È ancora attuale l’immagine romantica del medico condotto?

In tutti noi operatori, lettori, pazienti, che abbiamo passato più primavere, rimane ben salda e cara l’immagine romantica del Medico Condotto che di notte con la sua caratteristica borsa raggiungeva magari in bicicletta un casolare di campagna dove qualcuno stava male. Io ricordo il dottor Carlo Stucchi, Medico Condotto di Cuggiono, che veniva a visitare la mia anziana zia Amalia e che per lo più non poteva far altro che consolarla dandole qualche lenimento.

C’è molta letteratura sul medico condotto; letteratura istituzionale degli anni passati con la normativa che lo riguardava, letteratura storica che ne analizza le funzioni cliniche e sociali e anche letteratura teatrale che spesso evidenzia non solo le sue virtù, ma anche alcuni aspetti grotteschi.

Poi il Medico Condotto è diventato il Medico della Mutua, che di romanticismo ne aveva molto poco, e infine oggi lo chiamiamo Medico di Medicina Generale (MMG) sigla invero di sapore un po’ burocratico. Ma credo che ci si debba chiedere se oggi la funzione del MMG debba rimanere la stessa o la si debba ripensare. Invero nelle indagini di popolazione il MMG suscita ancora molta fiducia anche perché è praticamente l’unica figura pubblica, oltre al prete, che è disposto ad ascoltarti. In effetti, in diverse situazioni di paesi lontani dai centri maggiori, il MMG è ancora vissuto come un medico condotto e spesso si comporta come i vecchi medici condotti.

Ma quali dovrebbero essere le funzioni del MMG? Principalmente due: quella di fornire le prime e più semplici forme di assistenza e di essere poi il trait d’union tra i suoi pazienti e i vari servizi del sistema sanitario. Possiamo esaminare queste funzioni in situazioni differenti: quando il paziente è del tutto sano, quando ha dei piccoli disturbi, quando ha delle malattie di agevole diagnosi, quando invece la diagnosi è complessa, quando è gravemente malato, quando ha cronicizzato la malattia, quando si trova alla fine della sua vita.

Per il soggetto sano il MMG dovrebbe fare un'attività di educazione sanitaria e di prevenzione per cercare di contrastare possibilmente i prodomi di una patologia. Purtroppo il MMG oggi raramente svolge una attività proattiva e si limita ad attendere il paziente quando si rivolge a lui solitamente solo per dei disturbi. Talvolta i MMG si prestano a veicolare delle attività preventive delle rispettive aziende, come gli screening o le vaccinazioni, ma pochi MMG pensano di essere loro a dover invitare periodicamente i pazienti invece di limitarsi ad attenderli quando ne fanno richiesta.

Oggi la maggior parte dell’attività dei MMG si svolge con pazienti che hanno piccoli disturbi o patologie minori per lo più acute, siano essi soggetti solitamente sani o soggetti con patologie croniche. In questi casi l’attività prevalente è il dialogo, purtroppo spesso breve che termina quasi sempre nella prescrizione di un farmaco, talvolta realmente utile talaltra solo consolatorio.

La situazione più delicata, che i MMG oggi non sono più in grado di affrontare in autonomia, è quella di una diagnosi complessa che necessita esami di laboratorio e di indagini per immagine. Non vi è quasi mai un legame funzionale tra MMG e presidi specialistici cosi che da una parte il MMG non è più lui al centro del processo diagnostico e il paziente, anche a causa dei tempi lunghi dovuti alle liste di attesa, potendo cerca altre vie per arrivare a soluzione: e queste sono o lo specialista privato o il pronto soccorso. È in questa fase, più che in altre, che fallisce il ruolo del MMG.

Il MMG riprende poi il contatto con il paziente quando questi rientra da un’ospedalizzazione o quando necessita di prescrizioni già indicate da altri medici e non dal MMG. Questa è la fase più burocratica in cui il MMG diventa un dispensatore di servizi conto terzi. Anche la funzione di controllo dell’andamento delle terapie non sempre riesce ad essere svolto a causa delle visite per lo più episodiche dei pazienti e dall’assenza di una registrazione efficace della loro storia clinica. Alcuni MMG in realtà riescono a svolgere queste funzioni, ma non sono tutti e credo siano purtroppo la minoranza.

Infine il MMG è spesso del tutto assente dal fine vita dei suoi pazienti che si svolge per lo più in un Pronto soccorso, in un reparto o in un hospice.

Che fare?

Il quadro che ho descritto, forse in modo troppo critico, si origina dal fatto che mentre sino a metà del secolo scorso i medici condotti potevano considerarsi padroni di quasi tutta la disciplina medica ed avevano “in casa” spesso tutti i principali strumenti diagnostici, oggi non è più così.

Il citato dottor Carlo Stucchi faceva di tutto: oltre ad essere internista faceva anche da dentista, da ostetrico, da chirurgo, da radiologo, da laboratorista … tutto in casa sua! E la luce nella finestra del suo studio era sempre accesa sino a notte tarda. Oggi certo non potrebbe più essere così e il MMG possiede solo una piccola parte della conoscenza medica e praticamente non ha più a disposizione delle strumentazioni avanzate.

Forse occorre un MMG diviso in due

Per questi motivi credo si debba urgentemente ripensare al ruolo, e conseguentemente alla formazione, dei MMG. Personalmente vedo la necessità di dividere le sue funzioni affidando il ruolo diagnostico a medici che svolgono la loro attività in centri diagnostici dove tutto il processo può svolgersi contestualmente e rapidamente come può avvenire ad esempio in ambito ospedaliero.

Rimane poi una funzione più sociale ed assistenziale di operatori medici che sappiano ascoltare i loro pazienti, consigliare in senso preventivo o curativo, controllare le prescrizioni e le terapie, coordinare i percorsi assistenziali, accompagnare verso una fine il più possibile non dolorosa. Forse questa figura potrebbe essere più vicina a quella di un infermiere laureato mentre la prima potrebbe maggiormente gratificare il medico dandogli il vero ruolo clinico per cui è stato formato e per cui deve continuare ad aggiornare le proprie competenze lavorando in equipe con dei colleghi.

Rimangono però escluse da questo discorso le realtà lontane dai centri maggiori e dai presidi ospedalieri o specialistici. In queste situazioni ancor oggi il MMG svolge necessariamente la maggior parte delle funzioni assistenziali e sarebbe impossibile pensare che i pazienti debbano rivolgersi a strutture molto lontane dalle proprie realtà abitative.

E chi deve svolgere attività epidemiologiche orientate alla prevenzione?

Credo che bisognerebbe parlare un po’ di più di tutto questo per arrivare in tempi brevi a ridisegnare la figura e i compiti dei medici cosiddetti “generalisti”. E in questo ripensamento si dovrà e si potrà anche rivedere meglio chi deve svolgere attività epidemiologiche orientate alla prevenzione, attività che oggi sono affidate a pochi perché non si ritiene che servano a migliorare la salute delle persone, ma solo ad eseguire delle ricerche non sempre, oltretutto, ritenute necessarie.