Revisione Cochrane sull’efficacia dell’associazione di trattamenti psicoterapeutici a trattamenti di mantenimento con agonisti degli oppiacei per la cura della dipendenza da oppioidi

Scheda dello studio

Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence.

Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD004147. DOI: 10.1002/14651858

Sintesi

La dipendenza e l’abuso di sostanze stupefacenti continua a essere un problema sanitario che affligge milioni di persone in tutto il mondo causando notevoli costi per la società. L’Ufficio delle Nazioni Unite contro la droga e il crimine (UNODC) ha stimato che nel 2009 il numero totale di assuntori di oppiacei nel mondo oscillasse tra i 15 e i 21 milioni di persone. Nel trattamento della dipendenza da oppiacei, l’efficacia dei trattamenti con farmaci agonisti è stata ampiamente dimostrata. Più controversa è la decisione se associare a questi trattamenti interventi psicosociali più strutturati rispetto al trattamento standard che, comunque, prevede l’offerta di sedute di counseling.

Questa revisione sistematica valuta se i trattamenti psicosociali associati ai trattamenti farmacologici a lungo termine con agonisti degli oppiacei sono efficaci nel migliorare l’adesione al trattamento e nel ridurre i tassi di abbandono del trattamento stesso.

È stata effettuata un’esaustiva ricerca bibliografica che ha portato all’identificazione di 97 studi controllati randomizzati. Di questi, 35 (per un totale di 4.319 partecipanti) hanno soddisfatto tutti i criteri  necessari per essere inclusi nella revisione.

Rispetto alle misure di esito considerate, non è stato possibile individuare forti prove di efficacia per nessun specifico intervento psicosociale. Bisogna comunque considerare che la revisione prevedeva l’inclusione solo di studi controllati randomizzati (RCT), che hanno dei limiti nell’offrire informazioni su effetti a lungo termine, utili  per stimare l’efficacia di una psicoterapia. Poiché le revisioni sistematiche Cochrane vanno aggiornate ogni due anni, ci ripromettiamo di considerare la possibilità di includere anche studi osservazionali per poter valutare questi esiti.

Obiettivi dello studio

Valutare l’efficacia dell’associazione di qualsiasi trattamento psicosociale a qualsiasi trattamento farmacologico nelle terapie di mantenimento per la dipendenza da oppiacei nel ritenere le persone in trattamento, ridurre l’uso di sostanze e nel migliorare le condizioni di salute psico-fisica e sociali.

Metodologia

La metodologia Cochrane  prevede la pubblicazione di un  protocollo dello studio in cui sono definiti a priori gli obiettivi, i criteri di inclusione degli studi in termini di disegno, partecipanti e confronti. Nel protocollo vanno indicate anche le strategie di ricerca che saranno sviluppate per il reperimento degli studi sulle principali banche dati elettroniche di studi pubblicati e non. Una delle caratteristiche principali di queste revisioni, è infatti l’esaustività e la riproducibilità della ricerca bibliografica.

Attraverso le ricerche bibliografiche abbiamo rinvenuto 97 studi, di questi 35 hanno soddisfatto tutti i criteri necessari per essere inclusi nella revisione. Gli studi eleggibili, sia inclusi sia esclusi, sono descritti nella revisione con le relative ragioni di inclusione/esclusione.

La qualità metodologica degli studi inclusi è stata valutata dagli autori considerando i rischi di distorsione legati alla selezione dei partecipanti (sequence generation and al location concealment), alla cecità sia dei pazienti che del personale sanitario e al modo in cui vengono riportate le misure di esito (attrition e reporting bias). Per la sintesi statistica dei dati, le misure dicotomiche sono state analizzate calcolando il rischio relativo (RR), mentre per quelle continue si è utilizzata la differenza tra rischi (RD).

La qualità delle prove presentate è stata inoltre, valutata e presentata utilizzando il metodo GRADE che consente in modo sistematico ed esplicito di giudicare la qualità delle prove relativa ad ogni singolo confronto e per ogni singolo esito considerato.

Risultati

I 35 studi inclusi includevano 4.319 partecipanti e consideravano 13 differenti interventi psicosociali e tre differenti trattamenti farmacologici di mantenimento. Confrontando qualsiasi intervento psicosociale  associato a qualsiasi trattamento farmacologico di mantenimento verso il trattamento farmacologico di mantenimento standard, i risultati non evidenziavano differenze statisticamente significative per

• la ritenzione in trattamento, 27 studi, 3.124 partecipanti, RR 1.03 (IC 0,98-1,07),
• l’astinenza da oppiacei durante il trattamento, 8 studi, 1.002 partecipanti  RR 1.12 (IC 0,92-1,37),
• la compliance, tre studi, MD 0,43 (IC -0,05;0,92),
• i sintomi psichiatrici, 3 studi, MD 0,02 (IC -0,28;0,31),
• la depressione, 3 studi  MD -1,70 (IC -3,91;0,51) e
• i risultati al follow up come numero di partecipanti ancora in trattamento, 3 studi, 250 partecipanti  RR 0,90 (IC 0,77-1,07) e
• il numero di persone astinenti dagli oppiacei, 3 studi, 181 partecipanti,  RR 1,15 (IC 0,98-1,36).

Altri esiti erano considerati solo in singoli studi con un numero limitato di partecipanti limitato. Confrontando tra loro diversi approcci psicosociali, i risultati non davano mai differenze statisticamente significative per nessuno degli esiti considerati nei vari confronti.

Conclusioni

I risultati degli studi inclusi, rispetto agli esiti considerati, non dimostrano una efficacia aggiuntiva degli interventi psicosociali rispetto al trattamento standard di mantenimento. La durata degli studi era troppo breve per analizzare esiti importanti quali, per esempio, la mortalità. 

Va sottolineato che i programmi offerti nei gruppi di controllo degli studi inclusi, offrivano di routine qualche seduta di counselling oltre al trattamento farmacologico e dunque di fatto questa revisione non valuta se sia necessario associare qualche supporto psicosociale ai trattamenti di mantenimento con agonisti, ma cerca di rispondere alla più ristretta domanda se uno specifico intervento psicosociale più strutturato sia più efficace di uno standard nel migliorare gli esiti del trattamento.

Inoltre, per valutare questo tipo di interventi probabilmente bisognerebbe utilizzare misure di esito tese a stimare i cambiamenti emotivi, interpersonali, professionali e fisici della vita del paziente, esiti che potrebbero essere meglio valutati in altri tipi di disegno di studio.

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Intervista a Laura Amato, prima firmataria dello studio

Cosa aggiunge di nuovo questa revisione a quanto già noto?

L’associazione di un trattamento psicoterapeutico al trattamento di mantenimento con agonisti, è sicuramente non dannoso ma altrettanto sicuramente è molto costoso. I risultati di questa revisione dimostrano chiaramente che, in assenza delle risorse necessarie per associarvi trattamenti psicosociali, l’offerta di trattamenti a lungo termine con farmaci agonisti degli oppiacei  dovrebbe essere mantenuta. Poter sostenere questo concetto sulla base di prove scientifiche è sicuramente potenzialmente utile in questo campo della medicina, dove la scelta tra tutti i trattamenti disponibili non sempre si basa su solide prove ma talvolta è guidata dal buon senso, dall’intuito, dall’esperienza clinica, dalle convinzioni personali o, molto peggio, da posizioni ideologiche.  

Cosa differenzia una revisione Cochrane dalle altre revisioni della letteratura?

A mio parere il valore aggiunto di queste revisioni è proprio il rigore metodologico che consente di avere fiducia nella stima degli effetti presentati. Infatti, l’approccio Cochrane pone molta enfasi sul rigore metodologico, sull’indipendenza e trasparenza del processo di produzione delle revisioni sistematiche. L’utilità di queste revisioni è largamente riconosciuta in alcuni Paesi, particolarmente il Regno Unito, il Canada e l’Australia, ma recentemente anche gli USA, che basano le loro scelte in politica sanitaria anche sulla base dei risultati delle revisioni stesse. Ogni anno vengono pubblicati circa 20.000 nuovi RCT e si stima che un clinico o un decisore per essere sempre aggiornato nel proprio campo dovrebbe leggere 17-20 articoli al giorno. È quindi utile avere documenti facilmente accessibili e disponibili , che sintetizzino i risultati di questi studi.  Le revisioni, attraverso  l’analisi e la sintesi dei risultati degli studi sperimentali su un determinato intervento, riassumono le prove disponibili sulla efficacia degli interventi e consentono al lettore di decidere se ci sono prove sperimentali sufficienti sull’efficacia di un determinato intervento o se sarebbe necessario condurre altri studi. Inoltre vengono aggiornate regolarmente (circa ogni 2 anni) e quindi offrono informazioni sufficientemente recenti.

Pensa che una lavoro di questo tipo possa essere utile ai clinici?

Vi è una grossa mole di letteratura scientifica che dimostra come la qualità delle revisioni Cochrane sia decisamente migliore rispetto ad altri tipi di revisioni, le evidenze relative alla capacità di queste revisioni di venire incontro alle esigenze dei clinici sono meno consistenti e recentemente sono stati pubblicati articoli che ne evidenziavano potenziali limiti rispetto alla loro utilità nella pratica clinica. Sebbene le revisioni Cochrane siano nate e si siano sviluppate proprio allo scopo di fornire il tipo di informazioni necessarie ai sanitari per prendere le loro decisioni cliniche, c’è ancora molto lavoro da fare, soprattutto riguardo al modo in cui queste informazioni vengono presentate. La grande enfasi sulla qualità metodologica, se da una parte rassicura sul rispetto di un metodo rigoroso e standardizzato, dall’altra rende la loro lettura particolarmente lunga e noiosa per chi metodologo non è. In futuro si dovrà sicuramente pensare ad un format che venga maggiormente incontro alle esigenze dei clinici.

Sicuramente queste revisioni sono utili per lo sviluppo di linee guida, infatti, le revisioni Cochrane relative ai trattamenti per la prevenzione, cura e riabilitazione da uso di sostanze stupefacenti,  sono state in utilizzate per la produzione di linee guida nazionali e, dopo il recente sviluppo della metodologia GRADE, anche linee guida internazionali (WHO) le hanno utilizzate come fonte di prove di evidenza di efficacia per lo sviluppo di raccomandazioni.

Pensa che una lavoro di questo tipo possa essere utile ai decisori?

Per quanto attiene ai decisori, l’attuale situazione economica e la necessità di contenimento della spesa pubblica  rende ancor più urgente l’esigenza di individuare le migliori prassi e di assicurare che vengano sostenuti interventi basati su prove scientifiche solide. Sicuramente negli ultimi 20 anni sono stati compiuti grandi progressi nel campo della prevenzione, cura e riabilitazione delle persone che abusano di sostanze stupefacenti, legali o non, ciononostante, ancora sono assegnati finanziamenti pubblici a metodi la cui efficacia non poggia su un fondamento solido. Rendere disponibili queste prove è comunque solo il primo passo nel tentativo di ridurre il gap tra la ricerca, la pratica clinica e le decisioni politico organizzative.