La fotografia delle criticità del SSN nel Rapporto OASI: le opportunità dal dialogo tra management ed epidemiologia

Nel mese di dicembre 2025 è stato pubblicato il Rapporto annuale dell’Osservatorio sulle Aziende e sul Sistema sanitario italiano (OASI)¹ del Centro di Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale (CERGAS) della SDA Bocconi, che ogni anno restituisce una fotografia articolata delle trasformazioni in atto nel Servizio Sanitario Nazionale e nel settore sanitario generale, mettendo a fuoco criticità strutturali, vincoli organizzativi e tensioni tra obiettivi dichiarati e pratiche reali. È un esercizio pensato prevalentemente per i policy maker e il management sanitario. Per “manager della sanità” si intendono tutti coloro che, indipendentemente che abbiano una formazione sanitaria o meno, ricoprono ruoli di responsabilità organizzativa all’interno di aziende sanitarie ed enti regionali: non solo direzioni generali, sanitarie e amministrative, ma anche direttori di distretto, di dipartimento, direttori di unità operativa di natura clinica o gestionale, dirigenti delle professioni sanitarie. Inoltre, si pensi ai molti profili direttivi all’interno di agenzie regionali che si occupano di acquisti, logistica, finanziamento, programmazione delle reti di offerta, committenza verso i privati accreditati, monitoraggio e controllo del sistema regionale. Si tratta di persone e ruoli che concretizzano a livello di sistema regionale e aziendale le politiche sanitarie: sono i primi destinatari naturali delle riflessioni del Rapporto OASI. Il quadro si completa, ovviamente, con i ricercatori di management e policy che applicano alla sanità la loro lente disciplinare di economisti d’azienda, di rete o di sistema, focalizzandosi specialmente sugli aspetti organizzativi, di service design e di gestione delle risorse attraverso metodi qualitativi e quantitativi specifici. OASI nasce in questa cornice. Eppure, molte delle questioni che emergono dal Rapporto interrogano direttamente anche l’epidemiologia. E non solo nei casi, piuttosto frequenti, in cui gli epidemiologi sono chiamati a rivestire il ruolo di manager della sanità.

La fotografia del SSN

Il Rapporto OASI restituisce un quadro molto netto della crisi demografica del Paese. Il dato positivo – ed elemento dovuto in parte alla stessa efficacia del SSN – è l’aumento della speranza di vita. I dati più preoccupanti riguardano, invece, il crollo delle nascite, diminuite del 60% rispetto agli anni Sessanta e del 22% rispetto a dieci anni fa. Negli ultimi vent’anni, il numero di over65 è aumentato di oltre tre milioni e continuerà a crescere fino a rappresentare un terzo della popolazione nel 2050. Nel frattempo, secondo le stime mediane dell’OCSE, la popolazione in età attiva calerà del 26%, con una diminuzione del 17% del PIL pro capite. In definitiva, nei prossimi decenni, salvo particolari inversioni delle dinamiche demografiche o consistenti flussi migratori in entrata, il bisogno sanitario è destinato a crescere stabilmente a fronte di risorse in riduzione per il SSN.    
La fotografia restituita da OASI mette in evidenza gli impatti di questo disallineamento crescente tra bisogni di salute e risorse disponibili, con il rischio di un universalismo sempre più selettivo e di fatto randomico, ovvero un razionamento implicito. Criticità che attraversano l’intero SSN, anche se si manifestano maggiormente nelle aree più deboli del Paese.
Le prescrizioni superano ormai nettamente la capacità del sistema di erogare prestazioni: solo circa il 60% delle ricette si traduce in un’erogazione in regime pubblico, mentre il resto viene assorbito dal privato a pagamento o alimenta percorsi tortuosi, frammentati e spesso inefficaci, tra prescrizioni ripetute e rinunce alle cure.
Parallelamente, la crescita della non autosufficienza procede a un ritmo superiore rispetto alla capacità del sistema di rispondervi: oltre quattro milioni di anziani non sono autosufficienti, ma solo una quota ridotta accede a una RSA (300.000); l’assistenza domiciliare raggiunge una parte limitata delle persone fragili, con un numero di ore in progressiva riduzione rispetto al periodo pre-pandemico (13 accessi annui per assistito).
Persistono, inoltre, ampie disuguaglianze territoriali, che continuano a riflettersi sull’aspettativa di vita e, soprattutto, su quella in buona salute, in parallelo con divari socioeducativi che il SSN, da solo, fatica a compensare.
Anche l’utilizzo dei servizi sanitari mostra variazioni ampie e spesso ingiustificate: specialistica ambulatoriale, accesso al pronto soccorso, ricoveri, screening e vaccinazioni presentano scostamenti rilevanti tra Regioni e persino all’interno delle stesse, nonostante una distribuzione delle risorse finanziarie sostanzialmente equa. Il consumo di prestazioni continua a dipendere in misura eccessiva da fattori contingenti più che dal reale bisogno clinico. In questo senso, il Rapporto richiama al cambiamento di paradigma dall’attenzione preponderante per l’offerta a un reale governo dei consumi e della domanda: cambiamento da molti anni invocato, ma poco attuato. 
Epidemiologia e management – intesi sia come discipline di studio sia come comunità di pratica – osservano questi fenomeni spesso da angolature diverse e con linguaggi differenti, eppure le decisioni di politica sanitaria e manageriali potrebbero beneficiare dell’ingaggio della comunità epidemiologia in (almeno) tre linee di azione.

Tre linee di azione per l’epidemiologia nel dialogo con il management

Come esplicitato anche dal razionale del prossimo Congresso annuale dell’Associazione Italiana di Epidemiologia, l’epidemiologia può operare lungo un ciclo che comprende l’individuazione delle cause, la definizione e la pianificazione degli interventi e il monitoraggio dei loro impatti. Questo approccio può riguardare anche ambiti tradizionalmente percepiti come manageriali, quali le scelte di allocazione delle risorse economiche, strutturali e di personale. In questi contesti, per l’epidemiologia la sfida è sentirsi chiamata a prevedere, monitorare e dare un contributo interpretativo sulle conseguenze delle scelte organizzative in termini di salute delle popolazioni. Un esempio emblematico è rappresentato dalla carenza di personale infermieristico e dalle decisioni su quanti infermieri allocare nei diversi setting assistenziali o sulle fasi del percorso di cura da digitalizzare: scelte che non incidono solo sull’efficienza operativa, ma anche sulla qualità dell’assistenza, sulla continuità delle cure e, in ultima analisi, sugli esiti di salute. In questa prospettiva, anche le decisioni relative all’allocazione delle risorse rappresentano un oggetto meritevole di studio, perché incidono direttamente sulla capacità del sistema di rispondere in modo appropriato ed equo ai bisogni di salute della popolazione.

1. Produzione di evidenze accurate e informative per comprendere la domanda

Quando si parla di variabilità dei consumi e delle pratiche assistenziali, il rischio è quello di fermarsi a confronti descrittivi o a ranking poco informativi. L’epidemiologia, invece, può mettere a disposizione strumenti analitici capaci di distinguere variabilità evitabile da quella attesa, di separare l’effetto dei contesti organizzativi da quello delle caratteristiche delle popolazioni, di integrare dimensioni cliniche, sociali e territoriali per giungere a una conoscenza completa e utile dei profili di domanda sanitaria. In questo senso, la produzione di evidenze non è solo un esercizio teorico, ma un contributo diretto alla comprensione dei fenomeni che il management è chiamato a governare.

2. Progettazione di studi per valutare soluzioni e interventi

Il contributo dell’epidemiologia non si esaurisce nella lettura dei dati a monte della formulazione di possibili soluzioni. Al contrario, uno dei suoi valori distintivi è la capacità di intervenire anche nella fase di progettazione: nella definizione delle domande rilevanti, nella scelta dei confronti appropriati, nell’identificazione dei potenziali fattori confondenti, nella costruzione di disegni di studio coerenti con i contesti reali. Questo approccio risulta particolarmente pertinente quando il dibattito manageriale si concentra su soluzioni considerate promettenti – come il digitale, i modelli ibridi di assistenza o nuove configurazioni organizzative come le équipe itineranti o il teleconsulto tra professionisti –, ma ancora poco valutate nei loro effetti reali su esiti, equità e sostenibilità.

3. Supporto alle valutazioni organizzative e gestionali ex post

L’epidemiologia può contribuire a monitorare e interpretare i processi di cambiamento spostando lo sguardo dai costi immediati agli effetti cumulativi, dalle prestazioni erogate agli esiti prodotti, dalle medie aggregate alle differenze riscontrabili tra gruppi sociali e territori. Si tratta di studi e analisi retrospettivi che permettono di fare tesoro delle esperienze passate e che possono contribuire ai nuovi cicli di programmazione sanitaria.

Cantieri di lavoro comuni per management ed epidemiologia

Nel dibattito interno alla sanità pubblica è ricorrente una narrazione che descrive epidemiologia e management come mondi distanti, quando non contrapposti: da un lato, la produzione di evidenze, dall’altro, la logica della gestione; da un lato, il rigore metodologico, dall’altro, il compromesso organizzativo. Le criticità messe in luce dal rapporto OASI mostrano, però, come molte decisioni manageriali abbiano implicazioni dirette sugli esiti di salute, sull’equità e sulla sostenibilità del sistema, ambiti che costituiscono da sempre il cuore dell’interesse epidemiologico. Inoltre, lo stesso management si basa su dati ed evidenze, che, pur partendo da finalità specifiche, tendono ad assumere metriche sempre più vicine e utili anche all’approccio epidemiologico.
In questi snodi decisionali, ai tavoli in cui si costruiscono e si attuano le scelte manageriali possono sedere non solo decisori e responsabili organizzativi, ma anche epidemiologi ed epidemiologhe. Come attori interni al sistema, il loro contributo può rafforzare la base conoscitiva delle decisioni, rendendole più solidamente ancorate alle evidenze disponibili e più trasparenti nei loro presupposti, soprattutto quando implicano scelte difficili o impopolari. A partire dagli spunti proposti nel rapporto OASI, è possibile individuare almeno tre cantieri di lavoro in cui il contributo dell’epidemiologia può risultare decisivo, dando una declinazione concreta alle linee di azione precedentemente delineate.

1. L’efficienza organizzativa: riallocare e ridisegnare l’offerta

Un primo cantiere riguarda le scelte di riprogrammazione profonda dell’offerta: accorpamento di reparti, chiusura di stabilimenti, ridefinizione dei bacini di utenza, riorganizzazioni massicce di grandi complessi ospedalieri, razionalizzazione dei 9.000 presidi ambulatoriali alla luce delle 2.400 Case della Comunità. Si tratta di decisioni politicamente sensibili, spesso percepite come meri tagli, ma che possono essere orientate al miglioramento degli esiti. In questo ambito, l’epidemiologia può fornire evidenze cruciali sui volumi minimi di attività associati a risultati soddisfacenti, sulla relazione tra casistica, competenze e qualità delle cure, sulla configurazione ottimale delle reti assistenziali, consentendo di distinguere l’efficienza “ragionata” dalla semplice riduzione dell’offerta.

2. La riorganizzazione dei servizi e dei ruoli professionali

Un secondo cantiere riguarda la trasformazione dei modelli di servizio e organizzativi. Nuovi ruoli professionali, task shifting, integrazione tra assistenza in presenza e a distanza, uso della telemedicina, ridefinizione dei percorsi assistenziali sono ambiti in cui il management è chiamato a decidere in condizioni di incertezza, spesso senza strumenti analitici adeguati a valutare impatti differenziali su esiti, equità e carichi di lavoro. L’epidemiologia può contribuire progettando studi solidi e utilizzando metodi osservazionali avanzati, supportando scelte che incidono profondamente sull’organizzazione quotidiana dei servizi.

3. La definizione delle priorità: decidere chi tutelare quando le risorse non bastano

Il terzo cantiere è probabilmente il più delicato: la definizione delle priorità. In un sistema a risorse limitate, decidere significa inevitabilmente differenziare intensità e modalità della risposta. In questo senso, la questione non è se il SSN operi una selezione, ma se questa sia governata e orientata ai bisogni di salute oppure se sia lasciata a dinamiche contingenti e disuguali: è necessario passare da un razionamento implicito a una selezione esplicita delle priorità.
Di fatto, il SSN si colloca già oggi in una condizione di universalismo selettivo poco consapevole e non dichiarato. Un sistema sottofinanziato non è in grado di coprire tutti i bisogni e finisce per operare prioritizzazioni implicite, emergenti e spesso inconsapevoli. Oggi, circa metà delle visite è fruita in regime privato, in assenza di meccanismi chiari di indirizzo verso i diversi circuiti: l’accesso alle prestazioni risulta così fortemente influenzato dalla capacità individuale di orientarsi nel sistema più che dall’entità del bisogno di salute.
In questo quadro, il management si trova a fronteggiare una scelta inevitabile e spesso impopolare: definire criteri di priorità e renderli espliciti, se non nella comunicazione pubblica, almeno nelle procedure aziendali. La codifica delle priorità diventa così l’unica strada per chiarire il fine ultimo delle decisioni, orientandole alla massimizzazione del benessere collettivo e alla riduzione delle disuguaglianze evitabili.
La scelta tra le dimensioni da privilegiare è complessa – livello e gravità del bisogno, rapidità della risposta necessaria, grado di copertura pubblica degli oneri collegati ai servizi offerti – e non può essere risolta in modo semplicistico. Tuttavia, l’epidemiologia può svolgere un ruolo primario nel quantificare le conseguenze dell’attuale universalismo selettivo non dichiarato e randomico: misurare chi resta escluso, chi accede più tardi, quali gruppi – pazienti cronici od occasionali, pazienti poco aderenti, persone con diversi livelli di istruzione o con differenti capacità di navigazione del sistema – incontrano maggiori difficoltà nell’accesso alle cure.

Conclusioni

L’apertura al dialogo tra management ed epidemiologia non equivale a una rinuncia delle rispettive distinte identità professionali. Molte delle sfide che attraversa oggi il SSN sono, al tempo stesso, sfide manageriali ed epidemiologiche e richiedono, per essere affrontate, la disponibilità di tutti ad abitare i processi decisionali. Il dialogo tra epidemiologia e management, sia come discipline sia come comunità di pratica, attraverso il connubio tra rigore metodologico e rilevanza pratica delle evidenze prodotte, rappresenta un’opportunità concreta per rafforzare la capacità del sistema sanitario di rispondere in modo equo e sostenibile ai bisogni di salute della popolazione.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia

1. Rapporto OASI 2025. Disponibile all’indirizzo: https://cergas.unibocconi.eu/oasi-2025