La sostenibilità del Servizio sanitario nazionale e la necessità di cambiamento

Introduzione

La sostenibilità del Servizio sanitario nazionale è oggetto corrente e costante di discussione, non solo per la situazione di crisi economica specifica, inusuale e drammatica che sta investendo i Paesi europei, e in particolar modo l’Italia, ma più in generale per la forte tensione che alcuni fattori di cambiamento stanno esercitando sulla spesa sanitaria.
Recentemente il neo commissario per la spending review, Carlo Cottarelli, durante un convegno dell’Istituto Bruno Leoni, attribuiva a tre fattori la causa principale di aumento della spesa sanitaria, cioè:

• l’invecchiamento della popolazione;

• la crescita eccessiva dei costi (excess cost growth, la differenza fra la crescita reale della spesa in sanità e la crescita reale del prodotto interno lordo), aspetto determinato dallo sviluppo tecnologico, dall’aumento dei livelli salariali, del Baumol Effect eccetera;

• le inefficienze della pubblica amministrazione (contratti, appalti eccetera).

Questi aspetti devono essere certamente considerati nella valutazione dell’evoluzione della spesa sanitaria, specialmente nel caso dell’Italia dove la curva demografica sta procedendo più velocemente che in altri Paesi verso le età avanzate e la pubblica amministrazione sconta una storica inefficienza cronica.
Tuttavia, questi fattori, se analizzati nel dettaglio, consentono una migliore comprensione di quanto siano forti nell’attuale modello di sistema sanitario elementi di obsolescenza e inadeguatezza e di quali possano essere gli interventi correttivi da attuare per rendere il sistema in grado di affrontare il prossimo futuro.
Ovviamente, gli aspetti di natura economica giustificano solo in parte la necessità di interventi correttivi, poiché sono più rilevanti quelli che servono a dare risposte adeguate a una richiesta crescente di qualità, di personalizzazione, di attenzione socioassistenziale (complessiva) da parte del soggetto che esprime un bisogno di natura clinico-assistenziale e della collettività in cui esso si colloca.

Partendo da questi elementi e dalla necessità di individuare un percorso virtuoso per la sanità italiana, non legato esclusivamente a meccanismi di taglio dei finanziamenti e/o di ripartizione della spesa fra pubblico e privato (ticket, pressione verso il mercato sanitario privato, enfasi sulle assicurazioni integrative e quant’altro), sono stati analizzati alcuni documenti di recente pubblicazione e sono stati criticamente valutati e analizzati i suggerimenti e le linee di tendenza proposti.
Infatti recentemente organizzazioni diverse per tipologia e area geografica hanno promosso la stesura di documenti che affrontano in maniera sistemica l’evoluzione dell’organizzazione e dell’erogazione di prestazioni assistenziali.
Il Royal College of Physician ha costituito una commissione specifica (the Future Hospital Commission) che ha pubblicato un rapporto in cui si propone una profonda revisione del modello ospedaliero per acuti, integrandolo in un sistema di osmosi continua e collaborativa con il settore dell’assistenza primaria, della medicina di comunità e dei servizi sociali.
La statunitense Committee on Improving the Quality of Cancer Care ha pubblicato un rapporto riguardante la promozione di nuovi modelli assistenziali oncologici in grado di assicurare livelli qualitativi elevati in condizioni di risorse limitate.¹
Il Rapporto 2013 dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), The World health report: research for universal health coverage,² affronta il tema della necessità di indirizzare i sistemi sanitari a una copertura sanitaria globale, orientando le linee di ricerca a livello nazionale e internazionale verso tale obiettivo e utilizzando al meglio le conoscenze emerse da queste e da consolidate attività scientifiche.
L’ultimo numero di Lancet³ è dedicato all’approssimarsi del 2015, anno nel quale l’Assemblea generale delle Nazioni unite farà un bilancio sul raggiungimento dei Millennium Development Goals e su quali sfide dovrà affrontare la società globale post 2015.
Gli elementi comuni a questi lavori possono essere riassunti in pochi punti:

• la crisi economica e sociale ha coinvolto in misura rilevante i diversi sistemi del Paese (sviluppati e non) ed è necessario ripensare i sistemi di protezione della salute dei cittadini;

• la transizione epidemiologica dalle patologie trasmissibili a quelle non trasmissibili sta interessando tutti i Paesi;

• l’espandersi delle comunità di soggetti portatori di malattie cronico degenerative, considerando tali anche le persone sopravvissute a patologie oncologiche, alle gravi insufficienze d’organo (trapiantati), alle patologie dementigene e altro pone enormi problemi di sostenibilità e di adeguatezza degli attuali sistemi sanitari;

• è necessario dotarsi di una visione di sistema per la salute dell’individuo e di un Paese;

• la ricerca sanitaria deve fornire strumenti utili al miglioramento delle condizioni di salute globale di un Paese.

Le risposte da dare si debbono tradurre nella fornitura di servizi a una comunità definita, poiché, come giustamente affermato da Jim Yong Kim et al:⁴ «It does a sick person no good to be living in a Country with world-class health-care facilities if financial, social, or geographical obstacles render those facilities inaccessible. Rational, inclusive efforts to bring high-quality diagnostic and clinical services within ready reach of populations previously considered (by purveyors of such services or by those setting health policy) too remote, too “backward,” or too poor to make use of them. Considerations of equity and justice, though not always explicitly acknowledged, have a powerful role in expanding access to health services (prevention, diagnosis, and care) to those in great need of them. We here advocate study and improvement of such efforts, and provide clinical, economic, political and moral justifications for the endeavour we call global health-care delivery».

Questo pone l’enfasi su una sanità orientata alla persona e al soddisfacimento dei suoi bisogni che devono essere sempre meno confinati a risposte diagnostiche, terapeutiche, assistenziali mirate alla soluzione di uno specifico problema clinico per la presenza di polipatologie, per la necessità di convivere con la condizione di “malato” e con il conseguente stigma sociale, per la difficoltà a utilizzare i consueti strumenti con persone con difficoltà cognitive, per i costi elevati di una sanità dominata dall’uso, per esempio, di tecnologie sofisticate.
Le risposte proposte dai documenti precedentemente menzionati non sono particolarmente originali, come cercheremo di descrivere successivamente, ma riportano l’enfasi su una visione olistica dell’individuo, sulla necessità di ottimizzare le risorse esistenti e sull’integrazione di competenze e ambiti diversi.

Quello che emerge è un sistema dove la tecnologia, soprattutto l’information technology, diventa il tessuto connettivo di un nuovo modo di prendersi cura di un individuo nel corso della sua esistenza, non distinguendo più il soggetto malato da quello sano, ma mettendosi al fianco della persona e assicurandogli di volta in volta prestazioni di natura sanitaria, assistenziale, sociale in relazione alle specifiche esigenze del momento.

Il contesto di riferimento

Le proiezioni demografiche ed epidemiologiche disponibili descrivono uno scenario di progressivo invecchiamento della popolazione e di un costante aumento della prevalenza di condizioni che costringono le persone a oscillare con sempre maggiore frequenza fra una condizione stabile di salute (malattia) e un disequilibrio che costringe il soggetto a ricorrere ai servizi sanitari. Tale ricorso può limitarsi a interventi correttivi da parte del proprio medico curante o all’applicazione di competenze e prestazioni specialistiche che solo il contesto ospedaliero può garantire.
Talvolta, il solo intervento dei servizi sociali può ripristinare le condizioni di equilibrio, impedendo che il soggetto entri in una spirale perversa che porta a un peggioramento delle sue condizioni di salute (condizioni igienico-ambientali, abbandono sociale).
È indubbio che gli attuali sistemi di finanziamento e gli assetti organizzativi, strutturali e tecnologici dei nostri servizi sanitari non siano in grado di affrontare efficacemente condizioni come quelle di seguito elencate a titolo esemplificativo:

• soggetti (specialmente anziani) con patologie multiple;
• soggetti (specialmente anziani) con disturbi cognitivi;
• soggetti (specialmente anziani) socialmente esclusi (senza fissa dimora, nuovi poveri, immigrati clandestini);
• soggetti (specialmente anziani) con lunghe sopravvivenze, con patologie cronico-degenerative, con consumi di farmaci a forte potenziale di effetti collaterali a lungo termine (farmaci antiblastici, immunosoppressori eccetera).

Per ovviare ai limiti intrinsecamente presenti nell’attuale configurazione dei sistemi sanitari presenti nei Paesi a economia avanzata, sono stati proposti i seguenti correttivi:

1. realizzare un sistema informativo capillare, in grado di integrare e rendere prontamente disponibili le informazioni sanitarie individuali e le informazioni sull’intera disponibilità dell’offerta (posti letto per livello e area geografica, liste di attesa per le diverse tipologie di prestazione assistenziale per area geografica, stato dei servizi assistenziali e sociali);
2. integrare le diverse competenze specialistiche e generali e i diversi livelli sociosanitari in nuovi contenitori istituzionali (per esempio, la Medical Division proposta dalla Future Hospital Commission del Royal College al Physician);
3. aumentare le competenze “generaliste” dei medici attraverso la revisione del percorso formativo in medicina e chirurgia;
4. rafforzare la componente extra ospedaliera (territoriale) e promuovere una maggiore cooperazione (superamento della dicotomia acquirente-produttore) a favore della continuità assistenziale;
5. aumentare il contributo della ricerca, in particolare della ricerca transazionale, nell’individuazione e nella promozione/ implementazione di percorsi assistenziali basati su prove di efficacia;
6. realizzare reali condizioni di centralità del soggetto malato e di utilizzazione delle sue opinioni/necessità, aumentando il grado di responsabilizzazione del singolo soggetto (empowerment);
7. promuovere comportamenti individuali e collettivi orientati alla prevenzione.

Nessuna delle proposte può essere considerata originale, anche se alcune potrebbero risultare in controtendenza rispetto a quanto sta realmente accadendo.
In particolare, è esperienza comune il depotenziamento della medicina interna negli ospedali (anche le unità operative di medicina interna diventano in molti casi medicine specialistiche in funzione delle competenze specifiche possedute dal personale medico afferente a quelle unità operative), specialmente in quelli di II e III livello, e l’enfasi posta sulle crescenti e mirate competenze richieste per affrontare una condizione morbosa specifica.
È sempre più frequente, infatti, osservare che all’interno di un reparto, per esempio di ortopedia, i singoli specialisti si focalizzano sulle patologie di distretti anatomici particolari (come la spalla, il ginocchio, l’anca).
Enfatizzare il ruolo dei medici internisti, o comunque delle competenze di medicina generale, richiede un’inversione di tendenza importante del percorso formativo (è necessario incidere profondamente nei curricula post laurea) e influenzare anche le capacità di mercato del singolo professionista.
Tutti gli altri aspetti sono patrimonio comune di riflessioni riportate anche in Italia nei documenti programmatici (per esempio nei diversi Piani sanitari nazionali e regionali), ma che hanno stentato a trovare applicazione pratica.
L’enfasi sulla diffusione di sistemi informatici e informativi in sanità (l’ospedale senza carta, il fascicolo sanitario elettronico, la crescente richiesta di nuovi flussi informativi routinari in ambito territoriale, per citarne alcuni) è stata ritenuta da molti operatori l’elemento più rilevante di:

• miglioramento della qualità dell’assistenza;

• ottimizzazione nell’uso di risorse (scarse);

• aiuto indispensabile per la gestione di sistemi complessi (cabina di regia, controllo di gestione, cruscotto direzionale);

• riduzione degli errori medici;

• ausilio per l’accountability del sistema.

Hanno però avuto una diffusione molto inferiore rispetto alle aspettative e alle volontà programmatorie, sia per resistenze da parte degli operatori del sistema sia per limitazioni di ordine finanziario.

Quali prospettive di rinnovamento?

Nella realtà che tutti i professionisti coinvolti nei sistemi sanitari percepiscono e vivono, alcune ricette proposte per l’evoluzione della sanità sono condivise e intrinsecamente accettate (maggiore attenzione alla persona, maggiore integrazione interprofessionale e intersettoriale, maggiore penetrazione dell’information technology, maggiore visione d’insieme dei problemi sanitari del soggetto malato), quello che manca sembra essere un percorso per raggiungere questi obiettivi e dove e come ottenere le risorse per la loro realizzazione.
In altri termini, le ragioni di un cambiamento rapido e radicale sembrano voler incidere sull’organizzazione, ma anche sulle tutele attualmente assicurate dai sistemi di welfare presenti nei nostri Paesi (in questo caso mi riferisco principalmente ai Paesi europei).

È recente la decisione dell’Olanda di ridurre l’ambito di copertura sociale dei propri cittadini («Dutch King Willem-Alexander declares the end of the welfare state») e lo stesso si sta verificando in Inghilterra.

In Italia, le recenti dichiarazioni dell’ex presidente del Consiglio Mario Monti e la nota di aggiornamento del Documento di economia e finanza 2013 (settembre 2013) hanno sollevato domande rilevanti sulla volontà politica di rivedere (ridurre) i livelli essenziali di assistenza, di selezionare, sulla base del bisogno, “l’indispensabilità” delle prestazioni sanitarie, di revisionare i sistemi di finanziamento della sanità con un’espansione dei meccanismi assicurativi complementari, la revisione delle modalità di esenzione dai ticket eccetera.
Tutto ciò è stato interpretato da qualcuno come un tentativo di smantellamento dell’SSN e dei principi di universalità e solidarietà in esso contenuti.

Un tentativo di conclusione

In realtà, il problema principale sembra essere quello, non certo trascurabile, che i tempi di realizzazione degli interventi proposti e i loro costi non sono facilmente compatibili con la velocità con cui si sta deteriorando la capacità di risposta e di tutela del nostro SSN, peraltro aggravato dal fatto che non esiste più un sistema unico, ma tanti sistemi quante sono le Regioni e le Provincie autonome.
Cambiare le capacità e le conoscenze professionali del personale sanitario, modificare l’equilibrio fra i diversi livelli di assistenza, realizzare maggiori interazioni e integrazioni fra professionisti e fra livelli, incluso quello sociale, investire in prevenzione (e non sempre questo risulta essere economicamente perseguibile), condizionare/educare le persone ad assumere comportamenti proattivi di tutela del loro stato di benessere sono interventi che non incidono sui principi cardine del nostro SSN e sui nostri fondamenti costituzionali, ma potrebbero portare a risultati tardivi rispetto alle necessità di agire ora e in maniera incisiva sul funzionamento del sistema.
Dobbiamo certamente iniziare a realizzare le basi per i cambiamenti che ho precedentemente menzionato, avviando un percorso che prescinda da quanto sta succedendo adesso e che abbia come obiettivo una visione di sistema di lungo periodo. Per fare ciò è necessario un profondo ripensamento del percorso formativo universitario sul quale è indispensabile agire rapidamente e in modo incisivo.
Nel frattempo, devono essere avviate modifiche di minor respiro politico-culturale, ma di impatto immediato; può essere il contributo che ciascuno di noi può dare in questa fase, in attesa che le condizioni finanziarie del nostro Paese consentano di fare nuovamente investimenti in questo settore e che gli interventi di sistema siano in grado di dispiegare i loro effetti.
Alcuni esempi:

• riformare il sistema di compartecipazione alle spese sanitarie dei cittadini (un buon esempio di cambiamento è quello di utilizzare una franchigia);

• eliminare la possibilità di nomina politica dei vertici aziendali e dei responsabili delle unità operative (modifica degli assetti societari delle aziende sanitarie in modo da renderle autonome dai vertici politici, pur mantenendo il mandato pubblicistico);

• rivedere il ruolo del Sindacato che ha svolto in molti casi una funzione di conservazione degli assetti esistenti e di resistenza al cambiamento;

• eliminare il valore legale del titolo di studio che ha consentito un’equiparazione di professionisti di valore diverso;

• valorizzare e responsabilizzare le competenze e non l’anzianità o l’appartenenza.

Questo è solamente un elenco di possibili interventi che potremmo definire “di bassa intensità”, dato che sono mirati a specifiche componenti del sistema e non intendono agire sul modello complessivo. Inoltre, la semplice elencazione trascura la complessità di modificare anche questi aspetti, poiché dietro ciascuno di questi punti esistono interessi consolidati e “comunità” particolarmente agguerrite e forti (università, sindacato, partiti) che vedrebbero diminuito il loro attuale potere di intervento e la loro capacità di influenzare la realtà.
Tuttavia, queste sono azioni che possono essere declinate in un programma operativo di realizzazione immediata, e come queste ce ne sono molte altre che potrebbero essere portate all’attenzione della nostra comunità e costituire una base di proposte concrete da proporre (imporre) per la loro implementazione in tempi rapidi.

Bibliografia

1. Levit L, Balogh E, Nass S, Ganz PA (eds). Delivering high-quality cancer care: charting a new course for a system in crisis. Institute of Medicine of the National Academies 2013.
2. World Health Organization. Research for universal health coverage: World health report 2013. Geneva, WHO, 2013.
3. Future Hospital Commission. Future hospital: caring for medical patients. A report from the Future Hospital Commission to the Royal College of Physicians. London, Royal College of Physicians, 2013.
4. Kim JY, Farmer P, Porter ME. Redefining global health-care delivery. Lancet 2013;382(9897):1060-9.