Linee guida VIS: il Rapporto ISTISAN 17/4 dimentica l’epidemiologia

Nelle linee guida per la Valutazione di impatto sulla salute, recentemente pubblicate nel Rapporto ISTISAN 17/4 dell’Istituto superiore di sanità^,1 le autrici ripropongono la centralità della valutazione del rischio (risk assessment) da un punto di vista meramente tossicologico senza considerare, neanche in caso di emissioni di sostanze per le quali sono disponibili robuste informazioni in merito ai rischi per la salute, l’uso della linea valutativa basata sull’approccio epidemiologico, contenuto invece nelle linee guida messe a punto in precedenza da altri soggetti pubblici.

Il percorso della vis in italia

Sebbene con qualche ritardo rispetto ad altri Paesi europei ed extraeuropei, in Italia la valutazione di impatto sulla salute (VIS), intesa classicamente come insieme di metodi e strumenti per valutare gli effetti sulla salute di interventi, piani e programmi, sta conoscendo una progressiva crescita di attenzione in ambito scientifico e nel dibattito pubblico.

Dal 2016 la VIS è proposta ufficialmente come strumento valutativo d’elezione nell’ambito della strategia europea «Salute in tutte le politiche»² e nell’ultimo periodo si è osservato un forte incremento delle esperienze di VIS locali, regionali e nazionali e del numero di articoli scientifici dedicati sia all’analisi di potenzialità e barriere, sia alla presentazione di applicazioni effettuate in diversi settori.

Nell’ultimo decennio, poi, il metodo è stato esteso considerando anche gli impatti sulla salute dovuti a tutte le politiche extrasanitarie considerando la necessità di sviluppare processi integrati di valutazione dell’impatto riguardanti l’ambiente, l’agricoltura, l’istruzione, la casa, i trasporti, la fiscalità e altro ancora.^3-7

Sebbene un tratto comune a tutte le VIS sia rappresentato dalle considerazioni riguardanti possibili altre priorità, come gli impatti economici, l’occupazione, gli interessi delle imprese o del Paese, molti segnali indicano chiaramente quanto sia accresciuta la consapevolezza della rilevanza degli impatti di salute, inclusi quelli a lungo termine e meno tangibili.⁸

Sulla base di una diffusa convinzione che anche in Italia la VIS dovrebbe essere legalizzata e istituzionalizzata per evitare il protrarsi della marginalizzazione della componente salute nelle valutazioni di impatto, la discussione si è molto sviluppata in campo ambiente e salute, in particolare nel contesto della Valutazione di impatto ambientale (VIA), della Valutazione ambientale strategica (VAS), dell’Autorizzazione integrata ambientale (AIA) e, più recentemente, della Valutazione del danno sanitario (VDS). Ciò è avvenuto contestualmente a un rapido sviluppo di applicazioni di VIS in tante direzioni, in particolare nel settore dell’inquinamento atmosferico, dei rifiuti e dei siti contaminati, come testimoniato da numerosi articoli scientifici, molti su questa rivista.^9-16

In questo contesto alcune Regioni, come Puglia e Lombardia, hanno adottato norme che ne disciplinano l’attuazione a livello regionale, definendo percorsi di base da seguire sotto il profilo metodologico. Nel contempo il Ministero della salute ha riservato molto interesse alla VIS, sia nell’ambito del Piano nazionale della prevenzione 2014-2018 (macro obiettivo 8.4), sia in numerosi progetti finanziati dal CCM che contengono valutazioni di impatto per specifici determinanti: per la stima degli impatti sulla salute pubblica del rumore aeroportuale (studio SERA), dell’inquinamento atmosferico (VIIAS); delle politiche di gestione dei rifiuti solidi urbani (SESPIR), delle procedure applicative di VIS nella pubblica amministrazione (VISPA) e per la preparazione di linee guida VIS per proponenti e valutatori nell’ambito di VIA e VAS (t4HIA). Negli stessi settori, gruppi italiani hanno coordinato o partecipato a numerosi progetti europei quali INTARESE, LIFE MED-HISS, LIFE HIA21, solo per citarne alcuni.¹⁷

Il ruolo dell’epidemiologia

In questo percorso l’epidemiologia è stata al centro della sfida per predisporre metodi e strumenti valutativi, ed è stata investita di stimoli e responsabilità su tutta la filiera della VIS, dalla fase di screening a quella di monitoraggio, che coinvolge tante competenze diverse del sistema della sanità pubblica. Le difficoltà di proporre un percorso partecipato di VIS integrata, in grado di considerare i contributi di più settori sociali e aperto a scambi multilaterali con e tra i portatori di interessi, hanno rafforzato la necessità della legalizzazione della VIS.

Ciò implica un ampio dibattito aperto in grado di richiamare l’attenzione di tutti gli attori in gioco sulla necessità non più rinviabile di valutare preventivamente gli impatti della salute di progetti, piani e programmi. Un’impostazione, peraltro, ormai consolidata da anni nelle strategie e relativi strumenti dell’Unione europea, che discendono dall’articolo 152 del trattato europeo («A high level of human health protection shall be ensured in the definition and implementation of all Community policies and activities») con conseguenti adozioni anche di web tool nei programmi di «Salute in tutte le politiche» (EU HIA tool), anche sulla spinta di analoghi percorsi dell’OMS (http://www.who.int/hia/en/).

Nel merito del come procedere alla valutazione di rischio e impatto, l’argomento principale in discussione attiene alla fase di valutazione quantitativa degli impatti (appraisal) e riguarda direttamente il ruolo dell’epidemiologia; nello specifico, la messa in fase tra gli approcci epidemiologico e tossicologico nella valutazione del rischio.

Un primo momento di discussione c’è stato quando, a seguito dell’emersione del caso ILVA di Taranto, è stato promulgato il decreto interministeriale del 24 aprile 2013¹⁸ – sui criteri metodologici da utilizzare nella valutazione del danno sanitario. Un documento dove vennero rilevati elementi di contrasto tra l’approccio epidemiologico e quello tossicologico.¹⁹ La criticità principale era riconosciuta nel meccanismo articolato su tre livelli sequenziali, che affida agli studi epidemiologici il compito delle valutazioni di stato passato e attuale, e al risk assessment il ruolo di motore della valutazione del danno potenziale, in grado di portare alla ridefinizione delle prescrizioni sull’impianto. In sostanza non si concordava sul ruolo assegnato all’epidemiologia nel processo di valutazione del rischio, perché svalorizzante le sue capacità di procedere a tale misurazione mediante un’osservazione pianificata della realtà. Inoltre, il dispositivo non sembrava cogliere la novità della VIS come strumento appropriato all’integrazione delle diverse componenti e la disponibilità di strumenti provati per la valutazione integrata di impatto ambientale sulla salute (VIIAS), messi a punto sulla base dei risultati dei progetti europei INTARESE e HEIMTSA.²⁰

Si concludeva, quindi, con la raccomandazione di evitare sperimentazioni di procedure di risk assessment in presenza di dati epidemiologici validi e in situazioni di danno conclamato, dove la preoccupazione pubblica è alta e le conoscenze sono sufficienti per interventi urgenti.

L’argomento veniva successivamente ripreso nel paragrafo su Taranto del terzo volume dello studio SENTIERI nel quale si propone l’utilizzo della VIIAS e viene valorizzato «l’uso di funzioni concentrazione-risposta per la stima dell’impatto sulla salute che derivano preferenzialmente da indagini epidemiologiche, quando disponibili, piuttosto che dagli studi tossicologici e sperimentali».²¹

Le linee guida

Successivamente si è aperta una fase nuova finalizzata ad armonizzare le procedure e definire linee guida a cura del sistema agenziale ISPRA-ARPA e del gruppo del progetto CCM-t4HIA.

Nel 2015 vengono pubblicate le Linee guida per la Valutazione integrata di impatto sanitario (VIIAS) nelle procedure di impatto ambientale (VIA, VAS, AIA) a cura del Sistema nazionale per la prevenzione dell’ambiente.²² Nel 2016 il gruppo del progetto t4HIA pubblica il documento «Valutazione di impatto sulla salute: linee guida per proponenti e valutatori». I due documenti, in completa sintonia tra loro, sono improntati alla valutazione integrata degli impatti sanitari, basata sui due approcci metodologici della valutazione del rischio (risk assessment) e della valutazione del rischio sanitario (health impact assessment), cioè della quantificazione del numero di casi attribuibili stimati sulla base di funzioni concentrazione-risposta (o di rischio) disponibili da risultati epidemiologici rigorosi, robusti e consistenti.

In questo contesto, la riproposizione della sola filiera del risk assessment nel recente Rapporto ISTISAN non è un elemento secondario, e il passo indietro è tanto più inaccettabile mentre si registrano notevoli avanzamenti a livello internazionale, come testimoniato dal lavoro dell’OMS sulla VIS e, più in generale, sul carico globale di malattia (http://www.who.int/topics/global_burden_of_disease/en/).

In linea con la premessa dello stesso Rapporto ISTISAN: «Questo documento rappresenta la prima versione di linee guida per svolgere una VIS nell’ambito di quanto stabilito dalla Legge 221/2015, e potranno essere aggiornate a seguito di osservazioni da parte dei diversi stakeholder (proponenti, istituzioni pubbliche e private) a vario titolo coinvolti nella loro applicazione», riteniamo che si rendano necessarie una riflessione e una riconsiderazione del ruolo dell’approccio epidemiologico.

Infine, un chiarimento sul tema è anche rilevante nella prospettiva di uniformare gli strumenti valutativi sulla salute nel contesto del recepimento legislativo della Direttiva UE/2014/52 sulla VIA, all’attenzione del Ministero dell’ambiente, dopo la discussione avvenuta nelle sedi parlamentari.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia e note

1. Musmeci L, Soggiu ME. Linee guida per la Valutazione di Impatto Sanitario (VIS) (Legge 221/2015 art.9). Rapporti ISTISAN 17/4. Roma, Istituto superiore di sanità, 2017.
2. Stahl T, Wismar M, Ollila E, Lahtinen E, Leppo K (eds). Health in All Policies: Prospects and potentials. Findland, Ministry of Social Affairs and Health, 2006.
3. Bruno S, de Waure C, Specchia ML et al; Network Italiano HIA. Metodi e pratiche di Health Impact Assessment: stato dell’arte e sviluppi necessari. Ig Sanita Pubbl 2010;66(5):601-15. Review.
4. Bianchi F, Lauriola P. VIS, valutazione di impatto sulla salute: una procedura multidisciplinare a supporto delle decisioni in sanità pubblica. Epidemiol Prev 2011;35(2):73-76.
5. Signorelli C, Riccò M, Odone A. La valutazione di impatto sanitario (VIS) nei processi decisionali. Epidemiol Prev 2011;35(2):131-35.
6. Tarkowski S, Ricciardi W. Health impact assessment in Europe--current dilemmas and challenges. Eur J Public Health 2012;22(5):612.
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8. Smith KE, Fooks G, Collin J, Weishaar H, Gilmore AB. Is the increasing policy use of Impact Assessment in Europe likely to undermine efforts to achieve healthy public policy? J Epidemiol Community Health 2010;64(6):478-87.
9. Mitis F, Iavarone I, Martuzzi M. Impatto sanitario dell’ozono in 13 città italiane. Epidemiol Prev 2007;31(6):323-32.
10. Martuzzi M, Mitis F, Pirastu R et al. Valutazioni globali del carico di mortalità nei siti di interesse nazionale per le bonifiche. Epidemiol Prev 2011;35(5-6) Suppl 4:153-62.
11. Forastiere F, Badaloni C, de Hoogh K et al. Health impact assessment of waste management facilities in three European countries. Environ Health 2011;10:53.
12. Baccini M, Biggeri A; Gruppo collaborativo EpiAir2. Impatto a breve termine dell’inquinamento dell’aria nelle città coperte dalla sorveglianza epidemiologica EpiAir2. Epidemiol Prev 2013;37(4-5):252-62.
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15. Pasetto R, Martin-Olmedo P, Martuzzi M, Iavarone I. Exploring available options in characterising the health impact of industrially contaminated sites. Ann Ist Super Sanita 2016;52(4):476-82. doi: 10.4415/ANN_16_04_03. Review.
16. L inzalone N, Coi A, Lauriola P et al; HIA21 Project Working Group. Participatory health impact assessment used to support decision-making in waste management planning: A replicable experience from Italy. Waste Manag 2017;59:557-66.
17. I riferimenti sitografici a tutti questi progetti sono disponibili nella versione on-line di questo articolo sul sito www.epiprev.it
18. Decreto interministeriale del 24.04.2013 “Disposizioni volte a stabilire i criteri metodologici utili per la redazione del rapporto di Valutazione del Danno Sanitario (VDS) in attuazione dell’articolo 1-bis, comma 2, del decreto legge 2 Dicembre 2012, n. 207, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 Dicembre 2012, n. 231”.
19. Bianchi F, Forastiere F, Terracini B. Valutazioni di impatto sanitario, sorveglianza epidemiologica e studi di intervento nelle aree a rischio. Epidemiol Prev 2013;37(6):349-51.
20. Briggs DJ. A framework for integrated environmental health impact assessment of systemic risks. Environ Health 2008;7:61. Review.
21. Crocetti E, Pirastu R, Buzzoni C et al. Progetto SENTIERI: risultati. Epidemiol Prev 2014;38(2) Suppl 1:29-124.
22. ISPRA. Linee guida per la valutazione integrata di impatto ambientale e sanitario (VIIAS) nelle procedure di autorizzazione ambientale (VAS, VIA e AIA). ISPRA, Manuali e linee guida, 133/2016.