Ospedali più grandi, cure migliori?

Uno dei pilastri del processo di revisione della spesa pubblica è costituito dalla razionalizzazione dei servizi del SSN, dove la cosiddetta "chiusura dei piccoli ospedali", ossia l'accorpamento di ospedali o unità operative, riveste un ruolo di notevole importanza. Una misura innescata dalla scarsità di risorse economiche, di cui tuttavia non sono state ancora analizzate le possibili ricadute sulla salute della popolazione.

Eppure, un metodo per compiere tale valutazione esiste: la letteratura scientifica infatti fornisce diverse prove del fatto che in alcuni casi quanti più interventi vengono eseguiti in una struttura tanto migliori sono i risultati.

Ciò significa che la stima dell’associazione tra volume di attività di una struttura sanitaria e risultati potrebbe costituire uno strumento potente al fine di ridurre gli sprechi e garantire l’efficienza dei servizi, migliorando nel contempo l’efficacia delle cure. Questo approccio permette infatti di identificare, utilizzando anche misure di costo e di efficienza, livelli minimi di volumi al di sotto dei quali singole unità operative o interi ospedali non dovrebbero essere accreditati a erogare specifiche prestazioni per il SSN. E consentirebbe inoltre ai cittadini di conoscere quali sono le strutture con volumi di attività sufficienti a garantire l’efficacia degli interventi.

Nel 2005 Epidemiologia & Prevenzione aveva pubblicato una revisione sistematica della letteratura su questi temi. Nei primi mesi del 2013 darà alle stampe l'aggiornamento al 2012 di questo lavoro in cui si identificano i temi, le condizioni cliniche e gli interventi per i quali è stata studiata l’associazione tra volume di attività ed esiti delle cure.

L’efficacia degli interventi sanitari è una caratteristica specifica di ciascun intervento e  dell’outcome valutato. Per quanto riguarda soprattutto gli interventi clinici le caratteristiche organizzative, strutturali e di processo dei servizi sanitari sono potenziali forti modificatori delle misure di efficacia. Tra queste caratteristiche i volumi di attività sono una caratteristica misurabile di processo che possono avere un impatto rilevante nel modificare l’efficacia degli interventi.

I sistemi sanitari operano per definizione in un contesto di risorse limitate, specie quando le società ed i governi scelgono di ridurre le risorse destinate al sistema sanitario. In simili condizioni la razionalizzazione  della organizzazione dei servizi può rendere disponibili risorse per migliorare l’efficacia degli interventi.

In Italia è all’ordine del giorno la valutazione della opportunità di razionalizzare i servizi del SSN, con particolare riferimento all’accorpamento di ospedali o unità operative. Il principale motore ad oggi è sempre stato la limitazione delle risorse economico finanziare. Il potenziale impatto in termini di salute della popolazione non è stato mai valutato in maniera appropriata.

Cosa sappiamo già e cosa dobbiamo indagare
Esistono numerose prove in letteratura sull’associazione tra volume di attività ed esito delle cure, Epidemiologia & Prevenzione pubblicò nel 2005 una revisione sistematica della letteratura. Questa revisione è stata ora aggiornata al 2012. L’obiettivo della nuova revisione è quello di identificare i temi, le condizioni cliniche e gli interventi per i quali è stata studiata l’associazione tra volume di attività ed esito delle cure.

Nelle 48 revisioni incluse, gli ambiti studiati sono stati 37; il principale esito considerato nelle revisioni incluse è la mortalità intra-ospedaliera o a 30 giorni.

Per 27 ambiti si è osservata una associazione positiva nella maggioranza degli studi e dei partecipanti e/o sintesi statistiche con risultati positivi:

• Aids
• Infarto del miocardio
• Terapia intensiva neonatale
• e i seguenti ambiti chirurgici:
  - Rivascolarizzazione arti inferiori
  - Aneurisma aorta addominale non rotto
  - Aneurisma aorta addominale rotto
  - Aneurisma cerebrale; Angioplastica coronarica
  - Artoplastica ginocchio
  - Bypass aorto-coronarico
• i tumori di:
  - colon
  - colon retto
  - esofago
  - fegato
  - mammella
  - pancreas
  - polmone
  - prostata
  - rene
  - stomaco
  - vescica
• Chirurgia cardiaca pediatrica
• Colecistectomia
• Colectomia
• Emorragia sub aracnoidea
• Endoarterectomia carotidea
• Frattura femore.

Invece, sia gli studi sia le sintesi statistiche non dimostrano la presenza di un’associazione 

• per l’artroplastica dell’anca
• la chirurgia per il carcinoma del Retto.

Le prove scientifiche erano insufficienti per la valutazione dell’associazione in otto condizioni:

• Appendicectomia
• Bypass aorto-femorale
• CA testicolo
• Cateterizzazione cardiaca
• Ernia inguinale
• Isterectomia
• Oncologia pediatrica
• Traumi

Negli studi considerati non è possibile definire direttamente, sulla base dei dati, un valore di cut off di volume oltre il quale l’efficacia degli interventi migliora, non solo per la estrema eterogeneità dei valori scelti negli studi primari e nelle meta-analisi, ma soprattutto per la forma dell’associazione, in particolare quando gli esiti migliorano in modo quasi lineare all’aumento dei volumi di attività. In ogni caso, la stima dell’associazione tra volume di attività ed esito delle cure risente certamente delle differenti caratteristiche organizzative e di contesto.  Solo due su più di 500 studi considerati nelle revisioni pubblicate erano stati condotti in Italia.

Il Programma Nazionale Esiti (PNE), che dal 2009 valuta gli esiti dell’assistenza degli ospedali italiani, ed oggi è divenuto uno strumento istituzionale di valutazione del SSN, include una valutazione del volume di attività per singolo erogatore per ciascuno degli indicatori analizzati. Nell’analisi dei volumi effettuata da PNE risulta una notevole eterogeneità di volumi di attività per differenti condizioni cliniche o interventi effettuati nelle strutture italiane.

Sono oggi disponibili i primi risultati preliminari di PNE sull’associazione tra volumi di specifiche condizioni cliniche e trattamenti con gli esiti osservati negli ospedali italiani.

Un aspetto critico nella definizione del volume di attività riguarda la scelta della unità di analisi. Alcune strutture, in particolare le grandi strutture ospedaliere, anche universitarie, hanno volumi di cura dell’intero ospedale molto elevati. Stimando tuttavia la distribuzione all’interno di ciascun ospedale per unità operativa/reparto si osserva una notevole frammentazione ed eterogeneità dei volumi di attività. A titolo di esempio le tab. 1 e 2 presentano la distribuzione dei volumi di attività per interventi di colecistectomia laparoscopica e per interventi chirurgici su tumori polmonari.

TAB 1: Interventi di colecistectomia laporoscopica. Volumi di attività per struttura e reparto. Italia 2011
	N	Minimo	Quartile inferiore	Mediana	Media	Quartile superiore	Massimo
Strutture	884	1	35	74,5	94,15271	128	808
Reparti	1281	1	16	53	64,97346	96	341
TAB 2: Intervento chirurgico in pazienti con tumore al polmone. Volumi di attività per struttura e reparto. Italia 2011
	N	Minimo	Quartile inferiore	Mediana	Media	Quartile superiore	Massimo
Strutture	242	1	3	12	39,35537	52	411
Reparti	328	1	1	5,5	29,03659	32,5	411

La utilizzazione del volume di attività dell’intero ospedale nella valutazione dell’associazione tra volumi ed esiti comporterebbe quindi una forte misclassificazione dell’esposizione, l’analisi viene quindi condotta considerando le unità operative separatamente e non la struttura nel suo complesso.

L’uso combinato delle revisioni sistematiche e studi osservazionali possono aumentare la qualità delle informazioni utili ai processi decisionali.

La stima dell’associazione e della sua forma può consentire al governo del SSN di identificare, utilizzando anche misure di costo e di efficienza, livelli minimi  di volumi al di sotto dei quali unità operativa o interi ospedali non dovrebbero essere accreditati ad erogare specifiche prestazioni per il SSN. Consentirebbe comunque inoltre ai cittadini di conoscere quali sono le strutture con volumi di attività sufficienti a garantire l’efficacia degli interventi.

Può essere una buona occasione per ridurre gli sprechi, migliorare l’efficienza dei servizi, garantendo soprattutto l’efficacia delle cure.