla chirurgia ambulatoriale (6 mln). Radioterapie e chemioterapie (1,6 mln) già nel 2021 avevano superato i valori del 2019 e ancora di più nel 2022, mentre per tutte le altre i valori del 2019 non sono ancora stati raggiunti.

Tabella 4. Prestazioni ambulatoriali terapeutiche. Numero di prestazioni erogate ogni anno in Italia nel periodo 2019-2022. Fonte: elaborazioni su dati del Portale Statistico di Agenas.

Odontoiatria (-35%) e chirurgia ambulatoriale (-33%) sono le prestazioni che nel 2020 hanno avuto la riduzione maggiore (figura 3), e l’odontoiatria è anche quella che sta facendo la maggior fatica nel recuperare.

Figura 3. Prestazioni ambulatoriali terapeutiche. Rapporto tra le prestazioni pro-capite erogate in ciascuno degli anni 2020-2022 e quelle erogate nel 2019. Fonte: elaborazioni su dati del Portale Statistico di Agenas.

Da ultimo la tabella 5 presenta, per regione di residenza, il numero di prestazioni ambulatoriali totali erogate (mediamente) ad ogni cittadino e le variazioni percentuali rispetto al periodo pre-pandemico. Si tratta (purtroppo) di tassi grezzi ed il confronto tra regioni può essere quindi disturbato dalla differente composizione per età delle stesse: praticamente irrilevante è invece il cambiamento nel tempo della struttura per età di ogni regione.

In media ogni cittadino ha usufruito di più di 12 prestazioni ogni anno, con una riduzione del 20% nel 2020 ed un aumento del 5% nel 2022 rispetto (in entrambi i casi) al 2019. Gli andamenti nel tempo sono risultati molto diversi nelle varie regioni, probabilmente conseguenza anche delle differenze temporali nella diffusione spaziale del virus. Il 20% di riduzione complessiva delle prestazioni nel 2020 è la composizione di valori che vanno dal -10,09% della Campania e -13,67% della Sicilia al -48,12% della Basilicata e -44,74% della Valle d’Aosta, senza che emerga una specifica geografia spaziale. Ancora più evidente è la variabilità regionale se si paragonano i valori regionali pro-capite del 2109 con quelli del 2022: ci sono regioni con valori largamente sotto quelli del 2019 (-27,30% Bolzano; -24,62% Molise) ed altre largamente sopra (+34,81% Marche; +13,77% Toscana), anche se qualche valore del 2022 (Molise, ad esempio) potrebbe suggerire una incompletezza nella rilevazione.

Tabella 5. Prestazioni ambulatoriali totali erogate ogni anno in Italia nel periodo 2019-2022 alla popolazione residente in ogni regione. Numero di prestazioni per abitante, variazioni percentuali rispetto al 2019 (in rosso le variazioni peggiori rispetto al valore nazionale, in verde quelle migliori). Fonte: elaborazioni su dati del Portale Statistico di Agenas.

Non risultano a chi scrive rapporti sistematici, a livello nazionale, che forniscano una immagine quantitativa, per quanto sintetica ed incompleta, dell’attività di specialistica ambulatoriale erogata nel nostro paese, e tantomeno risultano andamenti nel tempo che documentino l’effetto che la presenza del virus Sars-CoV-2 ha avuto sulla erogazione di queste prestazioni. Non sono note la qualità e la completezza delle informazioni presenti nel Portale statistico di Agenas (origine dei dati per l’analisi che è stata proposta), ma qualcuno dei numeri presenti suggerisce che ci potrebbero essere delle incompletezze. La assoluta novità quantitativa dei numeri presentati (e la conseguente mancanza di elementi di paragone) nonché l’impossibilità di valutare qualità e completezza delle informazioni utilizzate suggerisce evidentemente l’uso della prudenza che si addice a questa situazione.

Un secondo elemento critico riguarda la distribuzione territoriale della domanda di prestazioni ambulatoriali, domanda che varia per età (si vedano in proposito, ad esempio, i coefficienti utilizzati nel riparto del Fondo Sanitario Nazionale) e che per essere correttamente analizzata richiede quindi di tenerne conto (tassi standardizzati): con i dati del Portale statistico di Agenas questo non è possibile. Minima invece dovrebbe essere l’influenza della diversa demografia sugli andamenti temporali dei tassi grezzi nel quadriennio analizzato.

Come atteso il risultato più evidente dell’analisi è l’effetto che la presenza del virus Sars-CoV-2 ha avuto sulla erogazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale, effetto che si è manifestato attraverso una drastica riduzione delle erogazioni nell’anno 2020, riduzione che ha interessato in maniera diversa le singole (categorie di) prestazioni, con valori massimi per le visite, per alcune prestazioni diagnostiche (RX, elettromiografie, endoscopie) e terapeutiche (odontoiatria, chirurgia ambulatoriale), e valori minimi invece per TC e RM, per dialisi, radioterapia e chemioterapia. L’effetto di riduzione della erogazione attribuibile al virus non si è però limitato all’anno 2020: molte prestazioni nel 2022 presentano ancora valori più bassi rispetto a quelli riscontrati nel 2019 (visite, riabilitazione, RX, odontoiatria, chirurgia ambulatoriale) soprattutto in alcune regioni, anche se la mancanza di notizie precedenti il 2019 e quindi la assenza di una vista lunga sull’andamento nel tempo delle prestazioni specialistiche ambulatoriali suggerisce di considerare solo ipotetica l’uguaglianza numerica tra i valori del 2019 e quelli degli anni successivi (ed in particolare del 2022).

Più di 700 milioni di prestazioni in un anno, corrispondenti a più di 12 prestazioni pro-capite, sono decisamente una quota molto elevata di attività ambulatoriale: ad esse vanno poi aggiunte le prestazioni svolte in regime di Attività Libero Professionale Intramuraria e quelle svolte al di fuori del servizio sanitario nazionale. Viene naturale chiedersi, da una parte se tutto questo volume di attività sia necessario, se questa richiesta di prestazioni è tutta appropriata, e i segnali che in proposito ci sia molta attività da fare sono evidenti (si pensi alla medicina difensiva, alla ripetizione non necessaria di esami, alla variabilità erogativa tra le diverse regioni e anche entro regione, …); ma, d’altra parte, occorre anche domandarsi se tutto il bisogno di prestazioni specialistiche si traduce in domanda (dentro o fuori il Ssn) e se sono rispettati i criteri di universalismo, uguaglianza, ed equità nell’erogazione che dovrebbero caratterizzare questo livello essenziale di assistenza (si pensi agli effetti distorsivi che hanno in proposito gli elevati tempi di attesa per avere accesso a molte di queste prestazioni).

Considerata la novità del presente contributo e le ovvie incertezze che lo possono caratterizzare, vale la pena di indicare due proposte generali che emergono dall’analisi condotta.

• Così come succede per i dati di ricovero sarebbe opportuno che il Ministero della salute (o chi per esso) provvedesse alla predisposizione di un esteso report periodico (annuale, biennale, …) sulle prestazioni specialistiche ambulatoriali.
  
  
• Poiché c’è bisogno innanzitutto di approfondire la materia da tanti punti di vista occorre un allargamento sostanziale della disponibilità pubblica delle informazioni (nel rispetto della normativa sulla privacy), una prospettiva verso la quale non sembra di intravvedere significativi passi in avanti. La disponibilità pubblica dei dati è anche il primo ingrediente per attrarre l’interesse dei professionisti che vogliono lavorare sulla materia.