Qualche riflessione sulla crisi del Servizio sanitario nazionale

Do per noti i segni della crisi del Servizio sanitario nazionale (SSN), i più gravi dei quali sono rappresentati, a mio parere, dalla necessità di un sempre più frequente ricorso al privato con costi a carico del cittadino e dalla fuga dei professionisti dalle strutture pubbliche del SSN. Del resto analoghi segnali di crisi vengono anche da altri Paesi europei e secondo l’OMS-Europa il fattore chiave è dato dalla carenza e dalla difficoltà di reclutamento del personale. La pandemia ha influito pesantemente su questi problemi esponendo gli operatori a carichi di lavoro difficili da sopportare e a episodi di violenza crescenti. 
In questo intervento provo ad offrire un contributo dall’interno di quella che per comodità chiamo la “scatola nera” del SSN, espressione che mutuo dagli psicologi comportamentali che la definiscono – riferendosi alla mente – come un dispositivo le cui operazioni interne non possono essere indagate e di cui sono rilevabili solo gli input (stimoli in entrata) e gli output (risposte in uscita). Il SSN in realtà è indagabile nelle sue operazioni interne, ma ciò avviene raramente per la complessità delle regole e delle procedure in gioco. 

E qui parte la prima riflessione da cui origineranno le successive: è necessario entrare nella scatola nera del SSN per evitare interpretazioni della crisi semplicistiche e a volte fuorvianti. Mi aiuto con alcuni esempi. Nelle analisi che trattano il SSN come una “scatola nera” si è soliti correlare le risorse disponibili in entrata nei vari sistemi sanitari che si vogliono confrontare (finanziamento pro-capite o in rapporto al Prodotto interno lordo, personale, posti letto, livello del trattamento economico, e così via) ai vari effetti in uscita (spesa privata, attesa di vita alla nascita, attesa di vita in buona salute, ecc.) sulla base dei dati forniti, ad esempio, con sufficiente tempestività, dall’OCSE. Così facendo si rischiano interpretazioni sbagliate o comunque approssimative sui dati. Un buon esempio è rappresentato dal ruolo attribuito nella crisi del SSN alla riduzione nel numero degli ospedali e nel numero dei posti letto. In un rapido riesame, si riscontrano nel recente passato interventi molto frequenti su quanto pochi siano i posti letto ospedalieri in Italia rispetto agli altri Paesi e quanti siano stati in Italia gli ospedali pubblici chiusi rispetto a quelli privati. Chi conosce cosa c’è dentro la scatola nera del SSN sa che la stragrande maggioranza degli ospedali pubblici chiusi erano “piccoli ospedali” (solo nelle Marche ne sono stati chiusi 37 negli ultimi 40 anni) e che anzi occorrerebbe ridurre ancora di più gli ospedali pubblici per garantire una concentrazione delle risorse e delle casistiche premessa per una maggiore efficienza ed efficacia delle reti ospedaliere pubbliche anche sulla base di criteri tipicamente epidemiologici come il rapporto volume/esiti. Come pure sa che il tasso di utilizzo dei nostri “pochi” posti letto è in area chirurgica molto basso e che semmai servono più posti letto di area medica da usare con flessibilità in caso di picchi di domanda in modo da evitare il fenomeno dell’attesa di un posto letto in barella (boarding).

Seconda riflessione: la crisi del SSN non si risolve solo con la ricetta, oggi molto accreditata, di una sanità più finanziata e più pubblica. Viene frequentemente citata la formula di Noam Chomsky secondo cui la tecnica standard per la privatizzazione è tagliare i fondi, assicurarsi che le cose non funzionino, far arrabbiare la gente e consegnare alla fine il servizio sanitario al capitale privato. Si tratta di una formula certamente utile, ma se sai cosa c’è dentro la scatola nera ne vedi anche alcuni importanti limiti. Infatti, se è vero che il SSN è sottofinanziato e che il punto di partenza per il suo rilancio deve essere un aumento delle risorse disponibili, la formula funziona meno o non funziona quando assume che ci sia nel pubblico la volontà di non far funzionare le cose per consegnarle al privato che se ne approfitterebbe.  In realtà le cose che non funzionano spesso dipendono più dalla incapacità della gestione pubblica del SSN che non dalla sua intenzione di favorire il privato. Privato che a sua volta ha al suo interno il cosiddetto privato “sociale” che in molte Regioni garantisce gran parte della assistenza ai soggetti fragili, dagli anziani ai soggetti con disabilità gravi. Immaginare come possibile via d’uscita dai problemi di finanziamento del SSN il recupero delle risorse “consumate” dal privato accreditato che eroga prestazioni per conto e carico del SSN assume come dimostrato, e dimostrato non lo è, che una erogazione delle prestazioni da strutture e servizi solo pubblici sia “migliore” di per sé dei servizi acquistati dai privati, anche in quei settori tutt’altro che marginali in cui il pubblico come strutture a gestione diretta è poco presente. Come pure è discutibile la operazione di “importare” le analisi di impatto su costi ed esiti di esternalizzazioni fatte in altre sistemi sanitari per sostenere tout court la superiorità del pubblico rispetto al privato anche nel nostro SSN che ha dentro un privato con una natura e un ruolo diversi. La mia posizione è semplice: spesso la gestione diretta dei servizi da parte del SSN funziona meglio di quella affidata ai privati, ma non vale sempre e ovunque, e va ragionata caso per caso.  

E qui arriviamo alla terza riflessione: il governo pubblico della sanità comporta un importante consumo inappropriato e inefficace di risorse e la politica esercita un forte peso su questo fenomeno. Un altro esempio della scarsa familiarità con la scatola nera del SSN è il fatto che nella classificazione e quantificazione degli sprechi del nostro sistema sanitario si utilizzi o citi spesso come riferimento lo schema utilizzato da Berwick per la sanità USA. Come nel caso di Chomsky, il riferimento è nobile, ma un forte adattamento è necessario. Infatti quella classificazione omette una delle più significative aree di spreco di risorse del SSN: le scelte della politica. Il peso della politica sul SSN passa attraverso una lunga serie di processi che vanno dalla scelta dei vertici aziendali a tutte le scelte programmatorie più importanti, la prima delle quali è la scelta dell’assetto della rete ospedaliera che è quella cui oggi sono più legati i consensi elettorali. Queste scelte che per comodità chiamiamo populiste, prive cioè di una solida base tecnica ma capaci di garantire il massimo consenso elettorale, hanno un effetto molto importante in termini di risorse mal impiegate. Ne sono un esempio le reti ospedaliere con le loro strutture che andrebbero convertite o accorpate e che non vengono convertite e accorpate nonostante la normativa lo preveda da 8 anni. Questo fenomeno degli sprechi della politica è importante perché nei prossimi anni è legittimo aspettarsi molte più risorse derivanti dal recupero degli sprechi che non un aumento consistente del finanziamento del SSN che sarà al massimo di pochi punti percentuali. Il peso della politica sulla sanità si porta dietro molti temi delicati come la cultura di sanità pubblica dei cittadini che avrebbe bisogno di una public health literacy di cui non solo nessuno si occupa, ma di cui nessuno parla, e di un diverso rapporto con la politica di manager, professionisti, Ordini Professionali, Associazioni rappresentative della politica e Università. 

Arriviamo così alla quarta riflessione che riguarda le grandi variabilità nell'organizzazione e nella qualità dei sistemi sanitari pubblici regionali. La autonomia differenziata in sanità è odiosa ancor più che pericolosa, ma ipotizzare un ruolo maggiore di governo da parte del livello centrale non convince. Quel che serve è che il livello centrale (il Ministero con i suoi organismi di supporto come l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) riesca a fare meglio la sua azione di indirizzo e controllo. Il problema è far funzionare meglio le sanità regionali con le regole di oggi magari aggiornate. Ma come riuscirci? Mi limito a qualche considerazione. Innanzitutto, alcune differenze tra le Regioni in tema di sanità sono strutturali e per ridimensionare i loro effetti occorrono misure straordinarie. In genere per documentare queste differenze si usano i dati del monitoraggio ministeriale dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) fatto prima con gli indicatori della Griglia LEA e poi con quelli del Nuovo Sistema di Garanzia. Quando si analizzano le serie storiche di questi dati si osserva come la classifica sia con qualche variazione sempre la stessa con il centro nord che ha una performance costantemente molto migliore di quella delle Regioni del centro sud. Differenze che vengono spesso associate ai dati sui flussi di mobilità con i saldi attivi più consistenti concentrati in alcune Regioni del centro nord e i saldi passivi più consistenti concentrati in alcune Regioni del sud. Queste differenze strutturali hanno a che vedere con una situazione di partenza (facendo coincidere la partenza con la istituzione del SSN nel 1978) molto diversa tra le diverse Regioni quanto a robustezza dei servizi sia ospedalieri che territoriali e quanto a robustezza degli apparati sia politico-istituzionali che tecnico-professionali. L’handicap iniziale per alcune Regioni è addirittura aumentato e da poche è stato contenuto. Quale potrebbe essere un Piano straordinario per recuperare in tempi ragionevoli questo handicap? Due spunti al riguardo: sostituire ai Piani di Rientro una politica di affiancamento che metta assieme una Regione “arretrata” con una Regione “matura” e partire da un forte investimento iniziale sui servizi territoriali delle Regioni più arretrate. Il recupero sui servizi ospedalieri va programmato in un arco di tempo più lungo. 

La quinta e ultima riflessione riguarda gli strumenti con cui affrontare la crisi del SSN. Al riguardo parto da una domanda che spesso ci si pone quando si vuole mettere mano a sistemi complessi: meglio la ruspa o meglio il cacciavite? Ovvero: riformare tutto o tirare meglio alcune viti, magari tante, dentro la scatola nera non più nera del SSN? Personalmente sono per il cacciavite, da utilizzare per tutti i meccanismi che dopo 45 anni di Servizio Sanitario Nazionale hanno dimostrato di avere bisogno di una revisione. Mi limito a due esempi già citati: il ruolo del privato e il ruolo del livello centrale. Perché il privato non si ritagli spazi comodi e remunerativi che richiamano i professionisti dal pubblico occorre rivedere nel dettaglio le norme che ne regolamentano il funzionamento, e cioè il Decreto Ministeriale 70 del 2015. Perché il livello centrale sia in grado di monitorare in modo tempestivo e adeguato l’erogazione dei LEA da parte delle Regioni bisogna modificare completamente le modalità con cui lo sta facendo da tanti anni con sistemi di indicatori diventati rapidamente obsoleti. In entrambi i casi si tratta di interventi che richiedono il cacciavite e la mano di operai specializzati.

In tutto questo c’è abbondante spazio per l’epidemiologia. Una citazione alla fine viene sempre buona. Poco più di 50 anni fa e cioè nel 1972 venne pubblicato dal Nuffield Provincial Hospital Trust il volume Effectiveness and Efficiency. Random reflections on health services di Archie Cochrane, che venne poi pubblicato in italiano nel 1978 da Feltrinelli, nella collana “Medicina e Potere” diretta da Giulio Maccacaro, con il titolo L’inflazione medica. Efficacia ed efficienza della medicina. Un libro dalla copertina nera che è uno dei miei crucci maggiori aver perso. Delle riflessioni degli epidemiologi sui servizi sanitari continua a esserci un gran bisogno, anche per quelli del nostro SSN.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.